Spondyloarthropathia–AS

Definíció/leírás

A spondyloarthropathiák a gyulladásos arthritisek sokféle csoportját alkotják, amelyek bizonyos genetikai hajlamosító tényezőkkel és klinikai jellemzőkkel rendelkeznek. A csoportba elsősorban a Bechterew-kór, a reaktív arthritis (beleértve a Reiter-szindrómát), a psoriaticus arthritis, a gyulladásos bélbetegséggel összefüggő spondyloarthropathia és a differenciálatlan spondyloarthropathia tartozik. 5. szint

Az elsődleges kóros helyek a sacroiliacalis ízületek, a porckorongok gyűrűjének csontos betétjei és a gerinc apophysealis ízületei.

A spondylitis ankylopoetica (AS), más néven Marie- Strumpell-kór vagy bambuszgerinc, a tengelycsontváz gyulladásos arthropathiája, amely általában a keresztcsonti ízületeket, az apofízisízületeket, a costovertebralis ízületeket és a porckorongok közötti ízületeket érinti. Az AS egy krónikusan előrehaladó gyulladásos betegség, amely a gerincízületek gyulladását okozza, ami súlyos, krónikus fájdalomhoz és kellemetlenségekhez vezethet. Előrehaladott stádiumban a gyulladás a gerinc új csontképződéséhez vezethet, ami a gerinc rögzült helyzetben való összeolvadását okozza, ami gyakran előre görnyedt testtartást eredményez.

Klinikailag releváns anatómia

A gerincoszlop 24 csigolyából áll: hét nyaki csigolyából, tizenkét mellkasi csigolyából és öt ágyéki csigolyából. A csigolyákat szalagok kötik össze, és porckorongok választják el egymástól. A porckorongok egy belső nucleus pulposusból és egy külső, rostos porckoronggyűrűkből álló annulus fibrosisból állnak.
A spondyloarthropathiában szenvedő betegeknél nagy a gyulladásra való hajlam azokon a helyeken, ahol az inak, szalagok és ízületi tokok a csonthoz kapcsolódnak. Ezeket a helyeket nevezzük entéziseknek. 5. szint

A keresztcsonti ízület egy porcos részből és egy rostos (vagy szalagos) rekeszből áll, nagyon erős elülső és hátsó keresztcsonti szalagokkal. Ez teszi az SIJ-t amphiartrózissá, amelynek mozgása enyhe rotációra és transzlációra korlátozódik. Az SIJ-ízület másik sajátossága, hogy két különböző típusú porc borítja a két ízületi felületet. Míg a keresztcsonti porc tisztán hialin, addig a csípőoldalt hialin és rostos porc keveréke borítja. Rostos-porcos komponensei miatt a sacroiliacalis ízület úgynevezett ízületi enthesis. 1B szint

Epidemiológia /Etiológia

A spondylitis ankylopoetica (a leggyakoribb spondyloarthropathia) prevalenciája 0,1-0,2 százalék az USA általános lakosságában, és összefügg a HLA-B27 prevalenciájával. A spondyloarthropathiák diagnosztikus kritériumait kutatási célokra dolgozták ki, a kritériumokat a klinikai gyakorlatban ritkán, szinte egyáltalán nem használják. Nincs laboratóriumi vizsgálat a Bechterew-kór diagnosztizálására, de Közép-Európában és Észak-Amerikában a HLA-B27 gént az érintett fehér betegek mintegy 90-95 százalékánál találták jelen lévőnek 5

Az AS háromszor gyakoribb férfiaknál, mint nőknél, és leggyakrabban 20-40 éves kor között kezdődik. (5. szint) A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy az AS ugyanolyan gyakori lehet a nőknél, de ritkábban diagnosztizálják, mivel a betegség enyhébb lefolyású, kevesebb gerincproblémával és az ízületek, például a térd és a boka nagyobb mértékű érintettségével. Az AS előfordulási gyakorisága közel 2 millió ember, vagyis az Egyesült Államok lakosságának 0,1-0,2%-a. Kaukázusiaknál és néhány amerikai őslakosnál gyakrabban fordul elő, mint afroamerikaiaknál, ázsiaiaknál vagy más nem fehér csoportokban. Az AS 10-20-szor gyakoribb az AS-betegek elsőfokú rokonainál, mint az általános népességben. A HLA-B27 alléllal rendelkező elsőfokú rokonoknál az AS kockázata körülbelül 20%.

