Pulpterápia az elsődleges és éretlen maradandó fogaknál

Javaslatok

Minden lényeges diagnosztikai információt, kezelést és a kezelés nyomon követését dokumentálni kell a betegdokumentációban.

Minden tervezett kezelésnek figyelembe kell vennie:

1. a beteg kórtörténetét;
2. az egyes érintett fogak értékét a gyermek általános fejlődéséhez viszonyítva;
3. a pulpa kezelésének alternatíváit.; és
4. a fog helyreállíthatósága.

Ha a fertőző folyamat az ebben a szakaszban szereplő kezelési módszerekkel nem állítható meg, a csontos támasztás nem állítható helyre, a helyreállításhoz nem marad megfelelő fogszerkezet, vagy túlzott patológiás gyökérrezorpció áll fenn, akkor a foghúzást kell megfontolni.4-12

Ez a dokumentum célja, hogy a pulpa kezelésére a rendelkezésre álló legjobb klinikai ellátást ajánlja, de az AAPD további kutatásokat szorgalmaz a biológiailag kompatibilis gyógyszereket alkalmazó, következetesen sikeres és kiszámítható technikákra vonatkozóan a vitális és nem vitális tejfogak és éretlen maradandó fogak esetében. A pulpaterápia megköveteli a kezelt fog és a tartószerkezetek időszakos klinikai és röntgenvizsgálatát.14 A műtét utáni klinikai vizsgálatot általában hathavonta kell elvégezni, és a páciens időszakos átfogó szájüregi vizsgálatának részeként is elvégezhető. A kezdetben akut fogászati fertőzés miatt kezelt betegek gyakrabban igényelhetnek klinikai újraértékelést. Az eljárást követően azonnal el kell készíteni egy röntgenfelvételt a tejfog pulpektómiájáról.5 Ez dokumentálhatja a tömés minőségét és segíthet meghatározni a fog prognózisát. Ez a kép összehasonlítási alapként is szolgálhat a későbbi felvételekhez (amelyek típusa és gyakorisága a klinikus belátása szerint történik). A primer fogak pulpotómiájának röntgenvizsgálatát legalább évente el kell végezni, mivel a pulpotómiák sikerességi aránya idővel csökken.15 A beteg rendszeres átfogó vizsgálatának részeként készített harapásröntgenfelvételek elegendőek lehetnek. Ha a harapásröntgenfelvételen nem látható az interradicularis terület, periapikális felvétel készítése indokolt. A pulpaterápiával kezelt éretlen maradandó fogakat szintén szoros klinikai és röntgenvizsgálatnak kell alávetni annak megerősítése érdekében, hogy nem alakul ki pulpális patológia.16 A bakteriális szennyeződés minimalizálása és a lágy- és keményszövetek védelme érdekében szükséges az izoláció. A gumidámos izoláció alkalmazása arany standardnak17 számít a pulpális kezelésben. Ha nem lehet gumidámot használni, más hatékony izoláció is szóba jöhet. Ha pulpaexpozíció történik és pulpaterápia javallt, a pulpaterápiához használt irrigálószerek nem származhatnak a fogászati egység vízvezetékeiből. A CDC szerint “a hagyományos fogászati egységek még akkor sem képesek megbízhatóan steril vizet szolgáltatni, ha steril vizet tartalmazó független víztartályokkal vannak felszerelve, mivel a vizet vezető útvonal nem sterilizálható megbízhatóan. “18 A pulpaterápiához szükséges irrigálószerek adagolására egyszer használatos eldobható fecskendőt kell használni.

Primerfogak
Vitális pulpaterápia normál pulpával vagy reverzibilis pulpitissel diagnosztizált primer fogaknál
Védőbetét. A védőbélés egy vékonyan felhordott anyag, amelyet egy mély üreg preparátum alatt lévő pulpális felszín közelében helyeznek el a dentinre, és amely lefedi a szabad dentin tubulusokat, hogy védőgátként működjön a restaurációs anyag vagy cement és a pulpa között. A vékony védőbevonat, például MTA, triszilikátcementek, kalcium-hidroxid vagy más biokompatibilis anyag elhelyezése a klinikus belátása szerint történik.19,20

• Indikációk: A normál pulpával rendelkező fogak esetében, amikor a restaurációhoz az összes szuvas fogszuvasodást eltávolítják, a preparátum mély területein védőbetétet lehet elhelyezni a pulpa sérülésének minimalizálása, a pulpaszövet gyógyulásának elősegítése és/vagy a műtét utáni érzékenység minimalizálása érdekében.21,22
• Célkitűzések: A liner elhelyezése a preparátum mély területein a fog vitalitásának megőrzésére, a pulpaszövet gyógyulásának és a tercier dentin képződésének elősegítésére, valamint a bakteriális mikroszivárgás minimalizálására szolgál.23 A kezelés utáni kedvezőtlen klinikai tünetek, mint például érzékenység, fájdalom vagy duzzanat, nem fordulhatnak elő.

