Amikor a vizelet a vesében képződik, a vesemedence nevű területen összegyűlik. Szinte olyan, mint egy tölcsér, amelyet arra használnak, hogy motorolajat öntsön az autó motorjába, a vesemedence felül széles, alul pedig elkeskenyedik, “tölcsérszerűen” a vizeletet a húgyvezetékbe vezetve.
A húgyvezeték, egy hosszú, vékony, izmos cső, ezután a vizeletet a medencéből a hólyagban való tárolásra szállítja. Az ureter-kismedencei elzáródás (UPJ-elzáródás) olyan állapot, amikor a medence és a húgyvezeték találkozásánál (azaz a “tölcsér” aljánál) elzáródás lép fel. UPJ-elzáródás esetén a vizelet nem tud a veséből a húgyvezetékbe jutni, aminek következtében mind a vizelet, mind a nyomás felgyülemlik a vesemedence és a vese belsejében, ami fájdalmat, vesekövet és/vagy idővel a vese funkciójának csökkenését okozza (1. ábra).
1. ábra. CT-vizsgálat, amely jobb oldali UPJ-elzáródást mutat a vesemedence tágulatával, amelyet robotpieloplasztikával helyreállítottak. Vegyük észre, hogy a bal vese normális és nem tágult.
Az ebben az állapotban szenvedő betegek többsége UPJ-elzáródásra való hajlammal születik. Másoknál idővel alakul ki, vagy trauma, testnövekedés, hegszövet, húgyvezetéki csomók vagy billentyűk, keresztező ér vagy (ritkán) daganat miatt.
A húgyvezeték-kismedencei elzáródás hagyományos kezelése a borda alatti nagy nyitott műtéti metszés, amellyel kivágják a hegesedő területet, és újra összekötik az egészséges húgyvezetéket a vesemedencével. Az elmúlt néhány évben kifejlesztették a robotos pieloplasztikát, amely a nyílt pieloplasztikával elért magas sikerességi arányt (>90%) biztosítja, ugyanakkor elkerüli a nagy metszést és az ezzel járó fájdalmat és morbiditást.
A lap teteje
Sebészeink
Vincent G. Bird, MD
Professzor
Urológiai Tanszék
Kattintson ide a videós életrajzért
Benjamin K. Canales, MD, MPH
Adjunktus
Urológiai Tanszék
Kattintson ide a videós életrajzért
Li-Ming Su, MD, FRCS(Glasg)
David A. Cofrin az urológiai onkológia professzora
Az urológiai osztály elnöke
Click here for Video Biography
Top of Page
A műtét
Preoperatív ureterstentelés
Attól függően, hogy mennyire van elzáródva a veséje, a robotos pieloplasztikai műtétet megelőzően vagy a műtét során ideiglenes beültethető húgyvezetéki stentet helyezhetnek el Önnek, hogy megkerüljék az UPJ elzáródást, és enyhítsék a nyomást és a vizeletet az elzáródott veséből. Attól függően, hogy mennyi ideje van a helyén a stent, előfordulhat, hogy a műtét előtt vagy közben ki kell cserélni egy új stentre. A sebész megbeszéli Önnel a stent cseréjének időzítését és esetleges szükségességét.
A műtét
A robotikus pieloplasztika egy korszerű laparoszkópos technika, amelyet ugyanúgy végeznek, mint a nyílt műtétet, azzal a különbséggel, hogy 4-5 kis (< 1 cm-es) metszést használnak a nagy oldalsó vagy hasi metszés helyett (2. ábra).
2. ábra. Trokárkonfiguráció a robotos pieloplasztikához (az Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA jóvoltából).
A kulcslyuk bemetszéseken keresztül portálokat vagy trokárokat helyeznek el, hogy lehetővé tegyék a robotcsuklós műszerek behelyezését, amelyek lehetővé teszik a sebész számára az elzáródás eltávolítását és a javítás elvégzését. A Floridai Egyetemen rutinszerűen használjuk a da Vinci S sebészeti robotrendszert a vesemedence és az ureter közötti rekonstrukció testre szabásához (3. ábra).
3. ábra: A műtéti trokárokhoz szerelt da Vinci robot (az Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA jóvoltából).
Mivel a műtétet végző sebész néhány méterre ül a sebészi műtőkonzolnál, a robotikus műszereket a sebész valós időben, rendkívül pontos mozgásskálázással vezérli (4. ábra).