Jellemzők/klinikai megjelenés

A spondyloarthropathiák legjellemzőbb jellemzője a gyulladásos hátfájás. Egy másik jellegzetes vonás az enthesitis, amely gyulladással jár azokon a helyeken, ahol az inak, szalagok vagy ízületi tokok a csonthoz kapcsolódnak. 5. szint 5. szint
A további klinikai jellemzők közé tartozik a gyulladásos hátfájás, a dactylitis és az ízületen kívüli megnyilvánulások, mint az uveitis és a bőrkiütés. 5. szint
Egy több mint 3 hónapja fennálló fenék-, vagy csípőfájdalom és merevség is előfordulhat egy általában 40 év alatti férfi személynél. Többnyire reggel rosszabb, több mint 1 órán át tart, és tompa fájdalomként írják le, amely rosszul lokalizálható, de lehet időszakosan éles vagy rángatózó. Idővel a fájdalom súlyos és állandó lehet, és a köhögés, a tüsszentés és a csavaró mozdulatok súlyosbíthatják a fájdalmat. A fájdalom kisugározhat a combokba, de jellemzően nem megy a térd alá. A fenékfájdalom gyakran egyoldalú, de váltakozhat egyik oldalról a másikra.

Gyakori a paravertebralis izomgörcs, a fájdalom és a merevség, ami tapintásra nagyon érzékennyé teszi a szocreál területeket és a gerincvelői nyúlványt. A hajlított testtartás enyhíti a hátfájást és a paraszpinalis izomgörcsöt; ezért a kezeletlen betegeknél gyakori a kyphosis.

Az entezitisz (az inak, szalagok és a csontokhoz való kapszuláris kötődések gyulladása) fájdalmat vagy merevséget és mozgáskorlátozottságot okozhat a tengelycsontvázban. A dactylitis (egy egész ujjperc gyulladása), amelyet általában “kolbászujj”-nak neveznek, szintén előfordul a spondyloarthropathiákban, és úgy gondolják, hogy ízületi és tenosynovialis gyulladásból ered. 5. szint.
Mivel az AS szisztémás betegség, időnkénti alacsony fokú láz, fáradékonyság vagy fogyás fordulhat elő.

Előrehaladott stádiumban a gerinc összeolvadhat, és a normál lordózis elvesztése a mellkasi gerinc fokozott kyphosisával, a nyaki ízületek fájdalmas mozgáskorlátozottságával és a gerinc rugalmasságának elvesztésével járhat minden mozgássíkban. A mellkasfal kitérésének 2 cm-nél kisebb csökkenése az AS indikátora lehet, mivel a mellkasfal kitérése a tengelycsontváz csökkent mobilitásának mutatója.

Az elülső uveitis a leggyakoribb ízületen kívüli manifesztáció, amely a betegek 25-30%-ánál fordul elő. Az uveitis általában akut, egyoldali és visszatérő. A szemfájdalom, a vörös szem, a homályos látás, a fotofóbia és a fokozott könnyezés a prezentáló tünetek. A szív manifesztációi közé tartozik az aorta- és mitrális gyökértágulat, regurgitációval és vezetési zavarokkal. A hosszú ideje fennálló betegségben szenvedő betegeknél a tüdő felső lebenyében fibrózis alakulhat ki. 5. szint

Differenciáldiagnózis

A leggyakoribb differenciáldiagnózis

• Reumatoid artritisz
• Psoriasis
• Reiter-szindróma
• Törés
• Osteoartritisz
• Gyulladásos bélbetegség : Colitis ulcerosa és Crohn-betegség
• Psoriasis spondylitis
• Scheuermann-kór/|Scheuermann-kifózis
• Paget-kór 5. szint

A Bechterew-kór és a mellkasi gerincferdülés differenciáldiagnózisa

.

.

	Bechterew-kór	Mellkasi gerincferdülés	Mellkasi gerincferdülés
Előzmények	Reggeli merevség Megszakításos fájdalmas fájdalom Férfiak túlsúlya Éles fájdalom Bilaterális keresztcsonti fájdalom utalhat a hátsó combra	Időszakos fájdalmas fájdalom A fájdalom mindkét lábra vonatkozhat járás közben
Aktív mozgások	Korlátozott	Lehet normális
Passzív mozgások	Korlátozott	Lehet normális
Ellenálló izometrikus mozgások	Normális	Normális	Normális
Speciális tesztek	Nincs	Van Gelderen biciklitesztje pozitív lehet Hajlásteszt pozitív lehet
Reflexek	Normális	Hosszú ideje fennálló esetekben károsodhat
Érzékelési deficit	Nincs	Általában átmeneti
Diagnosztika Képalkotás	A síkfilmek diagnosztikusak	A komputertomográfiás felvételek diagnosztikusak

