Retrofaryngeális tályog

Áttekintés: Amit minden gyakorló orvosnak tudnia kell

Biztos, hogy a betegének retrofaryngeális tályogja van? Melyek ennek a betegségnek a tipikus leletei?

• Dinophagia, láz, nyaki fájdalom mozgással.

• Hangváltozás, nyaki tömeg, nehézlégzés.

Mely más betegség/állapot osztozik ezekből a tünetekből?

A retrofaryngealis tályoghoz hasonló jelekkel és tünetekkel járó egyéb állapotok közé tartozik a retrofaryngealis cellulitis/phlegmon (RPC), epiglottitis, peritonsilláris tályog, krupp, bakteriális tracheitis, diftéria, angioödéma, lymphangioma, hemangioma, idegen test a légutakban.

Mi okozta a betegség kialakulását ebben az időben?

A retropharyngealis tályog általában a garatfertőzés kiterjesztése. Okozhatja csigolya osteomyelitis kiterjesztése is. Az RPA-ban szenvedő gyermekek és felnőttek kb. 25%-ánál a fertőzés a parafaryngealis teret ért trauma következménye. A kisgyermekek (jellemzően 2-4 évesek) gyakrabban érintettek a felső légúti fertőzések nagyobb gyakorisága miatt.

Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell kérnie a diagnózis megerősítéséhez? Hogyan kell értelmeznie az eredményeket?

• A teljes vérkép (CBC) differenciálvizsgálattal általában leukocitózist mutat a neutrofilek és a sávok megnövekedett arányával. A vértenyésztés (aerob ÉS anaerob) érzékenysége korlátozott, de pozitív eredmény esetén nagyon hasznos a terápia irányításában. A negatív vértenyésztés vagy a normális CBC nem zárja ki az RPA-t vagy a retrofaryngeális flegmát.

• Torktenyésztést kell venni az esetleges A csoportú streptococcusfertőzés azonosítására.

• Légúti veszélyeztetett betegnél a traumatikus és megterhelő laboratóriumi vizsgálati eljárásokat el kell halasztani, amíg a beteg légútjai nem biztosítottak.

• A gennymirigy ideális minta tenyésztésre. A gennyet mind aerob, mind anaerob tenyésztésre és festésre be kell nyújtani.

A képalkotó vizsgálatok hasznosak lennének? Ha igen, melyek?

A lágyrészes oldalsó nyaki röntgenfelvétel kezdetben használható, és segíthet a hátsó garatfal vastagságának meghatározásában. Ennek a vizsgálatnak azonban vannak korlátai, mivel a beteg helyzete megnehezítheti az értelmezést, és a cellulitis és a tályog közötti különbségtétel csak akkor lehetséges, ha levegő/folyadékszint látható.

A kontrasztanyaggal végzett komputertomográfia (CT) az RPA vagy retropharyngealis phlegmon vizsgálatának választása. Pontos anatómiai lehatárolást és a mögöttes patológia kiterjedését teszi lehetővé. Gyors és általában megkíméli a beteget a szedációtól. A CT hátrányai a sugárterhelés, a költségek és a szedáció szükségessége a kiválasztott betegek esetében. Egy vizsgálatban a CT pontossága a retrofaryngeális fertőzések tályogjának előrejelzésében 75%-os volt, 25%-os hamis pozitív arány mellett. A CT alacsony szenzitivitással (43%) és specificitással (63%) különböztette meg az RPA-t a cellulitistől a retrofaryngeális fertőzés miatt felvett gyermekek körében.

Az intravénás ultrahang nem invazív, könnyen hozzáférhető és a gyermekek jól tolerálják. Szedáció vagy érzéstelenítés ritkán szükséges, de az ultrahangnak vannak korlátai. A kontrasztanyag hiánya az ultrahangvizsgálatokban korlátozhatja a struktúrák azonosítását. A beteg együttműködését is megköveteli.

A diagnózis megerősítése

A retrofaryngeális fertőzések klinikai értékelése a nyaki fájdalom, nyaki merevség, láz, garatduzzanat és külső nyaki duzzanat jelenlétére támaszkodik, a fertőzés mértékétől függően. A légúti elzáródással jelentkező gyermekbetegeket időben és gondosan meg kell vizsgálni, a légutakat megfelelően biztosítva.

A cellulitis és a lymphadenitis megkülönböztetése a tályogtól klinikailag nehéz, és gyakran képalkotásra van szükség. A kontrasztanyaggal végzett CT a leghasznosabb diagnosztikai eszköz. A kontrasztanyaggal megerősített CT jellemzően alacsony attenuációjú és peremfeltöltődésű területeket mutathat ki.

A légzési nehézség, trizmus, nyaki tömeg, obstrukció, nyálelválasztás és odinophagia fizikailag mély nyaki fertőzésre utalnak.