4. ábra. A bal oldali robotpieloplasztika műtéti konfigurációja (az Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA jóvoltából).
A sebész 2-3 több ízülettel rendelkező robotikus műszert vezérel a boncolás, kauterizáció, vágás és varrás feladatainak elvégzéséhez (5. ábra).
5. ábra. A több ízülettel rendelkező roboteszközök lehetővé teszik a sebész számára, hogy a testen belül ugyanolyan könnyedén operáljon, mint az apró emberi kezek
A sebész emellett egy sztereoszkópikus lencsét is vezérel, amely háromdimenziós, nagy felbontású képet ad az anatómiáról. Az érintett vesét ezután felboncolják és feltárják. Az elzáródást okozó területet feltárják és kimetszik. Keresztező ér esetén az ér(ek) megmarad(nak), és a javítást az ér mögül helyezik át, hogy megelőzzék a visszatérő nyomást és az elzáródást. Azoknál a betegeknél, akiknél az UPJ-elzáródás következtében vesekő alakult ki, ezeket a köveket úgy lehet eltávolítani, hogy egy hajlékony teleszkópot helyeznek a vesébe, a kövek kosaras eltávolításával, mielőtt a húgyvezetéket visszacsatolnák a vesemedencéhez (6. ábra).
6. ábra. Rugalmas teleszkópot vezetnek be a robotos pieloplasztika során a vesében lévő kövek eltávolítására.
A húgyvezeték és a vesemedence végét spatulálják és varratok segítségével újra összekötik, hogy széles összeköttetést biztosítsanak. A műtét végén drént helyeznek el, amelyet általában 24-48 órán belül eltávolítanak. A bentlakásos ureterstentet négy hétig tartják fenn, majd a klinikán egy műtét utáni vizit során eltávolítják.
Oldal teteje
Potenciális kockázatok és szövődmények
Mint minden nagyobb műtétnél, a laparoszkópos pyeloplastika esetén is előfordulhatnak komplikációk, bár ritkán, de előfordulhatnak. A műtét lehetséges kockázatai és szövődményei többek között a következők lehetnek:
- Vérzés: A vérveszteség e beavatkozás során általában kevesebb, mint 100 köbcenti, és ritkán van szükség vérátömlesztésre (a betegek <2%-ánál). Ha a műtét előtt autológ vérátömlesztés (saját vér adása) iránt érdeklődik, erről tájékoztatnia kell sebészét. Ezt helyben Gainesville-ben, FL-ben a Civitan Regionális Vérközpontban vagy a helyi Vöröskeresztnél lehet elintézni.
- Fertőzés: Bár a betegek közvetlenül a műtét előtt széles spektrumú intravénás antibiotikumokat kapnak, a húgyutak és a bőrmetszések fertőzései mégis előfordulhatnak, de ritkán. Ha a műtét után a fertőzés bármilyen jele vagy tünete jelentkezik (láz, a bemetszésekből származó vízelvezetés vagy bőrpír a bemetszések körül, vizelési gyakoriság/kényszer, fájdalom), kérjük, azonnal lépjen kapcsolatba velünk.
- A veseelzáródás kiújulása: Bár nagyon hatékony, a robotos pieloplasztika a < 5-10%-os kockázatával jár a kiújuló elzáródásnak. Ha az elzáródás kiújul, gyakran szükség lehet egy lézerrel végzett endoszkópos eljárásra, hogy “kivágják” a hegszövetet a húgyvezetékből. A krónikus fájdalommal járó elzáródással járó betegek esetében egyes tanulmányok szerint a fájdalom soha nem enyhülhet, még akkor sem, ha a vese már nincs elzáródva. Ilyen ritka esetekben előfordulhat, hogy az olyan konzervatív intézkedések, mint a krónikus fájdalomcsillapítók vagy a stentelés nem működnek, és esetenként a vese eltávolítására (azaz nefrectomiára) van szükség.
- Tartós fájdalom: A robotos pieloplasztikán átesett betegek egy részénél az elzáródás feloldása ellenére továbbra is krónikus vesefájdalom jelentkezik.
- Vizeletszivárgás: Esetenként az anasztomózisból vizelet szivároghat a műtétet követő 24 órától néhány hétig. Ha vizeletszivárgás lép fel, a lefolyó a helyén marad a gyógyulásig, és általában a betegeknek húgyvezetéki sztentre és foley-katéterre (hólyagkatéter) van szükségük, hogy lehetővé tegyék a húgyutak teljes dekompresszióját a szivárgás spontán záródásának elősegítése érdekében.