A Bechterew-kór korai szakaszában, a sacroiliacalis ízület elváltozásai hasonlóak a rheumatoid arthritishez, azonban az elváltozások szinte mindig kétoldaliak és szimmetrikusak. Ez a tény lehetővé teszi a Bechterew-kór megkülönböztetését a pikkelysömörtől, a Reiter-szindrómától és a fertőzéstől. A sacroiliacalis ízület változásai az egész ízületben előfordulnak, de túlnyomórészt a csípőoldalon.

Diagnosztikai eljárások

Az AS-t a módosított New York-i kritériumok alapján lehet diagnosztizálni, a betegnek röntgenfelvételen igazolnia kell a sacroiliitist és az alábbiak egyikét: (1) az ágyéki gerinc mozgásának korlátozása mind a sagittalis, mind a frontális síkban, (2) a mellkas tágulásának korlátozása (általában < 2,5 cm) (3) a kórelőzményben szereplő hátfájás magában foglalja a <40 éves korban kezdődő, fokozatosan kezdődő, reggeli merevséget, aktivitással történő javulást és >3 hónapos időtartamot.

Képalkotó vizsgálatok

• Röntgenfelvételek. A szimmetrikus, kétoldali sacroiliitis radiológiai leletei közé tartozik az ízületi peremek elmosódása, extaarticularis szklerózis, erózió és ízületi résszűkület. Mivel a csontszövet áthidalja a csigolyatesteket és a hátsó íveket, az ágyéki és mellkasi gerinc a röntgenfelvételeken “bambuszgerinc” képét kelti.
• Computertomográfia (CT). A CT-vizsgálatok a sok különböző szögből készített röntgenfelvételeket kombinálják a belső struktúrák keresztmetszeti képévé. A CT-vizsgálatok több részletet és több sugárterhelést biztosítanak, mint a sima röntgenfelvételek.
• Mágneses rezonancia képalkotás (MRI). Az ízületen belüli gyulladás, a korai porcelváltozások és a mögöttes csontvelőödéma és osteitis látható a rövid tau inverziós visszanyerésnek (STIR) nevezett MRI-technikával. A rádióhullámokat és erős mágneses mezőt használó MRI-vizsgálatok jobban láthatóvá teszik a lágy szöveteket, például a porcot.
• Laborvizsgálatok. Nincs laboratóriumi teszt a Bechterew-kór diagnosztizálására, de a HLA-B27 gént az érintett fehér betegek körülbelül 90-95 százalékánál találták jelen lévőnek Közép-Európában és Észak-Amerikában. 5. szint. A HLA-B27 antigén jelenléte hasznos kiegészítője a diagnózisnak, de önmagában nem lehet diagnosztikus.

A következő kérdésekre adott öt pozitív válaszból négy segíthet az AS meghatározásában:

1. A hátpanaszok 40 éves kor előtt kezdődtek
2. A panaszok lassan kezdődtek
3. A panaszok 3 hónapig fennálltak
4. A reggeli merevség problémát jelentett
5. A panaszok testmozgással javultak

Specifikusság= 0.82, érzékenység =0,23
LR öt pozitív válaszból négyre = 1,3

A krónikus derékfájás (LBP), a Bechterew-kór vezető tünete és a differenciálatlan axiális spondyloarthritis (SpA), megelőzi a radiológiai sacroiliitis kialakulását, néha évekkel. 4. szint

Azt is megjegyezték, hogy a Bechterew-kórban (AS) szenvedő betegeknél fokozott a csontvesztés és a csigolyatörések kockázata. 3B szint

Összefoglalva, a Bechterew-kór diagnosztikai eljárásai közé tartoznak:

• Képalkotó vizsgálatok, például röntgen- és CT-vizsgálatok
• HLA B27 gén jelenléte (genetikai tényező)
• Vérminták, különös tekintettel a CRP-szintre
• BASDAI, BASMI és BASFI 1B szint

