Imaging-guided Percutaneous Large-Bore Suprapubic Cystostomy, a Safe Bladder Diversion Alternative

DISCUSSION

Suprapubické katétry se běžně používají pro dočasnou i dlouhodobou drenáž moči. Suprapubická cystostomie je indikována, pokud je transuretrální katetrizace kontraindikována nebo technicky nemožná. Tradiční přístup k suprapubické katetrizaci je pomocí otevřeného břišního řezu v celkové anestezii. Někteří urologové tuto metodu upřednostňují, protože poskytuje jistotu, že během zákroku nedojde k poškození střeva. Invazivita a délka zákroku, bolestivost po zákroku, potřeba anestezie a náklady pro pacienta i nemocnici jsou však důvody, proč usilovat o bezpečnou a účinnou alternativu.

Přestože je perkutánní zavedení technicky jednoduché, není při něm vyloučeno riziko poranění viscerální oblasti. Ahluwalia et al. uvádí 10% míru intraoperačních komplikací, 2,4% riziko poranění střeva, 19% míru 30denních komplikací po slepé technice a 1,8% míru úmrtnosti u 219 urologických pacientů, kteří podstoupili perkutánní suprapubické zavedení s cystoskopickou kontrolou. Navzdory možnosti procedurálních komplikací dává 89 % pacientů přednost suprapubické katetrizaci před uretrální katetrizací, a to především na základě pohodlí a snadnosti použití, přičemž poskytuje nižší riziko infekce. Jeden prospektivní přehled mužů katetrizovaných buď transuretrálně, nebo suprapubicky pro zvětšení prostaty uvádí tříletý výskyt infekce močových cest 40 % ve skupině transuretrální a 18 % ve skupině suprapubické.

Existuje řada komplikací, které mohou vzniknout při SPC. Bylo hlášeno spontánní zauzlení intravezikálního katétru, ačkoli popsaným rizikovým faktorem této komplikace je menší průměr katétru. Byla popsána migrace 18F SPC do močovodu, která vedla k obstrukci a pyelonefritidě; této komplikaci by se však dalo předejít použitím větších katétrů. Byla popsána incizní hernie po zavedení SPC, ačkoli tato komplikace je vzácná. Možnou komplikací je také únik moči kolem SPC, který však není pro SPC jedinečný.

Praktické pokyny vydané Britskou asociací urologických chirurgů (BAUS) doporučují zvážit zavedení SPC u všech pacientů s chronickou močovou retencí, neurologickým onemocněním, močovou inkontinencí, potřebou pooperační péče, traumatickým poraněním a u pacientů s paliativními potřebami. BAUS doporučuje ultrazvuk jako doplněk k zavedení SPC, aby se zajistilo, že nejsou přítomny žádné interponující střevní kličky. Společnost však varuje, že „tuto technologii by měly využívat pouze osoby, které prošly specifickým školením a mají s tímto úkonem zkušenosti“. Přestože jsou intervenční radiologové speciálně vyškoleni v zavádění katétru pod ultrazvukovou a fluoroskopickou kontrolou, jen velmi málo publikovaných studií popisuje roli, kterou intervenční radiolog hraje, pokud jde o SPC. Tato retrospektivní série případů představuje bezpečné zavádění velkobuněčných katétrů v rozmezí 18 až 28F malým komunitním IR oddělením u 51 pacientů.

Zavádění velkobuněčných suprapubických katétrů pod kombinovanou ultrazvukovou a fluoroskopickou kontrolou se ukázalo jako bezpečné a účinné. Nevyskytly se žádné závažné intraoperační komplikace, během stejné hospitalizace nebyly pozorovány žádné komplikace a dvoufázový postup byl nutný jen zřídka (2 z 51). Při použití přímého zobrazení v reálném čase se lze vyhnout interponovanému střevu a dosáhnout perkutánního umístění, a to jak u obézních pacientů, tak u pacientů se složitou pooperační břišní/pánevní stěnou nebo jinak abnormální anatomií.

Dva případy, které jsme nedávno provedli, posilují význam zobrazovacího navádění. Tito pacienti nebyli zahrnuti do výše uvedené série, protože v prvním případě se jednalo o plánovaný dvoufázový zákrok a druhý byl proveden nedávno, mimo období sběru dat.

1. U 83letého muže s neurogenním močovým měchýřem byla na předoperačním CT pánve prokázána střevní klička procházející Retziovým prostorem (obr. 3) a bylo rozhodnuto, že úvodní 14F SPC bude umístěna pod CT kontrolou. Pacientka byla následně převezena na infuzní sál k výměně 14F pigtailu za 26F Foley. Vzhledem k již zmíněné 2,4% pravděpodobnosti poranění střeva při tradičním zavádění SPC je jakákoli snaha vyhnout se zásahu do střeva kritická. Tento případ ukazuje, jak intervenční radiologové, kteří jsou obeznámeni s prováděním zákroků pod obrazovou kontrolou, mohou být schopni bezpečně umístit SPC i v případě, že existuje úzké perkutánní okno, nebo když močový měchýř nemůže být ideálně protilehlý ventrální břišní stěně (např.Např. adheze a předchozí operace).