- Adj: Bár nem gyakori, a szomszédos szervek és szövetek megsérülhetnek a műtét következtében. Ide tartoznak a vastagbél, a bél, az érrendszeri struktúrák, az idegek, az izmok, a lép, a máj, a hasnyálmirigy és az epehólyag. Ha a tüdőüreg sérülése következik be, szükség lehet egy kis mellkasi csőre, hogy a tüdő körüli levegőt, vért és folyadékot kiürítsék, így lehetővé téve a tüdő megfelelő tágulását és működését. Ritkán további műtétre lehet szükség a szomszédos szervek váratlan sérüléseinek kezelése érdekében.
- Metszéses sérv: A kis laparoszkópos bemetszések miatt ezeken a helyeken ritkán alakulhat ki sérv. Ezenkívül a nagyobb bemetszéseket gondosan lezárják a műtét befejezése előtt, hogy minimalizálják a sérv kockázatát.
- A vese teljes eltávolítása: Nagyon ritka esetekben olyan körülmények merülhetnek fel, amelyek arra késztetik sebészét, hogy a műtét során a teljes vesét eltávolítsa. Ezek közé tartozik a túlzott vérzés, vagy a vesén belül megjelenő daganat, amelyet a műtét előtti képalkotó vizsgálatok nem észleltek. Ilyen esetekben a vese általában biztonságosan eltávolítható robot- vagy laparoszkópos műtéttel, és gyakran nincs szükség nyílt műtétre való áttérésre.
- Áttérés nyílt műtétre: Ritka komplikációk esetén vagy a robotsebészeti műtéttel történő boncolás nehézségei miatt néha szükség van nyílt műtétre való áttérésre. Ez nagyobb standard nyitott metszést és esetleg hosszabb lábadozási időt eredményezhet.
A lap teteje
Mire számíthat a műtét után
A műtét után azonnal a lábadozóba viszik, majd miután teljesen felébredt és éber, átszállítják a kórházi szobájába.
- Műtét utáni fájdalom: Bár a legtöbb beteg a műtétet követő első néhány napban enyhe fájdalmat érez a metszés helyén, ez általában jól kontrollálható intravénás fájdalomcsillapítással, betegvezérelt érzéstelenítő pumpával vagy a nővér által biztosított szájon át szedhető fájdalomcsillapítással. A laparoszkópos műtét során a hasának felfújásához használt szén-dioxid gázzal összefüggő kisebb átmeneti (1-2 napig tartó) vállfájdalom jelentkezhet.
- Hányinger: A hányinger minden műtétet követően gyakori, különösen az általános érzéstelenítéssel kapcsolatban. Ez általában átmeneti, és gyógyszeres kezeléssel szabályozható, amelyet szükség szerint a nővér adhat Önnek.
- Húgyúti katéter: A műtét idején vizeletkatétert (más néven foley-katétert) helyeznek el a húgyhólyag leeresztésére, miközben Ön alszik. Ez arra szolgál, hogy a műtétet követő első egy-két napban figyelemmel kísérjék az Ön vizeletürítését. Ezt általában az ápolója távolítja el, amint Ön már kényelmesen tud járni. Nem ritka, hogy a műtét után néhány napig véres vizelete lesz, amíg a katéter a helyén van.
- Oldalcsatorna: A műtét során egy kis átlátszó csövet vagy drént helyeznek el, amely az oldalsó oldalából lép ki. A drain kimenete véresnek fog tűnni, de minimálisnak kell lennie. A drén elsősorban a túlzott vérzés vagy a vesemedence-ureter anasztomózis helyén keletkező vizeletszivárgás azonosítására szolgál. A drént általában a kórházból való elbocsátás napján eltávolítják, ha a vizeletürítés alacsony marad.
- Ureterstent: Minden pieloplasztika esetén egy kis műanyag, rugalmas csövet, úgynevezett ureterstentet helyeznek be. A sztent arra szolgál, hogy megkönnyítse a vizelet elvezetését a veséből lefelé a hólyagba, nem pedig az anasztomózis helyére. Körülbelül 4 héttel a műtét után a stentet a sebész a rendelőben eltávolítja.
