Balloon-Based Intracavitary Technique
Mammosite (Hologic Inc, Bedford, MA) kifejlesztése és forgalmazása az APBI elvégzésének elérhető módjaként történt. Ezt az egylumenes katétert vagy a műtét idején, vagy posztoperatívan, ultrahangos irányítással lehet a műtéti üregbe helyezni. Miután a katétert a műtéti ágyba helyezték, a katétert körülvevő ballont felfújják, hogy kitöltse az üreget és összenyomja a szomszédos mellszövetet. Ennek a technikának az a korlátja, hogy csak egyetlen tartózkodási pozíciója volt, ezért a dóziseloszlás egyenletes volt a katéter körül, és nem lehetett optimalizálni szabálytalan térfogatokra vagy a mellkasfal vagy a bőr elkerülésére (15-9. ábra). A katéter mellkasfaltól és bőrtől való távolsága összefüggést mutatott a toxicitással, ami a ≥7 mm-es bőrtávolság ajánlásához vezetett.112,113 Az American Society of Breast Surgeons MammoSite Breast brachytherapy regiszteres vizsgálatának végső elemzését közzétették. Ebben a vizsgálatban 1449 nőt kezeltek 34 Gy-vel 3,4 Gy frakciókban, akiknek többsége (87%) invazív emlőrákban szenvedett. A medián követési idő 63,1 hónap volt. Az emlőn belüli kiújulások 5 éves aktuárius kiújulási aránya 3,8% volt (3,7% invazív emlőrák, 4,1% duktális carcinoma in situ). Csak a tumor mérete és az ösztrogénreceptor (ER) negatív státusz volt összefüggésben az emlőn belüli kiújulással. A pozitív margók és az ASTRO “nem megfelelő” státusz esetén tendencia mutatkozott az emlőn belüli kiújulás növekedésére (p = 0,06 és p = 0,07), de ezek nem voltak szignifikánsak.114 A vizsgálatban a szeróma aránya bármikor 13,4%, a tüneti zsírnekrózis 2,5%, a fertőzés 9,6% és a telangiektázia 13% volt. A betegek 90,6%-ának 84 hónapos korában kiváló/jó volt a kozmézise.
Az intrakavitális technikák további továbbfejlesztése vezetett a többcsatornás ballonalapú katéterekhez és a többcsatornás strut-adjusted volume implant (SAVI) applikátorhoz. A többcsatornás katéterek többféle tartózkodási pozíciót tesznek lehetővé, és dozimetriai szempontból jobbnak bizonyultak az egylumenes/egyszemélyes tartózkodási pozíciójú MammoSite-hoz képest, mivel jobb céltérfogatot biztosítanak, valamint csökkentették a mellkasfal és a bőr dózisát még olyan esetekben is, amikor a bőr és a mellkasfal ≤7 mm volt.115-118 A Contura katéter egy többcsatornás ballonos katéter, egy központi katéterrel és négy perifériás katéterrel, amelyek a középponttól 5 mm-rel eltolva helyezkednek el. A MammoSite Multi-Lumen egy központi katétert három perifériás katéter vesz körül. A SAVI applikátor egy központi katétert 6, 8 vagy 10 perifériás katéter vesz körül. A perifériás katéterek a műtéti üregbe helyezve kitágulnak, hogy kitöltsék az üreget. A SAVI applikátor dozimetriája jobban hasonlít a többcsatornás intersticiális implantátumokhoz a dózis inhomogenitását tekintve a több tartózkodási pozíció tekintetében. A SAVI applikátor hasznosnak bizonyult szoros bőrtávolság vagy kis mellméret esetén.119
Az elektronikus ballonos brachyterápia (Xoft Axxent) abban különbözik a többi ballonos kezeléstől, hogy a sugárforrás egy elektronikus röntgencső, amely 50 kVp fotontartományt produkál, szemben az Iridium-192 átlagos 380 keV-os tartományával. Ennek a technikának az előnye többek között a jobb hozzáférhetőség, mivel nincs szükség sugárzókamrára, és a gyors dóziscsökkenés a normál szövetek kisebb dózisát eredményezi. Az elektronikus brachyterápia és a HDR közötti dozimetriai összehasonlításokban a tervezési céltérfogat (PTV) dózisai hasonlóak voltak, de az elektronikus brachyterápia dózisa magasabb volt a ballon felszínén, és csökkent a szív és az ipsilaterális tüdő dózisa.120,121 E technika további nyomon követése szükséges az eredmények és a toxicitás értékeléséhez, különös tekintettel arra, hogy az alacsony energiájú fotonokat használó sugárbiológiai effektív dózis eltér a standard HDR kezeléstől.
