A bipoláris zavar (BPD) “gyakori visszaesésekkel, a tünetek ismétlődésével és tartósan fennálló reziduális tünetegyüttessel jellemezhető. “1 Legfontosabb jellemzői a hangulati epizódok – depresszió és mánia vagy hipománia – jelenléte.
A BPD előfordulása a nőknél 12 és 36 éves kor között “tetőzik”, amely az elsődleges reproduktív évek.1 Becslések szerint a mániás epizódok a BPD-ben szenvedő terhes nők körülbelül 25-30%-ánál fordulnak elő.2 A BPD-ben szenvedő nőknél a szülés utáni pszichózis kockázata 1:5, a szülés utáni időszakban pedig még nagyobb (akár 40%-50%) a hangulati epizódok kockázata, beleértve a nem pszichotikus major depressziót is.3,4
A BPD-ben szenvedő betegek terhesség alatti navigálása magában foglalja a mániás vagy depressziós epizód kiújulásának kockázatát a gyógyszerek elhagyása esetén, valamint a gyógyszerek potenciális teratogén hatásainak kockázatát. E klinikai rejtély megvilágítása érdekében a Psychiatry Advisor interjút készített Dr. Leena Mittallal, a Harvard Medical School oktatójával és a bostoni (Massachusetts) Brigham and Women’s Hospital reproduktív pszichiátriai tanácsadó szolgálatának igazgatójával. Dr. Mittal emellett a Massachusetts-i Gyermekpszichiátriai Érdekvédelmi Program (MCPAP) asszisztens orvosigazgatója az anyák számára.
Pszichiátria Tanácsadó: Évtizedekkel ezelőtt a BPD-ben szenvedő nőknek gyakran azt tanácsolták, hogy kerüljék a terhességet az anyát és a babát fenyegető kockázatok miatt. Kay Redfield Jamison például leírja, hogy egy orvos azt tanácsolta neki, hogy bipoláris betegsége miatt ne essen teherbe.5 Hogyan változott ez?
Continue Reading
Dr Mittal: A terhességre vonatkozó döntést a nő döntésének tekintjük. A BPD-vel élő nőknek ugyanolyan döntéseik vannak, mint minden nőnek. A tervezéssel és a gyógyszeres és egyéb kezelés irányításával a BPD-s nők képesek biztonságos és egészséges terhességre.
A BPD-nek vannak olyan aspektusai, amelyek hatással lehetnek a nem tervezett terhesség kockázatára. Például a mániával gyakran együtt járó impulzivitás hiperszexualitáshoz, kockázatvállaló viselkedéshez, egyidejű szerhasználathoz és védekezés nélküli közösüléshez vezethet, ami a BPD-s nőknél a nem tervezett terhesség nagyobb gyakoriságához vezet, mint az általános populációban.2 A cél az, hogy segítsük a nőket abban, hogy a döntést tervezetten, átgondoltan hozzák meg.6-9
Pszichiátriai tanácsadó: Mi a szerepe a BPD-s nőket kezelő pszichiátereknek a terhességtervezéssel kapcsolatban?
Dr Mittal dr: A pszichiátereknek beszélniük kell a BPD-s nőbetegekkel a reprodukciós céljaikról. Az Oregoni Alapítvány a Reproduktív Egészségért “Egy kulcskérdés “10 elnevezésű kampánya azt ajánlja, hogy minden egészségügyi szolgáltató kérdezzen meg minden reproduktív korú női beteget arról, hogy terveznek-e teherbe esni a következő egy évben. Ha a válasz nemleges, a következő kérdés az, hogy mit tesz a páciens a terhesség megelőzése érdekében. Ha a válasz igen, a következő kérdés az, hogy mit tesz a páciens a terhességre való felkészülés érdekében.
Ez a megközelítés különösen fontos a BPD-s nőket kezelő pszichiáterek számára. Megragadja azt a gondolatot, hogy a mentális egészségügyi szolgáltatások nyújtásán belül nem szabad visszariadnunk a reproduktív egészséggel kapcsolatos megbeszélésektől, és nem szabad megvárnunk, amíg a páciensünk teherbe esik. Sok pszichiáter azonban kerüli ezeket a beszélgetéseket, mert nem érzi, hogy ez a feladata, vagy mert nem eléggé képzett ahhoz, hogy ezeket a témákat szóba hozza.
Pszichiátriai tanácsadó:
Dr. Mittal: Milyen források segíthetnek a pszichiátereknek abban, hogy belépjenek ebbe a szerepbe? A pszichiáterek és a szülészorvosok konzultálhatnak perinatális pszichiáterekkel, akik a terhes és szülés utáni nők ellátására szakosodtak. Az ilyen speciális ellátáshoz való hozzáférés azonban nehéz lehet.
Az MCPAP for Moms (https://www.mcpapformoms.org/About/About.aspx) társigazgatója vagyok, amely segít a szolgáltatóknak azonosítani és kezelni a terhes és szülés utáni betegek mentális egészségi és szerhasználati problémáit. A szervezetet kapacitásbővítő forrásként alapítottuk olyan felírók, főként szülész-nőgyógyászok és pszichiáterek számára, akik nőket kezelnek a fogamzás előtti, a terhesség, a szülés utáni vagy a veszteség utáni időszakban.