Az eredményesség mérése

Modifikált egészségfelmérő kérdőív (MHAQ)
Bath Bechterew-kór aktivitási index (BASDAI) 1B szint
ASQoL 1B szint
A reggeli merevség időtartamának értékelése “0-10 cm” vízszintes vizuális analóg skála segítségével, valamint a reggeli merevség időtartama percben kifejezve. 1B
Szint 1B
Az ízületi érzékenység önbevallása: ezt egy ízületi ábrán végzik el, mellette az ízületek neve fel van írva útmutatóul, és a beteget arra kérik, hogy jelölje be a fájdalmas ízület(ek)nek megfelelő négyzetet. 1B
Szint 1B
A lágyrészek érzékenységének önbevallása (enthesitis): ezt egy csontváz-modellen végzik el, és a beteget arra kérik, hogy jelölje ki azokat a helyeket, ahol fájdalmat érez. 1B szint

Vizsgálat

A gerinc fizikai vizsgálata a nyaki, mellkasi és ágyéki régiót érinti.
A nyaki érintettség gyakran későn jelentkezik. A nyak görnyedése a nyakszirt-fal távolsággal mérhető. A beteg háttal és sarokkal a falnak áll, és megmérjük a tarkó és a fal közötti távolságot. Videós nyakszirt-fal-teszt
A mellkasi gerinc a mellkastágítással vizsgálható. Ezt a negyedik bordaközi térnél és nőknél közvetlenül a mellek alatt mérik. A beteget arra kell kérni, hogy maximális ki- és belégzést erőltessen, és a mellkastágulás különbségét mérjük. Az 5 cm-nél kisebb mellkasi tágulás gyanús, a < 2,5 cm pedig kóros, és felveti az AS lehetőségét, hacsak nincs más oka, például emphysema. A hátgerinc normál mellkasi kyphosisa hangsúlyos. A costovertebralis, costotranszverzális és manubriosternalis ízületeket meg kell tapintani a tapintásra fájdalmat okozó gyulladás kimutatására.
A lumbális gerincet a Schober-teszttel lehet vizsgálni. Ezt úgy kell elvégezni, hogy a hátsó felső csípőcsonti gerincek között, az 5. lumbalis spinatus processusnál egy jelet teszünk. Egy második jelet 10 cm-rel az első felett helyezünk el, és megkérjük a beteget, hogy nyújtott térdekkel hajoljon előre. A két jel közötti távolság normális embereknél 10 cm-ről legalább 15 cm-re nő, de AS esetén csak 13 cm-re vagy annál kevesebbre. 5. szint

Az orvosi kezelés

A Braun és munkatársai (2010, 5. szintű evidencia) szerint az AS-ben szenvedő betegek kezelésének átfogó elvei a következők:

• A reumatológus által koordinált multidiszciplináris kezelés szükségessége.
• Az elsődleges cél a hosszú távú egészséggel kapcsolatos életminőség maximalizálása. Ezért fontos a tünetek és a gyulladás ellenőrzése, a progresszív strukturális károsodás megelőzése, a funkció és a társadalmi részvétel megőrzése/normalizálása.
• A kezelésnek a legjobb ellátásra kell törekednie, és megköveteli a beteg és a reumatológus közös döntését.
• A nem farmakológiai és farmakológiai kezelési módok kombinációja szükséges.

1. Általános kezelés

Az AS-ben szenvedő betegek kezelését a következők szerint kell egyénre szabni:

• A betegség jelenlegi megnyilvánulásai (perifériás, axiális, enthesealis, extraartikuláris tünetek és tünetek).
• A jelenlegi tünetek, prognosztikai mutatók és klinikai leletek szintje.
• Az általános klinikai állapot (nem, életkor, komorbiditás, pszichoszociális tényezők, egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek).

2. A betegség monitorozása

Az AS-ben szenvedő betegek betegségének monitorozásának ki kell terjednie:

• Betegtörténet (pl. kérdőívek)
• Laborvizsgálatok
• Klinikai paraméterek
• Képalkotás
• A monitorozás gyakoriságát a következőktől függően kell egyénre szabni: a tünetek lefolyása, kezelés és súlyosság

3. Nem farmakológiai kezelés

• A betegoktatás és a rendszeres testmozgás képezi az AS-ben szenvedő betegek nem farmakológiai kezelésének sarokkövét.
• A házi gyakorlatok hatékonyak. Azonban a felügyelt, szárazföldi vagy vízi, egyénileg vagy csoportban végzett gyakorlatokkal végzett fizikoterápiát kell előnyben részesíteni, mivel ezek hatékonyabbak, mint az otthoni gyakorlatok.
• Az önsegítő csoportok és a betegegyesületek hasznosak lehetnek.

