Az intrakraniális vérzés liquor leletei.
Az intrakraniális vérzésre utaló liquor leletek elsősorban a centrifugált folyadék xanthochromiája és a vörösvértestek számának, valamint fehérjetartalmának emelkedése. Különös hangsúlyt kell fektetni a leletek kombinációinak előfordulására, nem pedig egyetlen, elszigetelt rendellenességre.
A liquor xanthochromiája a vérzést követően néhány órán belül kialakul idősebb gyermekeknél és felnőtteknél. Egy különösen nagy, szubarachnoidalis vérzésben szenvedő felnőttek körében végzett vizsgálatban közel 90%-ban az ictust követő 12 órán belül xanthochromia mutatkozott.20 Az újszülöttek xanthochromiájának alakulását nem vizsgálták szisztematikusan, bár az a benyomásunk, hogy úgy tűnik, lassabban alakul ki, mint az idősebb betegeknél. Ez a lassabb fejlődés összefügghet a heme-oxigenáz enzim indukciójának késedelmével, amely enzim az arachnoidában található, és felelős a heme bilirubinná való átalakulásáért, amely a liquor xanthochromiájáért felelős fő pigment.21 Felnőtt patkányoknál a heme-oxigenáz aktivitása 6-12 órával a heme subarachnoidalis térbe történő beadása után éri el a csúcsértékeket.21 Ezek az adatok jól összehasonlíthatók a felnőtt betegek klinikai megfigyeléseivel, idézzük. A xantochrómia jelentőségének meghatározása újszülötteknél esetenként nehéz az emelkedett szérum bilirubinszintek jelenlétében.
A jelentősnek tekintendő vörösvértestek számát nehéz egyértelműen megállapítani, részben a normálisnak tekintett értékek feltűnően széles tartománya miatt (lásd 10. fejezet).22-30 Újszülött intenzív osztályokon fekvő csecsemőkön végzett vizsgálatokban 100-200 vörösvértest/μl medián értékeket figyeltek meg. Egy újabb vizsgálat még magasabb átlagos RBC-értékekről számolt be, amikor a lumbálpunkciót rezidens végezte. Egy 184 esetet vizsgáló tanulmányban a csecsemők 64%-ának volt 100 000 alatti RBC-száma.31 Az egyetlen ultrahangvizsgálattal korreláló jelentésben 43, 1500 g-nál kisebb születési súlyú csecsemő esetében a medián érték 112 volt, de az átlagérték 785, és a liquorminták 20%-ában több mint 1000 RBC/μm volt.29 Ezeknél a csecsemőknél nem volt ultrahangvizsgálattal kimutatható intrakraniális vérzés. A kisebb subarachnoidalis vérzés kizárása koponya ultrahangvizsgálattal azonban nem megbízható. Az adatok tehát azt jelzik, hogy az újszülötteknél a 100 RBC/mm-nél nagyobb értékek gyakoriak, és a nagyon alacsony születési súllyal született csecsemőknél az 1000-nél nagyobb értékek jelentős kisebbségben fordulnak elő, látszólag klinikailag jelentős intrakraniális vérzés hiányában. Ismét a leletek kombinációja fontos az értékelésben.
