G&H Mi a széklet laktoferrin, és hogyan vizsgálható?
BA A széklet laktoferrin egy vaskötő fehérje, amely a neutrofilekben található. Kimutatták, hogy a neutrofilek által felszabaduló laktoferrin mennyisége korrelál a gyulladás súlyosságával a gyomor-bél traktusban (GI). A laktoferrin szobahőmérsékleten több napig stabil a székletben, és még tovább, ha a székletet hűtik. A széklet laktoferrinje kereskedelmi forgalomban kapható enzimhez kötött immunszorbens tesztekkel vizsgálható, bár csak a TechLab széklet laktoferrin diagnosztikai tesztjei rendelkeznek az USA Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóságának engedélyével, hogy mennyiségi vagy minőségi eredményeket szolgáltassanak. A széklet laktoferrin vizsgálata segítheti az orvosokat a gyulladásos bélbetegség (IBD) megkülönböztetésében az irritábilis bél szindrómától (IBS), az IBD súlyosságának kezdeti értékelésében és az endoszkópos leletekkel való korrelációban, az IBD aktivitásának nyomon követésében, valamint potenciálisan az IBD kiújulásának előrejelzésében.
G&H Hogyan lehet a széklet laktoferrin további segítség az aktív IBD és az IBS megkülönböztetésében?
BA A széklet laktoferrin vizsgálata nagyon hasznos, ha a beteg nem specifikus GI tünetekkel, például hasi fájdalommal és hasmenéssel jelentkezik, különösen a súlyvesztés vagy GI-vérzés riasztó tüneteinek bizonyítéka nélkül. Ezek a nem specifikus tünetek eredhetnek funkcionális etiológiából, például IBS-ből, vagy IBD-ből vagy GI-fertőzésekből. Ha a beteg széklet laktoferrinszintje nem kimutatható, alacsony vagy normális, a tünetek valószínűleg nem gyulladással vagy fertőzéssel kapcsolatosak, és valószínűbb, hogy funkcionálisak. Másrészt, ha a széklet laktoferrinszintje magas, akkor a székletpanel-vizsgálat, kolonoszkópia vagy mindkettő segítségével ki kell vizsgálni az IBD (Crohn-betegség vagy fekélyes vastagbélgyulladás) vagy a fertőzéses okokat. Alacsony széklet-laktoferrinszint esetén a további kivizsgálás szükségessége csökkenthető vagy elkerülhető, és hosszú távon potenciálisan csökkenthetők az egészségügyi költségek.
A széklet-laktoferrin vizsgálat igen hasznos lehet az alapellátó orvos számára, mivel a vizsgálat segíthet meghatározni, hogy a GI-tüneteket mutató beteget mennyire sürgősen kell gasztroenterológushoz irányítani. Például akut tünetekkel járó emelkedett széklet-laktoferrin esetén mindig ki kell zárni a GI-fertőzéseket, de krónikus tünetek esetén indokolt a gasztroenterológushoz való beutalás.
G&H Milyen széklet-laktoferrin-koncentrációk társulnak jellemzően aktív IBD-hez és IBS-hez?
BA A széklet-laktoferrin 7,25 µg/g alatti kiindulási határérték a bélgyulladás hiányát jelzi, és a GI-tüneteket mutató beteg esetében funkcionális okra (pl. IBS) utal. Ha a szint jóval e határérték felett van, egyértelmű a további kivizsgálás szükségessége. Ha azonban a beteg eredménye éppen e szint felett van, akkor az orvos mérlegelési jogkörében kell eldönteni, hogy indokolt-e további vizsgálat, vagy a szintet egy későbbi időpontban újra meg kell-e vizsgálni a javulás érdekében. A fibrostenotikus betegségben szenvedő betegeknél, ahol nem feltétlenül van aktív gyulladás, a széklet laktoferrinszintje a klinikai tünetek ellenére alacsony lehet. Mint minden laboratóriumi vizsgálat esetében, ezt az eszközt is a beteg teljes klinikai képének kiegészítéseként kell használni a kezelési döntések meghozatalához.
G&H Hogyan segíthet a széklet laktoferrin vizsgálata az IBD visszaesésének vagy fellángolásának előrejelzésében?
BA Ha egy beteg, akinek az IBD-je remisszióban van, GI-tüneteket kezd tapasztalni, nem biztos, hogy a tünetek az IBD fellángolásának vagy más oknak tudhatók be. Ilyen esetben az emelkedett széklet-laktoferrin segíthet a gyulladás azonosításában. A széklet laktoferrinszintjének követése tünetmentes betegeknél is hasznos lehet a klinikai kiújulás előrejelzésében. Yamamoto és munkatársai tanulmánya kimutatta, hogy a széklet laktoferrinszintjének emelkedése előre jelezte a klinikai kiújulást, mielőtt a betegnél tünetek jelentkeztek volna.