Közvetett pulpakezelés. Az IPT egy olyan fogon végzett eljárás, amelynek mély szuvas léziója megközelíti a pulpát, de nincs jele radikuláris patológiának. “Az indirekt pulpakezelés olyan eljárás, amely a pulpához közeli legmélyebb szuvasodást érintetlenül hagyja a pulpa expozíciójának elkerülése érdekében.Ezt a szuvasodással érintett dentint biokompatibilis anyaggal fedik be, hogy biológiai tömítést hozzanak létre. “17 A maradék szuvas dentinre röntgensugárzó bélést, például dentinragasztót,24,25 gyantával módosított üvegionomert,4 kalcium-hidroxidot,25 vagy MTA-t (vagy bármely más biokompatibilis anyagot)26 helyeznek, hogy stimulálják a gyógyulást és a javulást. A dentin fölé helyezett bélés (kalcium-hidroxid, üvegionomer vagy kötőanyag) nem befolyásolja az IPT sikerét.27 A fogat ezután olyan anyaggal restaurálják, amely lezárja a fogat a mikroszivárgástól. Az üvegionomercementekkel készült ideiglenes terápiás restaurációk (ITR) a szuvas léziókkal rendelkező, reverzibilis pulpitisz jeleit mutató fogak szuvasodásának ellenőrzésére használhatók. Az ITR eltávolítható, amint a pulpa vitalitásának megállapítása megtörtént, és ha a pulpa vitális, akkor indirekt pulpakapszula készíthető.15,28 A jelenlegi irodalom szerint nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy a maradék szuvasodás eltávolításához szükség van a fog újbóli behelyezésére.29,30 Amíg a fogat elzárják a bakteriális szennyeződéstől, a prognózis jó a szuvasodás megállítására és a pulpa védelmét szolgáló reparativedentin kialakulására.29-34 Az indirekt pulpakezelés a hosszú távú vizsgálatokban magasabb sikerességi arányt mutatott ki, mint a közvetlen pulpapsapka (DPC) és a pulpotómia.8,10,15,25,27,35-40 Az IPT lehetővé teszi a normál hámlási időt is. Ezért az IPT-t lehet választani a DPC vagy pulpotómia helyett, ha a pulpa normális vagy reverzibilis pulpitis diagnózisa van, és nincs pulpális expozíció.

• Indikációk: 9,27 A pulpa klinikai és radiográfiai kritériumok alapján úgy ítélik meg, hogy a pulpa életképes és képes a szuvas sérülésből meggyógyulni.17,27
• Célkitűzések: Az IPT olyan mély szuvas fogaknál javallott, amelyeknél nincs pulpitisz, vagy reverzibilis pulpitisz, ha a legmélyebb szuvas dentin nem távolítható el a pulpa expozíciójának elkerülése érdekében: A restaurációs anyagnak teljesen el kell zárnia az érintett dentint a szájüregi környezettől. A fog vitalitásának meg kell maradnia. Ne legyenek a kezelés utáni jelek vagy tünetek, például érzékenység, fájdalom vagy duzzanat. Röntgenfelvételen nem lehet kóros külső vagy belső gyökérfelszívódásra vagy egyéb kóros elváltozásra utaló jel. A szukcessziós fog nem károsodhat.

Direkt pulpakupak. Ha az üreg előkészítése során vagy traumás sérülést követően a pulpa pontszerű (egy milliméteres vagy annál kisebb)17 feltárásával találkozunk, biokompatibilis radiopaka bázis, például MTA26,41-43 vagy kalcium-hidroxid44 helyezhető a feltárt pulpaszövetre. A fogat olyan anyaggal állítják helyre, amely lezárja a fogat a mikroszivárgástól.8

• Indikációk: Ez az eljárás egy milliméteres vagy annál kisebb, kis pulpaexpozíciót követő normál pulpával rendelkező tejfogban javallott, ha a kedvező reakció feltételei optimálisak.26,41-43
• Célkitűzések: A fog vitalitását fenn kell tartani. Nem szabad, hogy a kezelést követő jelek vagy tünetek, például érzékenység, fájdalom vagy duzzanat jelentkezzenek. A pulpa gyógyulása és a reparatív dentin képződése eredményezzen. Röntgenfelvételen nem lehetnek kóros külső vagy progresszív belső gyökérfelszívódás vagy furkáció/apikális röntgenelnyílás jelei. A szukcessziós fog nem károsodhat.