A liquorfehérje-értékek magasabbak az intenzív osztályon fekvő újszülötteknél, mint az idősebb gyermekeknél. Sarff és munkatársai sorozatában28 a liquor átlagos fehérjetartalma 90 mg/dl volt a koraszülötteknél és 115 mg/dl a koraszülötteknél. Mi is hasonló adatokat kaptunk.27 Általában a liquorfehérje-értékek a legkoraszültebb csecsemőknél magasabbak; egy sorozatban a fogantatás utáni 26-28. héten 177 mg/dl volt az átlagérték, a 35-37. héten 109 mg/dl.29 Az intrakraniális vérzésben mért értékek általában többszörösen magasabbak ezeknél. Egy nemrégiben végzett vizsgálat szerint a liquorfehérje-koncentráció 1000 liquor-vörösvérsejtre számítva körülbelül 2 mg/dl-rel emelkedett.32
Végül a liquor glükózszintjének meghatározása segíthet a diagnózis felállításában. Az újszülött intenzív osztályon vizsgált, intrakraniális fertőzéstől mentes terminális és koraszülött csecsemőknél a liquor- és vércukorszintek aránya viszonylag magas (azaz 0,81, illetve 0,74).28 A liquorfehérje-szintekhez hasonlóan a liquor-glükóz értékei is általában magasabbak a legkoraszültebbeknél; egy sorozatban az átlagérték a 26-28. héten 85 mg/dl volt; a 38-40. héten 44 mg/dl.29 Az újszülöttkori intrakraniális vérzést követően a liquor glükózszintje gyakran alacsony (22.4. táblázat).33-37 Valóban, egy vizsgálatban, amelyben sorozatos lumbálpunkciókat végeztek (terápiás céllal) 13 intraventrikuláris vérzéses csecsemőn, a liquor glükózkoncentrációja a későbbi mérések során minden csecsemőnél csökkent.37 A 13 csecsemő közül 11-nek a vérzést követően valamikor 30 mg/dl alatti volt a liquor glükózértéke, és gyakoriak voltak a 10 mg/dl vagy annál alacsonyabb értékek. Az alacsony értékek már a vérzés után 1 nappal is előfordultak, de általában a vérzést követő körülbelül 5 és 15 nap között váltak nyilvánvalóvá. A lecsökkent liquor-glükózértékek hetekig fennmaradtak, és még 3 hónappal a vérzés után is észlelték őket.33,34,36
A hipoglikorrhachia alapja valószínűleg a liquorba történő glükóztranszport mechanizmusainak károsodásával függ össze. Ez a károsodás a plazmamembrán glükóztranszporterének szintjén következhet be.38 Más javasolt patogenezisek között szerepel az RBC-k vagy az összefüggő agy glükózfelhasználása. Az előbbit kizárja az RBC-k száma és a liquor glükózszintje közötti korreláció hiánya, valamint a sejtes liquor in vitro inkubálásakor megfigyelt elhanyagolható mértékű glükózfogyasztás. A liquor-glükóz és a laktát egyidejű sorozatos meghatározásának fényében valószínűtlennek tűnik a vérzés, kamratágulat vagy egyéb inzultus által hypoxiás-ischaemiássá tett szomszédos agy túlzott anaerob glükózfelhasználásának lehetősége39.37 Így a liquor-hipoglikorrhachiával leírt 13 csecsemő esetében a liquor-glükóz és a laktát koncentrációja pari passu csökkent; ha a glükóz anaerob felhasználása működött volna, a liquor-laktát egyidejű növekedése lett volna várható. Ezek a megfigyelések a glükóztranszport-mechanizmusok hibájának elképzelése mellett szólnak.
Egy fontos gyakorlati probléma merül fel, amikor az alacsony liquor-glükózszintet pleocitózis és emelkedett fehérjetartalom kíséri. Ez a nem ritka előfordulás feltehetően a vérkészítményekből származó meningeális gyulladással függ össze, és felveti a bakteriális meningitis kérdését. Bár a megfelelő tenyésztés mindig javallott, sőt antimikrobiális terápia megkezdése is szükséges lehet (amíg a tenyésztés eredményei nem ismertek), a pleocitózis, a csökkent glükózszint és az emelkedett fehérjetartalom CSF-képlete nem ritka újszülöttkori intrakraniális vérzés után.
A diagnózis felállításához szükséges optimális képalkotó eljárás az egyes elváltozások alábbi tárgyalása során válik nyilvánvalóvá. A koponyaultrahang, a CT és az MRI relatív értékét a diagnózisban a 10. fejezetben tekintjük át. Elég itt annyit mondani, hogy a koponyaultrahangvizsgálatot gyakran használják szűrőeljárásként, az MRI a leghatékonyabb módszer, a CT pedig gyorsabb sürgősségi megközelítésre szolgál. Az MRI-jelek jellemzői az újszülöttkori parenchymás vérzést követő napok és hetek során változnak, és a 22.5. táblázat tekinti át. Az MRI-változások elsősorban a hemoglobin állapotának változásához kapcsolódnak, amely a túlnyomórészt intracelluláris dezoxi-hemoglobintól az intracelluláris methemoglobinon át az extracelluláris methemoglobinig és végül a hemosiderinig tart.