   

   Zavřít

   Obrázek 3: U 83letého muže s neurogenním měchýřem byla plánována suprapubická katetrizace. (a) Axiální a (b) sagitální předoperační abdominopelvická počítačová tomografie ukazuje smyčku střeva procházející přední částí močového měchýře (bílé šipky), která zužuje okno, přes které lze bezpečně zavést perkutánní suprapubický močový katétr.

   Export do PPT

   Při zavádění SPC u 74letého muže s neurogenním močovým měchýřem závěrečný snímek pořízený k potvrzení zavedení katétru ukázal, že kontrast vstříknutý do močového měchýře se shromáždil v omezeném prstenci kolem Foleyho balónku (Obrázek 4a). Boční fluoroskopické zobrazení ukázalo, že kontrast je omezen na zadní část pánve, bez spodního rozšíření do retropubického prostoru, jak by se dalo očekávat (obrázek 4b). Intraprocedurální přehodnocení nedávného CT břicha potvrdilo přítomnost zadního divertiklu močového měchýře (Obrázek 4c). Při deflaci Foleyova balonku kontrastní látka volně proudila do retropubického prostoru (obrázek 4d). Foley byl retrahován o 5 cm a balónek byl znovu nafouknut. Bez možnosti vyhodnotit anatomii pacienta v reálném čase by u pacienta pravděpodobně došlo k obstrukci vývodu.

   

   Zavřít

   Obrázek 4: 74letý muž s neurogenním měchýřem podstoupil suprapubickou katetrizaci. (a) AP fluoroskopický snímek ukazuje kontrast omezený na malou oblast (bílá závorka) kolem balonku katétru (bílá šipka) na konečném snímku. (b) Boční fluoroskopický snímek prokazuje kontrast omezený na zadní část pánve, bez očekávané extravazace dolů do retropubické oblasti. (c) Předchozí sagitální snímek z pánevní počítačové tomografie (CT) potvrzující přítomnost zadního divertiklu močového měchýře (červený obrys). (d) Boční fluoroskopický snímek po částečné deflaci a retrakci Foleyova balonku prokazuje volné vrstvení kontrastu v močovém měchýři a odhaluje hrdlo divertiklu, které bylo předtím uzavřeno nafouknutým balonkem (tečkovaná čára).

   Export do PPT

   Jeden velký retrospektivní přehled Cronina a kol. zjistil 99,6% technickou úspěšnost primárního zavedení SPC umístěného intervenčními radiology u 549 pacientů, ačkoli velikost umístěných katétrů se pohybovala pouze do 14 francouzských. Tyto menší katétry jsou však náchylné k okluzi a často vyžadují úpravu.

   Lee et al. popsali sérii 60 pacientů, kterým byla zavedena SPC pod zobrazovací kontrolou, podobně jako u zde popsané techniky, nicméně katétry, které jejich tým zavedl, byly pouze 16-20 French. Podobně Chiou et al. popsali sérii 56 pacientů, u kterých byl podobnou perkutánní metodou umístěn 18F katétr. Z 51 katétrů umístěných v této sérii jich však 46 bylo ≥26 French.

   V roce 2015 Flynn et al. popsali přístup „inside-out“, kdy bezpečně provedli transuretrální suprapubickou endo-cystostomii (T-SPeC) pomocí nového zdravotnického prostředku (T-SPeC, Swan Valley Medical Inc., Denver, CO). Neoznámili žádné závažné komplikace související se zákrokem, nicméně zákrok T-SPeC stále vyžadoval anestezii a cystoskopii, což je nevýhoda oproti zde popsané obrazem řízené technice. Zatímco jejich případy byly většinou prováděny ve spojení s pánevní operací, zbývá zjistit, zda by byl transuretrální přístup stejně úspěšný při lehké sedaci.

   Předkládaná studie je omezena absencí kontrolní skupiny, celkově malou velikostí vzorku a omezeným sledováním. Navíc je zde popsaná technika podobná technice popsané Papanicolouem a kol. v roce 1989 s drobnými rozdíly (peel-away sheath byl posunut přes transmurální balónek namísto posunu vnitřním dilatátorem). Zde uváděná pětiletá série je nicméně pozoruhodná, protože byla zaznamenána vysoká technická úspěšnost (96 %) a série katétrů s velkým otvorem tohoto kalibru nebyla dosud popsána. Původní práce z roku 1989 u svých 15 pacientů nespecifikovala velikost katétru (pouze ≥ 18 F), ale tato série prokazuje, že primární perkutánní zavedení SPC s velkým otvorem v rozsahu 26 F pod obrazovou kontrolou je bezpečnou alternativou odtoku z močového měchýře a nevyžaduje postupné zvětšování velikosti předchozího traktu. Pacientům v této studii byly velkoprůchodové katétry zavedeny na žádost urologa, protože podle anekdot u nich bylo méně komplikací a vyžadovali méně opakovaných zákroků. Nicméně se teprve ukáže, zda tato větší velikost skutečně poskytla klinický přínos oproti menším katétrům.

   Ne všichni pacienti vyžadují při prvním zavedení tak velký katétr; větší katétry jsou však někdy preferovány nebo dokonce nezbytné u pacientů, kteří mají sklon k chronické hematurii/srážení krve a okluzi/sedimentaci. U těchto pacientů může být intervenční radiolog ideálním proceduralistou pro tento úkol vzhledem k přínosu využití obrazu jako prostředku řešení problému, jak je popsáno výše.

   .