Pulpotómia. Pulpotómiát akkor végeznek egy tejfogban, ha a szuvasodás eltávolítása a normál pulpával vagy reverzibilis pulpitissel rendelkező fogban vagy traumás pulpaexpozíciót12 követően pulpaexpozíciót eredményez, és nincs röntgenfelvételen fertőzés vagy patológiás reszorpció jele. A koronális pulpát amputáljuk, a pulpális vérzést kontrolláljuk, és a megmaradt vitális radicularis pulpaszöveti felszínt hosszú távú, klinikailag sikeres gyógyszerrel kezeljük. A várhatóan 24 hónapig vagy tovább megtartandó fogak esetében csak az MTA és a formokrezol ajánlott gyógyszer.17 Más anyagok vagy technikák, mint például a vas-szulfát, a lézer, a nátrium-hipoklorit és a trikalcium-szilikát, csak feltételes ajánlással alkalmazhatók.17 Az AAPD “Use of Vital Pulp Therapies in Primary Teeth with Deep Caries Lesions” című kiadványa nem ajánlja a kalcium-hidroxid használatát pulpo-tomiához.17 Miután a koronális pulpakamrát megfelelő alapanyaggal feltöltötték, a fogat olyan restaurációval kell helyreállítani, amely elzárja a fogat a mikroszivárgástól. Ha elegendő támasztó zománc marad, az amalgám vagy a kompozitgyanta funkcionális alternatívát jelenthet, ha a tejfog élettartama legfeljebb két év.45-47 Többfelületű léziók esetén azonban a rozsdamentes acélkorona a választás a restaurációra.17

• Indikációk: A pulpotómiás eljárás akkor indikált, ha a szuvasodás eltávolítása normál pulpával vagy reverzibilis pulpitissel rendelkező tejfogban vagy traumás pulpaexpozíciót követően pulpaexpozíciót eredményez,7 és ha nincsenek röntgenfelvételen fertőzés vagy patológiás reszorpció jelei. A koronaszövet amputálása esetén a megmaradó gyökérszövetet életképesnek kell ítélni, gennyesedés, gennyesedés, nekrózis vagy túlzott vérzés nélkül, amely néhány perc után vattakoronggal nem ellenőrizhető.4
• Célkitűzések: A radicularis pulpának tünetmentesnek kell maradnia, káros klinikai jelek vagy tünetek, például érzékenység, fájdalom vagy duzzanat nélkül. A műtét után nem lehet kóros külső gyökérfelszívódásra utaló röntgenfelvétel. A belső gyökérfelszívódás lehet önkorlátozó és stabil. A klinikusnak figyelemmel kell kísérnie a belső reszorpciót, és el kell távolítania az érintett fogat, ha a perforáció a támasztó csont elvesztését és/vagy a fertőzés és gyulladás klinikai jeleit okozza.48-51 A szukcessziós fog nem károsodhat.

Nonvitalis pulpa kezelése irreverzibilis pulpitissel vagy nekrotikus pulpával diagnosztizált tejfogaknál
Pulpectomia. A pulpectomia a szuvasodás vagy trauma következtében irreverzibilisen gyulladt vagy nekrotikus pulpaszövet gyökérkezelését jelenti. A gyökércsatornákat kézi vagy rotációs reszelővel52 feltisztítják és alakítják, majd kiöblítik. Egy nemrégiben készült szisztematikus áttekintés szerint nincs különbség a sikerességben, ha az irrigálást klór-hexidinnel vagy egy-öt százalékos nátrium-hipoklorit-tal, illetve steril vízzel/sóoldattal végezzük.53,54 Mivel a nátrium-hipoklorit erős szövetirritáló hatású, nem szabad az apexen túlra extrudálni.55 A csatornák szárítása után a csatornák feltöltésére olyan reszorbálható anyagot használunk, mint a nem erősített cink/oxid-eugenol,56,57 jodoform alapú paszta4 vagy jodoform és kalcium-hidroxid kombinált paszta58,59 . Egy nemrégiben készült szisztematikus áttekintés szerint a ZOE hosszú távon jobban teljesített, mint a jodoform alapú paszták.53 A fogat ezután olyan restaurációval látják el, amely lezárja a fogat a mikroszivárgástól. A klinikusoknak legalább 12 havonta klinikailag és röntgenfelvételen értékelniük kell a nem vitális pulpát érintő kezelések sikerességét és mellékhatásait.53,54