4. Ízületen kívüli manifesztációk és társbetegségek

• A gyakran megfigyelt ízületen kívüli manifesztációk közé tartozik a pikkelysömör, az uveitis és az IBD. Ezeket a megfelelő szakemberekkel együttműködve kell kezelni.
• A reumatológusoknak tisztában kell lenniük a szív- és érrendszeri betegségek és a csontritkulás fokozott kockázatával AS-ben szenvedő betegeknél.

5. Nem-szteroid gyulladáscsökkentők

• A fájdalomban és merevségben szenvedő AS-betegeknél az NSAID, beleértve a Coxibokat is, ajánlott első vonalbeli gyógyszeres kezelésként.
• A tartósan aktív, tüneteket okozó betegségben szenvedő betegeknél a folyamatos NSAID-kezelés előnyös.

6. Fájdalomcsillapítók: miután a korábban ajánlott kezelések sikertelenek, ellenjavallt és/vagy rosszul tolerálhatók.
7. Anti-TNF-terápia

• Az ASAS ajánlásai szerint anti-TNF-terápiát kell adni azoknak a betegeknek, akiknél a hagyományos kezelések ellenére a betegség aktivitása tartósan magas.
• A második TNF-blokkolóra való áttérés előnyös lehet, különösen a válaszreakciót elvesztő betegeknél.
• Nincs bizonyíték a TNF-gátlókon kívüli más biológiai szerek alkalmazására AS-ben.

8. Műtét

• A refrakter fájdalom vagy rokkantság és a strukturális károsodás radiológiai bizonyítékai esetén, életkortól függetlenül, teljes csípőízületi protézist kell fontolóra venni.
• Súlyos, rokkantságot okozó deformitásban szenvedő betegeknél a gerinc korrekciós osteotomiája megfontolandó.
• AS-ben szenvedő és akut csigolyatörésben szenvedő betegeknél gerincsebészhez kell fordulni.

9. Változások a betegség lefolyásában:

Fizikoterápiás kezelés

A gyulladáson kívüli egyéb okokra (pl. gerinctörés) kell gondolni, ha a betegség lefolyásában jelentős változás következik be, és megfelelő értékelést kell végezni, beleértve a képalkotást is.

Fizikoterápiás kezelés

A rehabilitációnak betegközpontúnak kell lennie. Lehetővé kell tennie a beteg számára a függetlenség elérését, a társadalmi integrációt és az életminőség javítását. A fizikoterápia és a rehabilitáció célja az AS-ben a következő:

• a kellemetlenségek és a fájdalom csökkentése;
• a kitartás és az izomerő fenntartása vagy javítása;
• a mobilitás, a rugalmasság és az egyensúly fenntartása vagy javítása;
• a fizikai erőnlét és a társadalmi részvétel fenntartása vagy javítása;
• a gerincgörbe-rendellenességek, valamint a gerinc- és ízületi deformitások megelőzése. 5. szint

Egy multimodális fizikoterápiás program, amely aerobik-, nyújtó-, oktató- és tüdőgyakorlatokat tartalmaz a rutinszerű orvosi kezeléssel együtt, bizonyítottan nagyobb javulást eredményez a gerinc mobilitásában, a munkaképességben és a mellkas tágulásában, mint a kizárólag orvosi ellátás. Bizonyított, hogy az aerob edzés javította a gyaloglási távolságot és az aerob kapacitást AS-ben szenvedő betegeknél. Az aerobik edzés azonban nem nyújtott további előnyöket a funkcionális kapacitás, a mobilitás, a betegség aktivitása, az életminőség és a lipidszintek tekintetében, összehasonlítva a csak nyújtó gyakorlatokkal (Jennings és mtsi., 2015). A bizonyítékok azt is kimutatták, hogy a passzív nyújtás a fizioterápiás kurzus során a csípőízület mozgástartományának (ROM) szignifikáns növekedését eredményezte minden irányban, kivéve a flexiót. Ezt a ROM-növekedést a nyújtógyakorlatokat rendszeresen végző betegek fenn tudták tartani 1B. szint. Mivel az AS súlyossága egyénenként nagyon eltérő, nincs olyan specifikus gyakorlatprogram, amely a legnagyobb javulást mutatta volna. Néhány vizsgálat azt mutatta, hogy egy heti háromszor 50 perces, multimodális edzésprogram 3 hónap után jelentős javulást mutatott a mellkasfal kitérésében, az áll és a mellkas közötti távolságban, a nyakszirt és a fal közötti távolságban, valamint a módosított Schober-flexiós tesztben.