Felső légúti fertőzéssel, középfülgyulladással vagy traumával járó kisgyermeknél a torticollisszal járó nyaki fájdalom vagy tömeg felveti a mély nyaki fertőzés gyanúját.

A középvonalbeli garatduzzanatot vagy kidudorodást feltáró fizikális vizsgálat retrofaryngealis tömeg diagnosztikus (pl., lymphangioma vagy hemangioma), esetleg tályog.

Ha meg tudja erősíteni, hogy a betegnek retrofaryngealis tályogja van, milyen kezelést kell kezdeni?

A mély nyaki fertőzések gyorsan előrehaladhatnak, és a betegek általában kórházi kezelést és szoros megfigyelést igényelnek a szövődmények miatt. Az RPA kezelése a megjelenés súlyosságától függ.

A légutakat veszélyeztető betegeknek tapasztalt orvos általi azonnali intubációra van szükségük. Az intravénás hozzáférés biztosítása után parenterális antibiotikumokat kell adni, valamint fül-orr-gégészeti konzíliumot kell kérni a műtéti drenázshoz. A parenterális hidratálás és fájdalomcsillapítás fontos kiegészítője a kezdeti ellátásnak.

A légúti veszélyeztetettség nélküli betegeket fül-orr-gégésznek kell megvizsgálnia, parenterális antibiotikumokat kell adni nekik, hidratálni kell őket, és megfelelően kezelni kell a fájdalmat.

A kezdeti parenterális antibiotikumokkal kell kezelni az RPA-t okozó gyakori kórokozókat, beleértve az A csoportú Streptococcust, a Staphylococcus aureust és a légúti anaerobokat. Az empirikus terápia ezután a perioperatív gennytenyésztés (aerob és anaerob) és a Gram-festés eredményei alapján módosítható. Az RPA-k általában polimikrobiális fertőzések, és a légúti anaerobok izolálását a mintavételi technika és a minta laboratóriumi kezelése korlátozza.

A következő parenterális antibiotikumok megfelelő kezdeti védelmet nyújtanak: clindamycin (25-40 mg/kg/nap IV, 6-8 óránként elosztva) vagy ampicillin-sulbactam (200 mg ampicillin/kg/nap IV, 6 óránként elosztva). Az imipenem (60-100 mg/kg/nap IV 6 óránként elosztva) vagy a meropenem (60 mg/kg/dózis IV 8 óránként elosztva) megfelelő, bár ezek drágább alternatívák, amelyeknek nincs egyértelmű többlethasznuk.

Az orális antibiotikumok az RPC és a lecsapolt RPA ambuláns kezelésére vannak fenntartva. Amoxicillin-clavulánsav (45 mg/kg/nap – amoxicillin komponens – PO 12 óránként elosztva, felnőtteknél 875 mg PO 12 óránként) vagy klindamicin 30 mg/kg/nap PO 8 óránként elosztva, felnőtteknél 450 mg PO 8 óránként.

Az MRSA-val fertőzöttnek talált betegeket vancomycinnel (60 mg/kg/nap IV 6 óránként elosztva) vagy klindamicinnel (40 mg/kg/nap IV 8 óránként elosztva) kell kezelni. Klindamicint csak akkor szabad alkalmazni, ha az MRSA izolátum érzékeny a klindamicinre, vagy a helyi epidemiológia támogatja empirikus alkalmazását (klindamicinrezisztencia < 10%). Az orális linezolid drága alternatíva a dokumentált MRSA-fertőzés ambuláns kezelésére. A dózis a beteg korától és súlyától függ : gyermekek <5 év: 30 mg/kg/nap PO 8 óránként elosztva, 5-11 éves gyermekek: 20 mg/kg/nap PO 12 óránként elosztva, ≥12 éves gyermekek és serdülők: 600 mg PO 12 óránként.

Az orális antibiotikumokra való áttérésről szóló döntés a klinikai lefolyáson alapul, és akkor indokolt, ha a beteg láztalan, és képes tablettákat és folyadékokat lenyelni.

Műtétre van szükség minden olyan tályog esetében, amely kezdetben nem reagál az antibiotikumokra, >2 cm-es, vagy légúti veszélyeztetettséget eredményez. A legtöbb fül-orr-gégész a transzorális drenázs mellett érvel, ha a fertőzés medialisan helyezkedik el a főerektől. A nagy erektől laterálisan elhelyezkedő tályogok esetében transzcervikális megközelítésre lehet szükség.

A fájdalom és a láz klinikai javulása 24-48 órán belül megfigyelhető az antibiotikus terápiát és/vagy a sebészeti beavatkozást követően. Azokat a betegeket, akiknél pusztán antibiotikummal nem javul a helyzet, ki kell vizsgálni a tályog jelenlétét és a sebészeti beavatkozás szükségességét.