G&H Hogyan segíthet a széklet laktoferrin vizsgálata az IBD súlyosságának kezdeti felmérésében?
BA Az IBD új diagnózisában az ileokolonoszkópia az arany standard a betegség helyének és súlyosságának meghatározására. A széklet laktoferrinszintjével azonban nyomon követhető a gyulladás időbeli megszűnése anélkül, hogy a beteget ismételt kolonoszkópiának kellene alávetni. Miután megtörtént a kezdeti endoszkópos értékelés, a széklet laktoferrinszintje nyomon követhető a gyulladás javulása szempontjából a gyógyszeres kezelés megkezdése után. Ez a kezdeti értékelés fontos, mivel a rendkívül magas széklet-laktoferrinszintek előre jelezhetik a betegség nagyobb súlyosságát vagy a betegség nagyobb területeit. Például egy olyan betegnél, akinek az ileumban elszigetelt, körülbelül 1-2 cm-es területű súlyos betegsége van, nem biztos, hogy olyan magas a széklet laktoferrinszintje, mint egy olyan betegnél, akinek az egész vastagbélben mérsékelt gyulladása van. A széklet laktoferrinszintje nem segít az orvosnak megtalálni a gyulladás helyét, de segíthet meghatározni az általános súlyosságot, és a szintek csökkenése idővel nyomon követhető annak megerősítésére, hogy a gyógyszeres kezelés hatásos.
G&H Miért hasznos a kolonoszkópia kiegészítése vagy helyettesítése széklet-laktoferrin vizsgálattal az IBD-s betegek kezelése során?
BA Mint korábban említettük, ha egy újonnan diagnosztizált beteg kolonoszkópián esik át, és elkezdi a gyógyszeres terápiát, ideális ellenőrizni, hogy a széklet-laktoferrin szintje emelkedett-e, és korrelál-e a beteg endoszkópos pontszámával. Az IBD kezelésének célja már nem csupán a klinikai remisszió, hanem a nyálkahártya gyógyulásának elérésén is dolgoznunk kell. Ajánlott a kolonoszkópia megismétlése körülbelül 6-12 hónap múlva a nyálkahártya gyógyulásának értékelése céljából a gyógyszeres kezelés megkezdése után. A betegek azonban gyakran nem akarnak ismételt kolonoszkópiát végeztetni a költségek és az iskolából vagy munkából való kivonás miatt. Ezért hasznos lenne, ha egy alternatív eszközzel ugyanezt az eredményt lehetne meghatározni. A széklet laktoferrin vizsgálata olcsóbb és kevésbé invazív, mint a kolonoszkópia, nem igényel szabadságot az iskolából vagy a munkából, és a terápia megkezdése után bármikor elvégezhető. Gyakran előfordul, hogy ennek a vizsgálatnak a kényelmével a széklet laktoferrin szintjét korábban (a kezelés megkezdését követő heteken vagy hónapokon belül) ellenőrizni lehet annak megerősítésére, hogy a beteg a javulás helyes útjára lépett, így a gyógyszeradagolás megváltoztatása vagy egyéb kiigazítások korán elvégezhetők. A szinteket a módosítások után sokkal gyakrabban lehet újra ellenőrizni, mintha a betegnek 2-8179>3 havonta kolonoszkópiát kellene végeznie.
A széklet laktoferrinszintjének ellenőrzése azonban nem helyettesítheti és nem is helyettesítheti a kolonoszkópiát az IBD-s betegek vastagbélrákfelügyelete céljából (azaz a diagnózis felállítása után 8 évvel vagy annál később, vagy a diagnózistól számítva évente olyan betegek esetében, akiknek primer szklerotizáló cholangitisük is van).
G&H Hogyan használható még a széklet laktoferrin koncentrációja a terápiás gyógyszeres monitorozáshoz és az IBD kezeléséhez?
BA A széklet laktoferrin koncentrációja a terápiás gyógyszeres monitorozással együtt használható az IBD-s betegek orvosi kezeléséhez. Az aktív betegségben szenvedőknél, akiknél a széklet laktoferrin szintje emelkedett és terápiás gyógyszeres monitorozást végeznek, a klinikus általában a gyógyszerszintek és a gyógyszerellenes antitestek jelenléte vagy hiánya alapján végzi el a megfelelő gyógyszeres korrekciókat. A gyógyszeres kezelés módosítását követően a széklet-laktoferrin felhasználható a változásokra adott válasz értékelésére és a javulás nyomon követésére, mielőtt a beteg elérné a klinikai remissziót vagy az endoszkópos gyógyulást. Bizonyítékunk van arra, hogy a betegek klinikai tünetei nem mindig korrelálnak az endoszkópos betegségaktivitással; így a széklet-laktoferrin hasznos lehet annak meghatározására, hogy van-e objektív bizonyíték a javulásra ezeknél a betegeknél.