Mindamellett Ozgocmen és munkatársai szerint (5. szint) megfogalmazható néhány kulcsfontosságú ajánlás az AS-ben szenvedő betegek számára:

• A fizioterápiát és a rehabilitációt már az AS diagnózisának felállításakor el kell kezdeni.
• A fizioterápiát a betegek igényeinek, elvárásainak és klinikai állapotának megfelelően kell megtervezni, valamint megfelelően kell megkezdeni és ellenőrizni.
• A fizioterápiát a betegség stádiumától függetlenül minden betegnél fekvő- vagy járóbeteg-programként kell végezni, és az általános szabályok és ellenjavallatok betartásával kell végezni.
• A kezelés horgonya az élethosszig tartó rendszeres gyakorlatok. A legnagyobb haszon érdekében a fekvőbeteg gyógytorna-gyakorlatterápia és az azt követő csoportos fizioterápia kombinált rendszere ajánlott, és a csoportos fizioterápia előnyben részesül az otthoni gyakorlatokkal szemben is. 5. szint 5. szint
• Mint már említettük, a fizioterápia hagyományos protokolljai, beleértve a nyújtási, hajlékonysági és légzőgyakorlatokat, valamint a medencés és szárazföldi gyakorlatokat és a kísérő szabadidős tevékenységeket, ajánlottak.
• A fizioterápiás modalitásokat kiegészítő terápiaként kell alkalmazni a más mozgásszervi rendellenességeknél való alkalmazásuk során szerzett tapasztalatok alapján 5. szint

GYakorlati edzésprogram
Egy AS-ben szenvedő egyén számára ajánlott néhány gyakorlat (Masiero et al, 2011) 1B szint:

• Légzőgyakorlatok (10 perc)
  2 sorozat egyenként 10 ismétlésből:
  1. Mellkastágítás
  2. Mély légzés
  3. Mellkasi légzésszünet
  4. Kilégzési légzésszünet
  5. Rekeszizomlégző gyakorlatok és hasi kontroll
  6. Lapockaöv izomgyakorlatok ( pl. vállemelés a légzés nélküliekkel kombinálva)

• Gyakorlatok a csigolyák és végtagok mobilizálására (15 perc)
  Mobilizálásonként 2 sorozat, egyenként 10 ismétléssel. Fekve és/vagy ülve és/vagy állva és/vagy négykézláb vagy járás fájdalommentesen végezhető. A gerincgyakorlatok légzőgyakorlatokkal is kombinálhatók (pl. mélylégzés vagy kilégzés nélküli légzés)
  1. Nyaki oldal: oldalirányú flexió és rotáció (jobb és bal), extenzió
  2. Mellkas-lumbális oldal: oldalirányú-flexió, extenzió, rotáció
  3. Váll és felső végtagok oldala: ab/adductio, flexió, eleváció és circumductio
  4. Coxofemorális, térd- és bokaoldal: ab/addikció, rotáció és flexió-extenzió

• egyensúlyozó és proprioceptív gyakorlatok (10 perc)
  2 sorozat 10 ismétlésből: állás és járás

• Poszturális gyakorlatok és gerinc- és végtagizmok nyújtása és erősítése (15 perc)
  2 ismétlés átlagosan kb. 30/40 másodpercenként nyújtásra. Minden gyakorlatot lehetett végezni fekve és ülve, illetve négykézláb vagy álló helyzetben aktív és passzív mozgással, fájdalommentesen
  1. Nyújtógyakorlatok a gerinc hátsó izomláncára (mellkasi-lumbális és az összes felegyenesedő gerinccsoport stb.) és a gerinc elülső izomláncára (felső és alsó hasi stb.)
  2. Nyújtógyakorlatok az elülső öv izomláncára (psoas, combizom stb.) és a hátsó medenceöv izomlánca
  3. Az alsó végtagok hátsó és elülső izmainak nyújtása
• Az állóképességi edzés (10 perc)
  Séta, futópad, kerékpározás vagy úszás progresszív időtartamban a beteg funkcionális kapacitása alapján (alacsony sebességgel, ellenállás nélkül).
• A tartásra nevelés nagyon fontos összetevője lehet a betegnek az egyenes testtartás megtartása érdekében is.
• A vízi terápia kiváló lehetőség lehet a legtöbb beteg számára az alacsony hatású extenziós és rotációs elvek biztosítására.
• A fájdalomoktatás is nagyon fontos előny lehet a beteg számára (Masiero et al, 2011). 1B szint
  Azok a gyakorlatok, amelyeket kerülni kell, közé tartoznak a nagy hatású és hajlító gyakorlatok. A túlzott edzés potenciálisan káros lehet, és súlyosbíthatja a gyulladásos folyamatot.