• Indikációk: Pulpectomia indikált irreverzibilis pulpitisben vagy nekrózisban szenvedő tejfogban vagy pulpotomiára tervezett fogkezelésben, amelyben a radicularis pulpa irreverzibilis pulpitis vagy pulpa nekrózis klinikai jeleit mutatja (pl. gennyesedés, purulencia). A gyökereknek minimális vagy semmilyen reszorpciót nem szabad mutatniuk. Ha nincs gyökérrezorpció, a pulpektómia ajánlott az LSTR helyett.53,54
• Célkitűzések: A kezelést követően a radiológiai fertőzéses folyamatnak hat hónapon belül meg kell szűnnie, amit a csont lerakódása bizonyít a kezelés előtti röntgensugaras területeken, és a kezelés előtti klinikai tüneteknek és tüneteknek néhány héten belül meg kell szűnniük. Röntgenfelvételen igazolni kell a sikeres tömést, durva túltágulás vagy alultömés nélkül.57-59 A kezelésnek lehetővé kell tennie a primer foggyökér és a tömőanyag felszívódását, hogy a szukcessziós fog normális kitörését lehetővé tegye. Nem lehet kóros gyökérrezorpció vagy furkáció/apikális röntgenolvadás.

Léziós sterilizáció/szövetjavítás. Az LSTR egy olyan eljárás, amelynél a gyökércsatornákat általában nem műszerezik, hanem ehelyett antibiotikum-keveréket helyeznek a pulpakamrába, amelynek célja a gyökércsatornák fertőtlenítése.53,54 A nekrotikus fog pulpakamrájának megnyitása után a csatornanyílásokat egy nagy kerek fúróval megnagyobbítják, hogy gyógyszeres tartályokat hozzanak létre. A kamra falait foszforsavval tisztítják, majd leöblítik és megszárítják.60 Egy három antibiotikumot tartalmazó keveréket – klindamicint, metronidazolt és ciprofloxacint – polietilénglikolból és makrogolból álló folyékony vektorral kombinálva pasztát képeznek, amelyet közvetlenül a gyógyszerfelvételekbe és a pulpális padlóra helyeznek.60 Ezt követően üveg-ionomer cementtel fedik le és rozsdamentes acélkoronával restaurálják.60 Korábbi tanulmányok minociklint használtak a klindamicin helyett61 , de a tetraciklin-szerű gyógyszer alkalmazása esetén aggályok merültek fel a festődéssel kapcsolatban.62 Bár hasonló sikerességi arányokról számoltak be, akár minociklint, akár klindamicint használnak62 , egy újabb szisztematikus áttekintés statisztikailag szignifikánsan kisebb sikerességet állapított meg a tetraciklin-keverék használatával a tetraciklin nélküli keverékhez képest53. Ezért az AAPD “Use of Non-Vital Pulp Therapies in Primary Teeth” című kiadványa azt javasolja, hogy az LSTR-ben alkalmazott antibiotikum-keverékek ne tartalmazzanak tetraciklint.54

• Indikációk: Az LSTR irreverzibilis pulpitiszben vagy pulpakenekrózisban szenvedő tejfogak vagy pulpotómiára tervezett fogkezelés esetén javallott, ahol a radikuláris pulpa irreverzibilis pulpitisz vagy pulpakenekrózis klinikai jeleit mutatja (pl. gennyesedés, gennyesedés). A kezelés előtt figyelembe kell venni a gyökérrezorpciót és a fog stratégiai helyzetét a fogívben. Ha egy fogat tizenkét hónapnál rövidebb ideig kell megtartani, és gyökérrezorpciót mutat, az LSTR előnyben részesítendő a pulpektómiával szemben.53,54
• Célkitűzések: A kezelést követően a radiográfiás fertőzési folyamatnak meg kell szűnnie, amit a csontlerakódás bizonyít a kezelést megelőzően radiológiailag átlátszó területeken, és a kezelést megelőző klinikai tüneteknek és tüneteknek meg kell szűnniük.