- Diéta: Az Ön étrendjét a műtétet követően lassan, a folyadékoktól a szilárd táplálék felé haladva, ahogyan azt tolerálja. Gyakran előfordul, hogy a műtétet követően akár egy hétig
is gyenge lesz az étvágya. Ezenkívül az Ön bélműködése a műtét és az általános érzéstelenítés hatásai miatt gyakran lelassult. E két okból kifolyólag javasoljuk, hogy egyszerre csak kis mennyiségű folyadékot vegyen be szájon át, amíg a puffadás el nem kezdődik, és étvágya vissza nem tér. Addig is az intravénás katéter biztosítja a szükséges folyadékbevitelt a szervezetének, amíg a szájon át történő folyadékbevitel javul. - Fáradtság: A fáradtság meglehetősen gyakori a műtétet követően, és a műtétet követő néhány héten belül enyhülnie kell.
- Incentív spirometria: A légúti fertőzések megelőzése érdekében néhány nagyon egyszerű légzőgyakorlatot kell végeznie egy ösztönző spirometriás készülék segítségével (ezeket a gyakorlatokat az ápolószemélyzet fogja elmagyarázni Önnek a kórházi tartózkodása alatt). A köhögés és a mély légzés fontos része az Ön felépülésének, és segít megelőzni a tüdőgyulladást és más tüdőszövődményeket.
- Ambulancia: A műtét estéjén nagyon fontos, hogy felkeljen az ágyból, és ápolója vagy családtagja felügyelete mellett elkezdjen sétálni, hogy megelőzze a vérrögök kialakulását a lábában. Arra is számíthat, hogy SCD-ket (szekvenciális kompressziós eszközök) tekernek az alsó lábszárai és a vádli területe köré, hogy megelőzzék a mélyvénás trombózisnak nevezett vérrögök kialakulását a lábaiban. A műtétet követő napokban a betegeknek azt tanácsolják, hogy naponta legalább 4-6 alkalommal külön-külön sétáljanak a folyosókon. Ez a mélyvénás trombózis változásának további csökkentését és a bélműködés visszatérésének gyorsítását szolgálja.
- Székrekedés/görcsös bélműködés: A műtétet követően az érzéstelenítés hatására néhány napig lomha bélműködést tapasztalhat. Ennek a problémának a megoldására általában kúpokat és székletlágyítókat adnak. Az otthoni napi egy teáskanál ásványi olaj szedése szintén segít megelőzni a székrekedést. A narkotikus fájdalomcsillapítók is okozhatnak székrekedést, ezért a betegeket arra ösztönzik, hogy a műtét után minél hamarabb hagyják abba a narkotikus fájdalomcsillapítást, amilyen hamar csak lehet.
- Kórházi tartózkodás:
Az oldal teteje
Mire számíthat a kórházból való hazabocsátás után
- Fájdalomcsillapítás: A betegek többségénél egy-két napig szájon át szedhető narkotikus fájdalomcsillapításra lehet szükség, ami után az Extra erős Tylenol általában elegendő a fájdalom kezelésére. A narkotikumokat ismét minimalizálni kell a székrekedés és a túlzott nyugtatás elkerülése érdekében.
- Zuhanyzás: A betegek a kórházból való elbocsátás után azonnal zuhanyozhatnak, hagyva, hogy a bemetszéseik nedvesek legyenek. Miután kilépett a zuhany alól, a bemetszés helyét törölje szárazra, és kerülje az erős krémeket vagy testápolókat. Az első 2 hétben a kádfürdőzés vagy a forró fürdőkád használata nem javasolt, mivel ez lehetővé teszi a metszések hosszan tartó áztatását, és növeli a fertőzés kockázatát. A kórházból hazatérve zuhanyozhat. A sebhelyei nedvesek lehetnek, de zuhanyzás után azonnal szárazra kell törölni őket. Sebésze dönthet úgy, hogy a zárás után sebészeti “ragasztót” helyez a bőrére. Ez akadályozza a fertőzést, és idővel le fog hullani. Alternatív megoldásként ragasztószalagot, úgynevezett Steri-szalagot is elhelyezhet a bemetszéseken. Ezeket a műtét után egy héttel el lehet távolítani. A bőr alatti varratok 4-6 hét alatt feloldódnak.
- Aktivitás: A műtétet követő első két hétben napi 4-6-szori séta egyenletes felületen erősen ajánlott, mivel a hosszas ülés vagy fekvés növelheti a tüdőgyulladás és a mélyvénás trombózis kockázatát. A lépcsőzés megengedett. A műtétet követő 4 hétig ne emeljen nehezet vagy ne erőltesse meg magát. A betegek akkor kezdhetnek el vezetni, ha már nem kapnak narkotikus fájdalomcsillapítót, és a derekuk teljes mértékben mozgatható. A legtöbb beteg átlagosan 3-4 héttel a műtét után visszatérhet a teljes aktivitáshoz, beleértve a munkát is.
