Surgery to remove scar tissue and release contractures can lesser pain and improve function for stiff shoulders that have not responded to rehabilitation or physical therapy
Last updated: Szerda, 2005. január 26.
Bevezetés
Ez az az információ, amelyet megoszthatunk a betegekkel, amikor a váll merevségének műtéti feloldását fontolgatják. Mielőtt azonban egy konkrét klinikai helyzetre alkalmazható lenne, a betegre, a problémára és a sebészre kell szabni.
Hazai edzésprogram
A legtöbb merev vállú beteg otthoni edzésprogrammal javíthatja komfortérzetét és funkcióját. Orvosa fontolóra veheti a nyílt műtéti felszabadítást azon kevés merev vállak esetében, amelyek nem javulnak a gyakorlatok kitartó erőfeszítésével sem.
Cél
A műtéti felszabadítás célja a tapadások, hegszövetek és egyéb struktúrák átvágása, amelyek akadályozhatják a váll mozgását.
A műtét alternatívái
Ez az eljárás tisztán elektív. Az alternatívák a gyakorlatok folytatása vagy a jelenlegi mozgástartomány elfogadása.
Kockázatok
A nyitott felszabadítás sebészeti beavatkozás; mint ilyen, bizonyos kockázatokkal jár. Ezek közé tartozik az érzéstelenítés, a fertőzés, az idegsérülés, az érsérülés, a váll túlzott lazasága és instabilitása, a váll tartós vagy fokozott merevsége, a törés, a fokozott fájdalom vagy az ismételt műtét szükségessége.
A műtét után
A műtét után feltétlenül folytatni kell a vállmerevítő gyakorlatokat, hogy az összenövéseknek ne legyen lehetőségük újraképződni.
Míg a tapasztalt sebész a műtét során meglazíthatja a vállat, a gyógyulási időszak alatt csak Ön tudja fenntartani a mozgást. Ezeket a gyakorlatokat a műtét után akár egy évig is folytatni kell. Ha aggályai vannak azzal kapcsolatban, hogy képes-e elvégezni a kezelés e fontos részét, kérjük, beszélje meg ezt kezelőorvosával, mielőtt vállalkozik a műtétre.
Várhatóan kórházban kell maradnia, amíg a mozgásprogramja jól be nem indul. Kiengedésekor orvosa arra fogja ösztönözni Önt, hogy legyen fizikailag aktív, és kerülje a narkotikus és altató gyógyszereket. A beavatkozás után legalább két hétig nem lesz képes gépjárművet vezetni, ezért ez idő alatt megfelelően gondoskodnia kell a közlekedésről.
Kiknek érdemes megfontolni a műtétet
A felvilágosult, beleegyező betegeknél megfontolandó a nyitott műtéti feloldás, ha a manipuláció nem javallott vagy nem sikeres a merev váll mozgásának helyreállításában. A beteg szerepe a gyógyulási folyamatban hangsúlyos.
Műtéti megközelítések
A merevség típusa diktálja a refrakter merev váll műtéti megközelítését.
Szokásos megközelítés
A műtét utáni merev vállat általában olyan metszésen keresztül közelítjük meg, amely hozzáférést biztosít a korábbi műtéti területhez. Ennek oka, hogy a legsűrűbb összenövések és a heg általában a műtéti metszés alatt található. Az idiopátiás fagyott vállat deltopectoralis megközelítésen keresztül érjük el, ami hozzáférést biztosít a rotátorintervallumhoz, a mozgásfelülethez, a subscapularishoz és a glenohumeralis ízületi kapszulához. A műtéti felszabadítás sok tekintetben analóg a glenohumeralis arthroplastica során végzett subscapularis és kapszula felszabadítással.
A váll felszabadításának egymást követő, különböző szakaszain haladunk végig, minden szakasz után újraértékelve a mozgástartományt. Addig folytatjuk ezeket a szakaszokat, amíg a kívánt mozgást el nem érjük.