A tályogot lecsapolták, és továbbra is lázasak vagy fájdalmasak, gondosan ki kell vizsgálni a szövődmények, például az RPA részleges lecsapolása, a genny újbóli felszaporodása, a fertőzés kiterjedése a környező struktúrákra vagy szeptikus nyaki tromboflebitis előfordulása miatt.

Az antimikrobiális kezelés megfelelő időtartamát nem vizsgálták megfelelően. Általában a sikeres drénezéstől számított 14 napos antibiotikum-kezelés elegendő lehet.

Milyen mellékhatások társulnak az egyes kezelési lehetőségekhez?

Az antibiotikus terápia általában biztonságos. Az antibiotikum-terápia dokumentált mellékhatásai közé tartoznak a kiütések, hányinger, hasi fájdalom, hasmenés, csontvelő-szuppresszió, Stevens-Johnson-szindróma, anafilaxia, ototoxicitás és nefrotoxicitás (vancomycin), AST és ALT emelkedés, pseudomembranosus colitis és fejfájás.

A sebészeti drenázshoz kapcsolódó kockázatok közé tartozik a vérzés, valamint az általános érzéstelenítéssel kapcsolatos kockázatok. A sebészi bemetszés és a transzorális megközelítéssel történő drenázs alacsony morbiditási vagy mortalitási kockázattal jár.

Milyen lehetséges kimenetele van a retropharyngealis tályognak?

A RPA prognózisa jó, ha az állapotot időben felismerik és kezelik.

Az antibiotikus kezelés biztonságos és ritkán jár súlyos mellékhatásokkal. Mind az általános érzéstelenítés, mind a műtéti metszés és a transzorális megközelítéssel végzett drenázs alacsony morbiditási vagy mortalitási kockázattal jár.

Mi okozza ezt a betegséget és mennyire gyakori?

• Az RPA esetében nincs dokumentált szezonális eltérés. A fiatalabb gyermekek gyakrabban érintettek. Előfordulása az antibiotikumok széles körű alkalmazásának és az orvosi ellátás javulásának köszönhetően csökkenő tendenciát mutat. A fiúknál nagyobb az RPA kialakulásának kockázata, mint a lányoknál. Az RPA általában nem tekinthető fertőzőnek.

• Az RPA-nak nincsenek ismert környezeti kiváltó okai, és nincs ismert genetikai hajlam az RPA-ra.

Hogyan okozzák ezek a kórokozók/gének/expozíciók a betegséget?

A retrofaryngeális tér a koponyaalaptól a mediastinumig az első vagy második mellkasi csigolya magasságában húzódik. Gyermekeknél a retrofaryngealis flegma és tályog általában a retrofaryngealis nyirokcsomók gennyesedésével járó felső légúti fertőzést követi. Ezek a nyirokcsomók 3-4 éves korig általában elsorvadnak.

5 éves kor után a retrofaryngealis fertőzés ritkábbá válik. Az RPA-val jelentkező idősebb gyermekek és felnőttek kórtörténetében gyakran szerepel idegen test lenyelése, külső trauma vagy műszeres beavatkozás, például intubáció vagy nyelőcsőszűkítés.

Egyéb klinikai tünetek, amelyek segíthetnek a diagnózis felállításában és kezelésében

Milyen szövődményekre számíthat a betegség vagy a betegség kezelésének következtében?

A RPA főbb szövődményei közé tartozik a mediastinitis, a Lemierre-szindróma (mély nyaki véna tromboflebitise), az arteria carotis ruptura, a szepszis, a légúti kompromisszum, a csontvelőgyulladás és a tüdőgyulladás.

Léteznek további laboratóriumi vizsgálatok; olyanok is, amelyek nem állnak széles körben rendelkezésre?

Hogyan előzhető meg a retrofaryngeális tályog?

Nincs olyan védőoltás, amely megvédhetné a gyermekeket az RPA-tól; mivel azonban az RPA gyakran a felső légúti fertőzés szövődményeként alakul ki, minden egészséges és magas kockázatú > 6 hónapos gyermek számára rutinszerű influenza elleni védőoltás ajánlott. Az RPA-ra hajlamosító viselkedéses kockázati tényezők nem ismertek.

Mi a bizonyíték?

Goldstein, NA., Hammerschlag, MR., Feigin, RD, Cherry, JD, Demmler-Harrison, GJ, Kaplan, SL. “Peritonsilláris, retropharyngeális és parapharyngeális tályogok”. Feigin és Cherry: A gyermekkori fertőző betegségek tankönyve. 2009. pp. 177-84.