- Diéta: A betegek a tűrésnek megfelelően folytathatják a szokásos étrendet. Az egyik jel, amely figyelmezteti a beteget arra, hogy mikor lehet megkísérelni a rendszeres diétát, ha a beteg puffadásba kezd
- Utóvizsgálati időpont: A betegeknek időpontot kell egyeztetniük a sebészükkel az UF & Shands Medical Plaza Urológiai Klinika 352.265.8240-es telefonszámán, hogy a műtét után 4 héttel időpontot kapjanak a húgycsőstent eltávolítására. Sebésze tájékoztatja Önt a műtétet követő klinikai látogatások időpontjáról és ütemezéséről.
- Patológiai eredmények: Az Ön műtétjének patológiai eredményei általában a műtétet követő egy héten belül rendelkezésre állnak. Az eredményeket vagy telefonon, vagy közvetlenül a rendelőben, a klinikai utókezelés során fogják megbeszélni Önnel.
A lap teteje
Gyakran Ismételt Kérdések (GYIK)
Mi az előnye a robotos pieloplasztikának a nyitott műtéthez képest?
- A tünetekkel járó UPJ-elzáródás kezelésére szolgáló robotikus műtét jelentős előnyökkel jár a beteg számára, többek között csökkent vérveszteség és transzfúzió, csökkent fájdalom, rövidebb kórházi tartózkodás, jobb kozmézis és gyorsabb felépülés a nyitott műtéthez képest. Ezért az UPJ-elzáródás sebészi kezelésében ez vált a standard ellátási móddá. A laparoszkópos pyeloplastika publikált eredményei az elzáródás és a tünetek megoldása tekintetében hasonlónak tűnnek a nyitott pyeloplastika eredményeihez.
Miért használjuk a robotot ehhez a műtéthez?
- A Floridai Egyetemen rutinszerűen használjuk a da Vinci robotot a rekonstrukció testre szabásához és az anasztomózis elvégzéséhez. A da Vinci robotcsuklói olyan mozgási szabadságot és kézügyességet biztosítanak a sebésznek, amelyet egyszerű laparoszkópos műszerekkel önmagában nem lehet elérni. Ez hatékonyabb varratszedést és boncolást eredményez az Ön UPJ-elzáródásának műtéti helyreállítása során.
Vannak-e esetleges hátrányai a robotos megközelítésnek a nyitott megközelítéshez képest?
- Általában nincsenek különösebb hátrányai. Bizonyos helyzetek azonban szükségessé tehetik a nyitott műtétet (lásd alább).
Mely betegek nem jó jelöltek a robotos pieloplasztikára?
- A többszörös és kiterjedt hasi műtét, különösen veseműtét előzményeivel rendelkező betegeknél a vese és a vesemedence körül túlzott hegesedés alakulhat ki, ezért nem feltétlenül ideális jelöltek a laparoszkópos megközelítésre. Ilyen esetekben nyílt megközelítésre lehet szükség. Az olyan betegek, akiknek egészségügyi állapota, például súlyos tüdő- és szívbetegsége van, az általános érzéstelenítés szükségessége miatt esetleg nem tolerálhatják a laparoszkópos megközelítést.
Mi történik, ha komplikációk lépnek fel, és nyílt műtétre kell áttérni?
- Noha rendkívül ritka, a nyílt műtétre való áttérésre szükség lehet, ha a robotikus megközelítés során nehézségek merülnek fel a boncolással kapcsolatban. Sebészeink képzettek a nyílt sebészeti megközelítésekben és a laparoszkópiában is, ezért jól felkészültek arra, hogy szükség esetén a műtétet nyílt módon fejezzék be.
Milyen a robotpieloplasztika általános sikerességi aránya?
- A sikerességi arány az elzáródás teljes radiológiai megoldása tekintetében körülbelül 90%, a tünetek enyhülése pedig körülbelül 95%-ban. Ehhez képest az endoszkópos technikák, mint például az endopyelotómia, 70-80%-os sikerességi rátával járnak. Az UPJ-elzáródás ballontágítása ritkán jelent hosszú távú megoldást erre az állapotra.