Első szakasz
A humeroscapuláris mozgásfelület helyreállítása: In vivo MRI-vizsgálataink azt mutatták, hogy a humeroscapularis mozgásfelületen általában jelentős kitérés van. Műtét utáni és poszttraumás merev vállakban gyakoriak az összenövések vagy “ponthegesztések” egyrészt a deltoid, acromion, coracoacromialis ligamentum, coracoid és coracoid izomzat, másrészt a rotátormandzsetta és a felkarcsont között. Ezek a ponthegesztések gyakorlatilag megszüntethetik a mozgást a kapcsolódási ponton. Így a határfelület minden egyes területének simának és összenövésmentesnek kell lennie ahhoz, hogy a váll elérje a normál tartományát. Időnként a mozgás határfelülete homályos és nehezen azonosítható.
A “teljesen elakadt váll” esetében az acromion alatt kezdjük, tudva, hogy az a mozgás határfelület külső oldalának része. Az acromion és a coracoacromialis szalag alatt késsel bemetszve felszabadíthatjuk az alatta lévő mandzsettaszövetet. A felkarcsont belső és külső forgatásával a boncolás ezen lépése során folytatjuk a boncolást a coracoacromialis ív alatt a coracoideumig. Ezután az éles metszés a coracoid és a coracoid izmok alatt folytatódik, felszabadítva a subjacentalis subscapularis izmot.
A coracoid izmok és a subscapularis közötti adhéziók a külső rotáció jelentős korlátozását okozzák az itteni határfelületi mozgás nagysága miatt. Nem szabad elfelejteni, hogy a plexus brachialis, különösen a musculocutanus és a hónalji idegek közel vannak és sérülékenyek. Ezért a coracoid izmoktól laterálisan maradunk (a “biztonságos oldal”), a subscapularis felszínén boncolva, miközben az külső rotációban van, ahelyett, hogy a coracoid izmoktól medialisan merülnénk (az “öngyilkosság”).
Az éles boncolás hasonló módon az acromiontól laterálisan folytatódik, hogy a deltoid és a rotátorköpeny közötti mozgásinterfész újra létrejöjjön. Ismét az idegellátás, ebben az esetben a nervus axillaris ágai, a mozgásfelületen fekszenek. Ezeket úgy kerüljük el, hogy éles metszésünket a rotátorköpeny és a proximális felkarcsont felületén tartjuk. Ha a metszés a deltoid izomba hatol, annak idegellátása, a nervus axillaris, veszélybe kerül.
Kettedik szakasz
A rotátorintervallum megnyitása: Amint azt a cadaver-kutatásaink kimutatták, a rotátorintervallum feszessége jelentősen korlátozhatja a glenohumeralis mozgástartományt. A rotátorintervallumot a subscapularis és a supraspinatus inaknak a coracoideus alapjáig tartó rögzítésüktől szabaddá tett éles metszésével szabadítjuk fel. A felszabadítás teljességét úgy ellenőrizzük, hogy egy tompa emelőt vezetünk az inak közé a processus coracoideus mindkét oldalán.
Harmadik szakasz
A subscapularis hosszának és kitérésének helyreállítása: A subscapularis és az elülső kapszula összehúzódhat és hegesedhet, különösen korábbi elülső vállsérülés vagy műtét után. A subscapularis ín és a kapszula koronális síkban történő “Z” megnyújtását lépcsőzetes vágással végezzük. Az ín felületes oldalsó oldalát a bicepsz hosszú fejének közelében, a kisebb gumócsontnál vágjuk el. Ezután az inat medialisan felhasítjuk a koronális síkban. Végül a vágás mediális részét a megmaradt ín és a kapszula átvágásával fejezzük be a glenoid labrum mellett. Az eljárás befejezésekor a felületes lebeny laterális végét a mély lebeny mediális végéhez varrjuk.
A lépcsőzetes vágással elért minden centiméternyi subscapularis-hosszabbítás körülbelül 20 fokkal növeli a külső rotációt. A zárást megelőzően a subscapularis ín “360 fokos” felszabadítását végezzük elöl a coracoid izomtól, alul a nervus axillaris-tól, hátul a kapszulától és a lapocka nyakától, felül pedig a coracoidtól. Ennek a felszabadításnak kell helyreállítania a subscapularis normális “pattogását” és mozgását.