MANUÁLTERÁPIA
Néhányan a gyengéd, nem tolóerővel végzett manipuláció hatékonyságát és alkalmazását szorgalmazzák a gerincben.
A nyolc hetes ön- és manuális mobilizáció javította a mellkastágulást, a testtartást és a gerinc mobilitását Bechterew-kórban szenvedő betegeknél. A fizioterápiás beavatkozás kezdetben a hátizmok lágyszövetének bemelegítéséből (vibrátoron keresztül végzett rezgésekkel) és kíméletes mobilitási gyakorlatokból állt. Ezt aktív szögletes és passzív mobilitási gyakorlatok követték a gerincoszlop és a mellkasfal ízületeinek fiziológiás irányaiban három mozgásirányban (hajlítás/nyújtás, oldalirányú hajlítás és rotáció) és különböző kiinduló helyzetekben (arccal lefelé, oldalt, háton fekve és ülő helyzetben). A passzív mobilitási gyakorlatok általános, szögletes mozgásokból és specifikus, transzlációs mozgásokból álltak. A feszes izmok nyújtása a kontrakciós-relaxációs módszerrel történt. A nyak lágyrészkezelését (manuális masszázs) álló helyzetben végzett relaxációs gyakorlatok és néhány perces pihenés követte a kezelőpadon fekve

Főbb kutatások

Dagfinrud, H., Hagen, K. B., & Kvien, T. K. (2008). Fizioterápiás beavatkozások Bechterew-kór esetén. The Cochrane Library.

Chang, W. D., Tsou, Y. A., & Lee, C. L. (2016). Speciális gyakorlatok és fizikoterápia összehasonlítása a Bechterew-kóros betegek kezelésében: randomizált kontrollált vizsgálatok metaanalízise. INTERNATIONAL JOURNAL OF CLINICAL AND EXPERIMENTAL MEDICINE, 9(9), 17028-17039.

Liang, H., Zhang, H., Ji, H., & Wang, C. (2015). Az otthon végezhető mozgásintervenció hatása a Bechterew-kóros betegek egészséggel kapcsolatos életminőségére: metaanalízis. Clinical rheumatology, 34(10), 1737-1744.

O’Dwyer, T., O’Shea, F., & Wilson, F. (2014). Mozgásterápia spondyloarthritis esetén: szisztematikus áttekintés. Rheumatology international, 34(7), 887-902.

Martins, N. A., Furtado, G. E., Campos, M. J., Ferreira, J. P., Leitão, J. C., & Filaire, E. (2014). Testmozgás és Bechterew-kóros gerincvelőgyulladás a New York-i módosított kritériumok alapján: kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése metaanalízissel. Acta Reumatológica Portuguesa, 39(4).

Nghiem, F. T., & Donohue, J. P. (2008). Rehabilitáció Bechterew-kórban. Current opinion in rheumatology, 20(2), 203-207.

Fernandez-de-las-Penas, C., Alonso-Blanco, C., Aguila-Maturana, A. M., Isabel-de-la-Llave-Rincon, A., Molero-Sanchez, A., & Miangolarra-Page, J. C. (2006). Testmozgás és Bechterew-körüli gerincvelőgyulladás – mely gyakorlatok megfelelőek? Egy kritikai áttekintés. Critical Reviews™ in Physical and Rehabilitation Medicine, 18(1).

Stasinopoulos, D., Papadopoulos, K., Lamnisos, D., & Stergioulas, A. (2016). LLLT a Bechterew-kórban szenvedő betegek kezelésében. Lasers in medical science, 31(3), 459-469.

Karamanlioğlu, D. Ş., Aktas, I., Ozkan, F. U., Kaysin, M., & Girgin, N. (2016). A mozgásterápiával alkalmazott ultrahangos kezelés hatékonysága a Bechterew-kóros betegeknél: kettős vak, randomizált, placebo-kontrollált vizsgálat. Rheumatology international, 36(5), 653-661.

Jennings, F., Oliveira, H. A., de Souza, M. C., da Graça Cruz, V., & Natour, J. (2015). Az aerob edzés hatásai Bechterew-kóros betegeknél. The Journal of rheumatology, 42(12), 2347-2353.