Az intersticiális állandó magokat is értékelik az emlő részleges besugárzására (PBI) az alacsony kockázatú populációban, amelynek lehetséges előnye, hogy tovább csökken a beteg kezeléshez szükséges idő, valamint a 103Pd izotóp viszonylag alacsony dózisú penetrációja miatt csökken a kritikus normál struktúrák dózisa.122,123 A betegek kiválasztását erre a technikára a PBI általános kritériumai, valamint a posztoperatív üreg mérete (≤2,5 cm) és a tervezett implantátum térfogata (≤120 cm3) korlátozza. Ultrahang vagy CT segítségével képalkotást végeznek a tumorágyról, és a tartós prosztata brachyterápiához hasonlóan előzetes tervet készítenek a tűk és a magok kívánt elhelyezésével (15-10. ábra, A, B). A tumorágyra plusz a margóra 90 Gy vLDR-dózist tervezünk, a bőrre jutó dózist az előírás ≤90%-ában tartva.124 A beültetést képi irányítás mellett, helyi érzéstelenítés és tudatos szedáció mellett végezzük. Ezt a technikát jelenleg is értékelik egy több intézményt érintő regiszteres vizsgálat keretében. A 131Cs és a 103Pd dózismérési vizsgálata kimutatta a 131Cs használatának lehetséges elméleti előnyét a csökkent V200 mellett, de ez klinikailag nem biztos, hogy jelentős.125
A mell brachyterápiáját boost technikaként is értékelik, akár a leírt hagyományos HDR technikákkal, akár az Accuboost (Billerica, MA) nem invazív mell brachyterápiás (NIBB) technikával. A NIBB képi irányítást és immobilizálást alkalmaz a tumor üregének megcélzásához. A mammográfián alapuló vizualizációs rendszer, amely lehetővé teszi az applikátorok célpontra történő központosítását119 , miközben az emlő immobilizálva van. Ez lehetővé teszi a fotonok irányítását az üregre a standard EBRT boost-hoz szükséges szokásos PTV margó nélkül, ami viszonylag kisebb kezelési térfogatot eredményez, csökkentett toxicitás lehetőségével. A NIBB és az EBRT boost 2:1 arányú összehasonlító kontrollvizsgálata azt mutatta, hogy a NIBB-vel kezelt betegeknél kisebb a kombinált bőr- és bőr alatti toxicitás (2% NIBB versus 9,5% EBRT boost, p = 0,046).126
Az APBI-t az emlőn belüli tumorrecidíva (IBTR) mentőkezeléseként is leírták. A GEC-ESTRO emlőrák munkacsoport arról számolt be, hogy az intersticiális multikatéteres brachyterápia megvalósítható és hatékony a második helyi kiújulás megelőzésében, és az OS egyenértékű a mentőmasztektómiával.127 Hasonlóképpen Kauer-Dorner és munkatársai 29 betegnél végzett intersticiális PDR brachyterápiás prospektív vizsgálatról számoltak be, ahol a tumor helyi kontrollja a mastectomiához hasonló volt, és 16%-ban jelentettek ≥3. fokozatú késői mellékhatásokat.128
A mellráknál alkalmazott intraoperatív sugárkezelést (IORT) is leírták, amely az emlő részleges besugárzása egy frakcióban, elektronokkal vagy 50 kv röntgensugarakkal. Ez a technika azonban az adagolás és a sugárbiológia tekintetében jelentősen eltér a brachyterápiás technikáktól. Az IORT APBI és a WBI összehasonlításában végzett két nagy randomizált IORT APBI vizsgálat frissített eredményei az APBI karban megnövekedett IBTR-ről számoltak be.129,130 A megnövekedett IBTR összefügghet a betegek kiválasztásával131 , ami rávilágít arra, hogy az APBI-t továbbra is vizsgálják, és ha felajánlják, akkor azt egy vizsgálat irányítása mellett kell megtenni.