Negyedik szakasz
A kapszula felszabadítása: A kapszula feszessége az idiopátiás fagyott váll fő összetevője, de a poszttraumás és a műtét utáni merev vállak fő összetevője is lehet. A műtéti felszabadítás során a feszes tokszövetet közvetlenül a glenoid labrumtól laterálisan vágjuk át. A kapszula a merevség mintázatának megfelelően szelektíven vagy körkörösen is felszabadítható. A cirkumferenciális tokfelszabadítást anterosuperior irányban lehet kezdeni, majd az elülső glenoidea mentén végigvezetni. Az inferior kapszulát élesen szabadítjuk fel, miközben egy ujj védi a hónaljideget. Ezzel a felszabadítással feltárjuk a tricepsz eredését az infraglenoid tuberculumtól. Egy felkarcsontfej-retraktort helyezünk az ízületbe, és kissé megcsavarjuk, hogy megfeszítsük a hátsó inferior kapszulát, hogy az biztonságosan átvágható legyen. A retraktor minden egyes hátsó kapszulaoldásnál egy kicsit jobban elforgatva a retraktort, biztonságosan fel tudjuk oldani a hátsó kapszulát egészen a bicepsz ín eredéséig a supraglenoid tuberculum supraglenoideusnál. A meghosszabbított subscapularis inat ezután a kisebb gumóhoz rögzített kapszulához varrjuk.
1. ábra –
Axillaris nervus
2. ábra –
Axillaris nervus
2. ábra.
Subscapularis hosszabbítás
3. ábra –
“360 fokos” felszabadítás
4. ábra –
4. ábra –
Az inferior kapszula felszabadítása
keményen, miközben egy ujj
védi a hónaljideget
5. ábra –
A hátsó kapszula felszabadítása
a bicepsz ín eredéséig
a supraglenoid tuberculumnál
A megfelelő felszabadítás
A megfelelő felszabadítás jellemzői a következők:
- A felkarcsont fejének legalább 1 %-os elmozdulása a hátsó fiókos teszt során.5 centiméter,
- a “madárijesztő” teszt, amely a nulla fokos mellkasi síkban 90 fokban megemelt kar közel 90 fokos belső rotációját mutatja,
- mindössze 45 fokos külső rotáció a karral oldalt, és
- a kar teljes felemelése legalább 140 fokosra.
A műtét után
Folyamatos passzív mozgás és testmozgás
Mihelyt a beavatkozás befejeződött, a kart folyamatos passzív mozgásba helyezzük. A korai mozgással több célt is elérünk. Megakadályozza az összenövések vagy hegesedés kialakulását a kritikus korai gyógyulási időszakban. A páciens számára is demonstrálja, hogy a vállat azonnal lehet és kell is mozgatni. Végül úgy tűnik, hogy a korai mozgatás növeli a mozgásjavulás kényelmét, gyorsaságát és teljességét. A műtét utáni folyamatos passzív mozgás alkalmazását nagymértékben megkönnyíti a műtéti eljárás során alkalmazott brachialis plexusblokk. Ez a fajta érzéstelenítés 12-18 órás posztoperatív érzéstelenítést biztosíthat, így az éber betegnek lehetősége van arra, hogy a beavatkozással elért mozgásnövekedést a korai posztoperatív fájdalom nélkül megfigyelje.
A műtétet követő első napon a beteg folytatja a merev vállgyakorlatokat. Minden nap, amikor a beteg a kórházban tartózkodik, a beteg kórházi szobájában kifüggesztett táblázatokon feljegyezzük az emelési (fej fölé nyúlás) és a rotációs tartományt. Ezek a táblázatok (lásd az ábrákat) pozitív megerősítést nyújtanak a beteg fejlődéséhez.
A beteg a hazabocsátás előtt ideális esetben 140 fokos emelésig, 40 fokos külső rotációig, belső rotációig, amíg a hüvelykujjal el nem éri a T12-t, és a normál oldalhoz hasonló keresztirányú testaddikcióig kényelmes asszisztált mozgást tud bemutatni. A fali táblázatok ezeket az elbocsátási célokat tükrözik. Ezzel a programmal a beteg válik a kezelőcsoport középpontjává, és motivált a gyakorlatok folytatására az elbocsátás után.
A kétéves követési adatok tizenkét olyan beteg esetében, akiknél a refrakter fagyott vállak miatt nyílt műtéti felszabadítást végeztek, biztatóak (lásd az ábrát).
6. ábra –
Folyamatos passzív
mozgatógép
7. ábra.
Mintás üres fejlődési diagram
8. ábra –
Mintás fejlődési diagram
9. ábra –
Kétéves követési adatok
.