G&H Milyen fő előnyei vannak a széklet laktoferrin alkalmazásának a vér biomarkerekhez, például a C-reaktív fehérjéhez képest?
BA Az orvosok hagyományosan olyan vérvizsgálatokat használnak biomarkerként, mint az eritrociták süllyedési sebessége (ESR) és a C-reaktív fehérje (CRP). A legtöbb beteg a gyógyszerei miatt vagy olyan állapotok, mint a vérszegénység monitorozására végez laboratóriumi vizsgálatokat, így ezeknek a vér biomarkereknek a használata egyszerű és kényelmes. A fő hátrány az, hogy az ESR és a CRP nem specifikus a GI-traktusra. Így ezek a vér biomarkerek a GI traktustól független gyulladásos okok, például felső légúti megbetegedések, húgyúti fertőzés vagy más gyulladásos állapotok, például ízületi gyulladás miatt is emelkedhetnek, ami megnehezíti az etiológia megkülönböztetését. Ezzel szemben a laktoferrin egy székletmarker; ezért specifikus a GI traktusra, és nem lesz emelkedett a GI-vel nem összefüggő gyulladásos állapotokban.
G&H Van-e szerepe a széklet laktoferrinnek mint nem invazív eszköznek az IBD-s gyermekek és terhes nők esetében?
BA A széklet laktoferrin nagyon hasznos e két speciális populációban. Gyermekgyógyászati környezetben, ha egy kisgyermeknek nem specifikus GI-tünetei vannak, a kolonoszkópia invazív lenne, és gyakran szükségtelen. Fontos azonban, hogy ne hagyjuk ki az IBD diagnózisát, mivel a betegség korai szakaszában alkalmazott gyógyszeres terápia hatékonysága lényegesen nagyobb, mint a sok évvel a diagnózis felállítása után alkalmazott kezelésé. Így a széklet-laktoferrin nagyszerű noninvazív eszköz lehet annak értékelésére, hogy egy kisgyermeknél szükség van-e további vizsgálatokra, például kolonoszkópiára.
A széklet-laktoferrin hasonlóképpen igen hasznos lehet terhes IBD-s betegeknél. Köztudott, hogy az ESR emelkedett lehet a terhesség alatt, így hiábavaló vizsgálat a gyulladás értékelésére. Emellett terhes betegeknél a kolonoszkópiát gyakran elkerülik, hogy megelőzzék a bél előkészítéséből adódó dehidratációt, valamint hogy minimalizálják az érzéstelenítést. Így a széklet laktoferrin használata, amely terhesség alatt nem emelkedik, segíthet a gyulladással kapcsolatos GI-tünetek megkülönböztetésében és a felesleges vizsgálatok elkerülésében, miközben megbízhatóbban jelzi előre a betegség aktivitását a terhes IBD-s betegeknél.
G&H Használható-e a széklet laktoferrin a széklet kalprotektinnel együtt a betegek IBD és/vagy IBS vizsgálatára?
BA Együtt is használhatók; ez azonban nem ajánlott, mivel mindkettő átfedésben van a GI-gyulladás értékelésében.
G&H A széklet laktoferrin kínál valamilyen előnyt a széklet kalprotektinnel szemben?
BA A fő előny az, hogy a széklet laktoferrinre a magánbiztosítás és a Medicare könnyen fedezetet nyújt, így az orvosok számára elérhetővé teszi a vizsgálat gyakori felhasználását a betegellátásban. Ezzel szemben a széklet kalprotektinnek voltak fedezeti problémái, különösen akkor, amikor fekélyes vastagbélgyulladás vagy Crohn-betegség diagnózisa alatt álló betegeknél rendelték.
Amellett, mivel csak 1 határérték van, ez jelentősen megkönnyíti egy beteg eredményeinek időbeli értelmezését ahhoz képest, hogy a beteg különböző laboratóriumokban különböző határértékekkel végzett kalprotektin-vizsgálatokon eshet át.
G&H Vannak-e a széklet laktoferrin vizsgálathoz kapcsolódó korlátok?
BA E vizsgálatnak kevés korlátja van. A laktoferrin vizsgálata nem feltétlenül megfelelő szoptató csecsemőknél, mivel az emberi anyatej 8-10 mg laktoferrint tartalmazhat. Azonban annak valószínűsége, hogy egy csecsemőnek IBD-je van, meglehetősen alacsony, ezért klinikailag nem feltétlenül releváns.