Schwartz, RH., Long, SS, Pickering, LK, Prober, CG. “A felső és középső légutakkal kapcsolatos fertőzések”. A gyermekgyógyászati fertőző betegségek alapelvei és gyakorlata. 2003. pp. 213

Al-Sabah, B, Bin Salleen, H, Hagr, A. “Retropharyngealis tályog gyermekeknél: 10 éves tanulmány”. J Otolaryngol. 33. kötet. 2004. pp. 352-5. (Gyermekgyógyászati tanulmány, amely az RPA kezelésének orvosi és sebészeti megközelítése közötti ellentmondást vizsgálja. A vizsgálat kimutatta, hogy a kevesebb kezdeti tünettel rendelkező gyermekek nagyobb valószínűséggel reagáltak a kizárólag orvosi kezelésre. A tanulmány nem részletezte a CT-leleteket, ezért valószínűleg felülreprezentálta a csak retropharyngealis flegmával rendelkező betegeket.)

Brook, I.: “Microbiology and management of peritonsillar, retropharyngeal, and parapharyngeal abscesses”. J Oral Maxillofac Surg. vol. 62. 2004. pp. 1545-50. (A gyermekkori mély nyaki fertőzések áttekintése; a mikrobiológiára és a kezelésre összpontosít.)

Malloy, KM, Christenson, T, Meyer, JS. “A CT-leletek és a sebészi drenázs összefüggésének hiánya gyermekkori nyaki tályogokban”. Inter J Pediatr Otorhinolaryngol. vol. 72. 2008. pp. 235-9. (Érdekes, 43 gyermek retrospektív vizsgálata, amely nem mutat összefüggést a CT-lelet és a genny jelenléte között a műtétkor. A tanulmány arra figyelmezteti a klinikusokat, hogy ne hagyatkozzanak kizárólag a CT-leletre, amikor sebészeti beavatkozást javasolnak, hanem azt a klinikai érzékkel együtt használják.)

Courtney, MJ, Mahadevan, M, Miteff, A.: “Management of paediatric retropharyngeal infections: non-surgical versus surgical”. ANZ J Surg. vol. 77. 2007. pp. 985-7. (24 retropharyngealis cellulitisben, korai és teljesen kifejlődött tályogban szenvedő gyermek vizsgálata, az orvosi és a sebészeti kezelés összehasonlítása. A szerzők a retropharyngealis fertőzések konzervatív (orvosi) kezelését támogatják. A vizsgálat korlátai közé tartozik a kis méret, a korai tályog CT-meghatározásának hiánya és a tályog CT-mérete.)

Page, NC, Bauer, EM, Lieu, JE… “A retropharyngealis tályog klinikai jellemzői és kezelése gyermekeknél”. Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 138. 2008. pp. 300-6. (162 RTA-ban szenvedő gyermek nagy retrospektív vizsgálata. A tanulmány leírja azokat a tényezőket, amelyek segítik a betegek kiválasztását a műtéti drenázsra.)

Grisaru-Soen, G, Komisar, O, Aizenstein, O. “Retropharyngealis és parapharyngealis tályog gyermekeknél – epidemiológia, klinikai jellemzők és kezelés”. Inter J Pediatr Otorhinolaryngol. 74. kötet. 2010. pp. 1016-20.

Cramer, JD, Purkey, MR, Smith, SS, Schroeder, JW. “A mély nyaki tályogok késleltetett sebészeti drénezésének hatása felnőtt és gyermek populációban”. Laryngoscope. 2016 Apr 8. (Ez egy prospektív kohorsz, amely összehasonlítja az RPA-drenázs időzítésének fontosságát gyermekek és felnőttek körében.)

Folyamatos viták az etiológiával, diagnózissal, kezeléssel kapcsolatban

Folyamatos vita van a CT-vizsgálat hasznosságáról az RPA diagnózisának felállításában. Amíg azonban jobb képalkotási lehetőségek nem állnak rendelkezésre, továbbra is ez marad a választandó vizsgálat azon betegek esetében, akiket intraorális ultrahanggal nem lehet értékelni.

Az RPA orvosi kezelése kontra sebészi drenázs továbbra is ellentmondásos terület. A retrofaryngeális fertőzésben szenvedő gyermekekkel végzett egyes vizsgálatok azt mutatták, hogy a gyógyszeres kezelés (kizárólag antibiotikumok) nem hosszabbította meg a kórházi tartózkodást, és nem okozott komplikációkat. A tályogok méretét azonban ezeknél a gyermekeknél nem dokumentálták. Lehetséges, hogy egyes kis tályoggal rendelkező gyermekek kizárólag antibiotikummal kezelhetők anélkül, hogy a morbiditás, a mortalitás vagy más paraméterek, például a kórházi tartózkodás időtartama veszélybe kerülne. Javasoljuk, hogy a sebészeti beavatkozásra vonatkozó döntés meghozatalakor minden klinikai információt és klinikai megjelenést a képalkotó vizsgálatokkal együtt használjunk fel.