Niedermann, K., Sidelnikov, E., Muggli, C., et al. (2013) Effect of cardiovascular training on fitness and perceived disease activity in people with ankylosing spondylitis. Arthritis care & research, 65(11), 1844-1852.

Források

1. ábra: http://www.physio-pedia.com/images/f/fe/Spondy_1.png
1. táblázat: 22. forrás (Kataria et al., 2004)
2. ábra: http://www.physio-pedia.com/images/b/b0/Spondy4.jpg
3. ábra: http://www.physio-pedia.com/images/c/c5/Spine-t_ankylosing_spondylitis.jpg
Videós nyakszirt-fal teszt: https://www.youtube.com/watch?v=rOR70O_zTdA

Klinikai alapvetés

A spondyloarthropathia a különböző ízületeket, köztük a gerincet, a perifériás ízületeket és a periartikuláris struktúrákat érintő multiszisztémás gyulladásos betegségek csoportja. Ezek extraartikuláris manifesztációkkal (például lázzal) járnak. Többségük HLA B27 pozitív (szerológiai teszt) és reumatoid faktor (RF) negatív.
4 fő szeronegatív spondyloarthropathia létezik:

• Ankylosing spondylitis (AS): a prototípus és több férfit érint, mint nőt
• Reiter-szindróma
• Psoriasis arthritis
• A gyulladásos bélbetegségek artritise

A szacroiliitis mindezen betegségek közös manifesztációja.
Bár a legtöbb spondyloarthopathia hátterében egy kiváltó fertőzés és immunmechanizmusok állnak, patogenezisük homályban marad.
A gerinc fizikai vizsgálata a nyaki, mellkasi és ágyéki régiót érinti. Az orvos megkérheti a beteget, hogy különböző módon hajlítsa be a hátát, ellenőrizheti a mellkas kerületét, és a medence különböző részeinek megnyomásával fájdalompontokat is kereshet. Kétség esetén az orvos különböző diagnosztikai eljárásokat alkalmaz, például röntgenfelvételeket, HLA B27 jelenlétét, CRP-szintet vérmintában.
Az AS kezelése a következőkre osztható:

• gyógyszeres kezelés
• Nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID)
• Anti – TNF terápia

A fizioterápia az AS kezelésének legismertebb nem sebészeti terápiás módja, amely javítja a rugalmasságot és a fizikai erőt. Műtét csak krónikus esetekben javasolt A legtöbb eset műtét nélkül is kezelhető.

1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 Goodman C, Snyder T. Differential Diagnosis for Physical Therapists: Screening for Referral. St. Louis, MO: Saunders Elsevier: 2007. 539
2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 2,20 2,21 2,22 2,23 2,24 2,25 Kataria R.K. et al., Spondyloarthropathies. Am Fam Physician, 2004, 69 (12):2853-2860 Evidencia szint 5
3. 3.0 3.1 Benjamin M. és McGonagle D., The anatomical basis for disease localization in seronegative spondyloarthropathy at entheses and related sites. J. Anat. 2001. Level of Evidence 5
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 Hermann K.G.A., Bollow M., Magnetic Resonance Imaging of Sacroiliitis in Patients with Spondyloarthritis: Korreláció az anatómiával és a szövettannal. Fortschr Röntgenstr, 2014, 186:3, 230-237 Evidencia szint 1B
5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 Beers MH, et. al. eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 18. kiadás. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories; 2006.
6. 6.0 6.1 Sieper J., et al. Bechterew-kór: áttekintés. Ann Rheum Dis 2002;61, 8-18. Bizonyítottsági szint 5
7. 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 Jarvik, J. G., & Deyo, R. A. (2002). A deréktáji fájdalom diagnosztikai értékelése a képalkotás hangsúlyozásával. Annals of internal medicine, 137(7), 586-597. Evidencia szintje 3B
8. Beers MH, szerk. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 18. kiadás. Whitehouse Station, NJ: Merck és CO; 2006
9. 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 El Miedany Y. Towards a multidimensional patient reported outcome measures assessment: Spondylitis ankylopoetica/spondyloarthritisben szenvedő betegek kérdőívének kidolgozása és validálása. Elsevier, 2010, Volume 77, Issue 6 Level of Evidence 1B
10. Braun, J. von, Van Den Berg, R., Baraliakos, X., et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Annals of the rheumatic diseases, 2011, vol. 70, no 6, p. 896-904. p. Bizonyítottsági szint 5