Egy további gyakorlati korlátot jelent, hogy a székletből származó laktoferrin vizsgálathoz a betegeknek székletet kell gyűjteniük. Ez többet igényel, mint egy másik cső levétele a vérvizsgálathoz, mint például az ESR vagy a CRP esetében. Ennek a vizsgálatnak a magasabb specificitása azonban megéri a gyűjtést. Előfordulhat, hogy a beteg a klinikai vizit idején nem tud székletet biztosítani, de a beteg egy későbbi időpontban is gyűjthet székletet, és egy másik napon visszaviheti a laboratóriumba, mivel a laktoferrin szobahőmérsékleten több napig stabil maradhat, és tovább is, ha a székletet hűtve tárolják.
G&H Melyek a széklet laktoferrin vizsgálatának következő kutatási lépései?
BA További vizsgálatokkal kell foglalkozni, amelyek a széklet laktoferrin szintjét értékelik a vékonybélbetegségben szenvedő betegeknél a vastagbélbetegségben szenvedőkkel szemben. Ismert, hogy a neutrofilek megtalálhatók a vékonybélben. Azonban a bal oldali vagy univerzális fekélyes vastagbélgyulladásban az ilealis Crohn-betegséghez képest aránytalanul nagyobb gyulladásos terület miatt a széklet laktoferrin szintje nem lehet olyan magas a betegség kisebb elhelyezkedése miatt az aktív gyulladás ellenére sem. Így egyes orvosok úgy találhatják, hogy a széklet-laktoferrin nem olyan hasznos a vékonybél-betegség esetén, de úgy vélem, hogy a betegség helyét és súlyosságát kontextusba kell helyeznünk, amikor ezt a vizsgálatot elrendeljük. Meg kell értenünk a gyulladás kiindulási területét a kiindulási laktoferrinszintekkel együtt, követnünk kell azokat az idő múlásával, és össze kell hasonlítanunk a változásokat az adott betegen belül, hogy ezt a vizsgálatot a terápiás kezelés irányításának eszközeként használhassuk.
Ezenkívül a széklet laktoferrint a szövettani súlyossággal korreláló jövőbeli vizsgálatok hasznosak lehetnek a mély remisszióba kerülő betegeket követő orvosok számára.
Dr Abrahamnak nincs releváns összeférhetetlensége, amelyet nyilvánosságra kellene hoznia.
Suggeded Reading
Abraham BP, Kane S. Fecal markers: calprotectin and lactoferrin. Gastroenterol Clin North Am. 2012;41(2):483-495.
Barré A, Tarassishin L, Eisele C, et al. Faecal lactoferrin is a reliable IBD biomarker during pregnancy . J Crohns Colitis. 2018;12(supplement_1):S178.
Buderus S, Boone JH, Lentze MJ. Fecal lactoferrin: megbízható biomarker a bélgyulladásra gyermekkori IBD-ben. Gastroenterol Res Pract. 2015;2015:578527.
Klimczak K, Lykowska-Szuber L, Eder P, et al. The diagnostic usefulness of fecal lactoferrin in the assessment of Crohn’s disease activity. Eur J Intern Med. 2015;26(8):623-627.
Koslowsky B, Livovsky DM, Goldin E, Bar-Gil Shitrit A. A széklet laktoferrin szintje stabil a terhesség alatt . J Crohns Colitis. 2017;
11(supplement_1):S233.
Langhorst J, Boone J, Lauche R, Rueffer A, Dobos G. Faecal lactoferrin, calprotectin, PMN-elasztáz, CRP, and white blood cell count as indicators for mucosal healing and clinical course of disease in patients with mild to moderate ulcerative colitis: post hoc analysis of a prospective clinical trial . J Crohns Colitis. 2016;10(7):786-794.
Schoepfer A, Reinisch W. Sorozatos széklet kalprotektin és laktoferrin mérések a fekélyes vastagbélgyulladás miatt végzett proctocolectomiát követő pouchitis korai diagnózisára: nincs már szükség pouchoszkópiára? Am J Gastroenterol. 2015;110(6):888-890.
Wang Y, Pei F, Wang X, Sun Z, Hu C, Dou H. A széklet laktoferrin diagnosztikai pontossága a gyulladásos bélbetegségben: metaanalízis. Int J Clin Exp Pathol. 2015;8(10):12319-12332.
Yamamoto T, Bamba T, Umegae S, Matsumoto K. A korai endoszkópos elváltozások hatása a Crohn-betegség miatt végzett ileokolon-rezekciót követő betegek klinikai lefolyására: 5 éves prospektív kohorszvizsgálat. United European Gastroenterol J. 2013;1(4):294-298.