A BPD-ben szenvedő nők nagy része általában a pszichiátria és a szülészet 2 szakterülete közé esik. Sok pszichiáter nem tudja, mit mondjon a terhes nőknek, és a szülész-nőgyógyászhoz irányítja őket. Sok szülész-nőgyógyász azonban nem ismeri a pszichotróp gyógyszereket. Oktatást és forrásokat biztosítunk, hogy segítsük ezeket a szakembereket.
Programunk több összetevőt kínál. A szolgáltatók telefonon vagy személyesen konzultálhatnak velünk a pszichiátriai zavarokkal küzdő nők reproduktív egészségével kapcsolatos kérdésekről. Kapcsolatot kínálunk a forrásokhoz, és linkeket is tartalmazunk tanulmányokhoz, cikkekhez, értékelési eszközökhöz és űrlapokhoz (https://www.mcpapformoms.org/About/ReportsandPublications.aspx).
Pszichiátriai tanácsadó: A múltban a pszichiátriai gyógyszereket visszatartották a BPD-s nőktől a terhesség alatt a teratogén és egyéb hatásoktól való félelem miatt.11 Mi a jelenlegi megközelítés?
Dr. Mittal: A kérdés megközelítése magában foglalja a potenciális teratogenitás relatív kockázatainak és a kezelés abbahagyásának kockázatainak mérlegelését, ami egy erősen egyénre szabott döntés. Nincs 2 egyforma beteg. Egy kiváló hangulatstabilizációval, gyógyszeres kezeléshez való ragaszkodással és kevésbé súlyos kórelőzményekkel rendelkező nő más megközelítést igényel, mint egy súlyosabb kórlefolyású, gyakori epizódokkal vagy a kezeléshez való nem ragaszkodással rendelkező nő.
A jelenlegi kutatások szerint1,2,11 a BPD-s terhes nőknek nem szabad abbahagyniuk a gyógyszereket, és ha egy adott gyógyszert abba kell hagyniuk, nem szabad hirtelen abbahagyniuk. A terhesség alatti gyógyszeres kezelés abbahagyása esetén nagy a visszaesés kockázata, különösen, ha a gyógyszeres kezelés hirtelen hagyják abba.12,13 Az ellátóknak proaktívan kell ezt megbeszélniük a betegekkel, mert sok nő egyoldalúan abbahagyja gyógyszereit, amikor rájön, hogy terhes.
Az sem bölcs dolog egy gyógyszert abbahagyni és egy másik, “biztonságosabb reprodukciós profilú” gyógyszerrel helyettesíteni, mert a nő most egy új hatóanyagot kap, amely más molekuláris szerkezettel, más farmakokinetikával és a placentán való áthaladás más profiljával rendelkezik, és a magzat minden új expozícióval új kockázatokat halmoz fel. Jobb, ha optimalizáljuk a jelenlegi gyógyszerek dózisát, és minimalizáljuk a nő által szedett szerek számát. Egyes gyógyszerek biztonságosan elhagyhatók. Például, ha egy nő szükség szerint szed egy szert szorongásra és egy másikat alvásra, lehetséges, hogy csak az egyiket használja mindkettő helyett.
Pszichiátriai tanácsadó: Mely gyógyszerek vagy gyógyszercsoportok alkalmazása a legkedvezőbb egy nő számára a terhesség alatt?
Dr Mittal dr: Az egyik legnagyobb változás az utóbbi években a lítiummal kapcsolatos hozzáállásban történt. Bár korábban úgy tekintették, hogy növeli az Ebstein-anomália kockázatát, ma már úgy tudják, hogy a hatás nagysága sokkal kisebb, mint korábban gondolták.2,14,15 Ez a megváltozott felfogás a lítiumot mint hangulati stabilizátort életképesebbé tette, különösen azért, mert fontos a szülés utáni pszichózis megelőzésében.
A lamotrigin a főszereplő. Jó biztonsági profilja van a terhességben, és más antikonvulzív szerekhez képest alacsonyabb malformációs rátával hozható összefüggésbe.2 Azonban gondosan kell kezelni, mivel metabolizmusát a terhesség endogén hormonjai befolyásolják. Ráadásul közvetlenül a szülés után az adagot a terhesség előtti szintre kell csökkenteni.2 Az e szerek alkalmazását alátámasztó egyre több adat nagyon megnyugtató. A valproátnak nagyobb a teratogenitás kockázata, mint más hangulati stabilizátoroknak.14,16 Az atípusos antipszichotikumok egy másik fő támasz. Bár ezek új gyógyszerek, egyre több kutatás foglalkozik a terhességben való alkalmazásukkal.2
A szelektív szerotonin visszavétel gátlók alkalmazását támogató adatok mennyisége az elmúlt évtizedekben halmozódott fel, és szintén megnyugtató.17,18 Bár nem hozhatók egyértelműen összefüggésbe a csecsemők strukturális rendellenességeivel, van egy kis összefüggés az újszülöttek pulmonális hipertóniájával, valamint az újszülöttkori adaptációs szindrómával, amelynek általában nincsenek hosszú távú következményei.18
Egy nemrégiben végzett vizsgálat nem talált jelentős pszichomotoros, kognitív vagy viselkedésbeli hatást a prenatális pszichotróp gyógyszer-expozícióra a bipoláris zavarban szenvedő nők gyermekeinél a 12, 26 vagy 52. héten, a legtöbb pontszám a normál határokon belül maradt.19