Immatura maradandó fogak
Vitális pulpaterápia normál pulpával vagy reverzibilis pulpitissel diagnosztizált fogak esetében
Védőbetét. A védőbetét egy vékonyan felhordott folyadék, amelyet a mély üreg preparátum pulpális felszínére helyeznek, és amely a szabad dentin tubulusokat befedi, hogy védőgátként működjön a restaurációs anyag vagy cement és a pulpa között. A vékony védőbetét, például MTA, triszilikátcementek, kalcium-hidroxid vagy más biokompatibilis anyag elhelyezése a klinikus belátása szerint történik.19 A bélést jól záródó restaurációnak kell követnie, hogy minimálisra csökkenjen a baktériumok kiszivárgása a restauráció és a dentin határfelületéről.23

• Indikációk:
• Célkitűzések: Normál pulpával rendelkező fogaknál, amikor a szuvas fogszuvasodást eltávolítják a restaurációhoz, védőbélés helyezhető a preparátum mély területeire a pulpa sérülésének minimalizálása, a pulpaszövet gyógyulásának elősegítése és/vagy a posztoperatív érzékenység minimalizálása érdekében.
• Célkitűzések: A liner elhelyezése a preparátum mély területein a fog vitalitásának megőrzésére, a pulpaszövet gyógyulásának elősegítésére és a tercier dentin képződésének megkönnyítésére szolgál. Ezt a bélést jól záródó restaurációnak kell követnie, hogy minimalizáljuk a baktériumok szivárgását a restauráció és a dentin határfelületéről.23 A kezelés utáni kedvezőtlen jelek vagy tünetek, mint például érzékenység, fájdalom vagy duzzanat nem fordulhatnak elő.

Apexogenezis (gyökérképződés). Az apexogenezis egy szövettani kifejezés, amelyet a gyökércsúcs folyamatos fiziológiás fejlődésének és kialakulásának leírására használnak. A gyökércsúcs kialakulása a fiatal, vitális maradandó fogakban az ebben a fejezetben leírt megfelelő vitális pulpaterápia végrehajtásával érhető el (pl. indirekt pulpakezelés, direkt pulpakupakolás, részleges pulpotómia szuvas kitettségek és traumás kitettségek esetén).

Indirekt pulpakezelés. Az IPT egy olyan fogon végzett eljárás, amelynek diagnózisa reverzibilis pulpitisz és mély szuvasodás, amely egyébként endodontiai kezelést igényelne, ha a szuvasodás teljesen eltávolításra kerülne.12 Az utóbbi években ahelyett, hogy a szuvasodás eltávolítását két időpontban végeznék el, a hangsúly a pulpához minél közelebbi feltárásra, védőbetét felhelyezésére és a fog helyreállítására helyeződik, anélkül, hogy a visszamaradt érintett dentin eltávolítása céljából egy későbbi újrafelvételre kerülne sor.63,64 Ennek a megközelítésnek a kockázata vagy a nem szándékos pulpaexpozíció, vagy az irreverzibilis pulpitis.64 Ha a pulpaexpozíció veszélye fennáll, a mély szuvasodás fokozatos feltárása is megfontolandó.16 Ez a megközelítés kétlépcsős folyamatot foglal magában. Az első lépés a szuvas dentin eltávolítása a dentin és a zománc találkozásánál, és csak a legkülső fertőzött dentin kimetszése, így a pulpa fölött szuvas masszát hagyva. A cél a kariogén környezet megváltoztatása a baktériumok számának csökkentése, a maradék szuvasodás elzárása a szájüreg biofilmjétől, valamint a szuvasodás kialakulásának lassítása vagy megállítása érdekében.65-67 Ezt az ideiglenes restaurációt akár 12 hónapig is fenn kell tudni tartani.16 A második lépés a maradék szuvasodás eltávolítása és a végleges restauráció behelyezése. A feltárás mindkét lépése szempontjából kritikus fontosságú a jól záródó restauráció behelyezése.23 Egy nemrégiben készült metaanalízis kimutatta, hogy a hosszú távú sikerességi arányok egyenértékűek a részleges szuvasodás eltávolítása vagy a fokozatos szuvasodás eltávolítása esetén, a kezelt fogak több mint 96 százaléka két év után is vitális marad.68

• Indikációk: Az IPT olyan mély szuvasodással rendelkező maradandó fogban javallott, amely nem mutat pulpitist, vagy reverzibilis pulpitist diagnosztizáltak, ha a legmélyebb szuvas dentin nem távolítható el a pulpa expozíciójának elkerülése érdekében. A pulpa klinikai és röntgenológiai kritériumok alapján úgy ítélik meg, hogy életképes és képes a szuvas sérülésből való gyógyulásra.
• Célkitűzések: A köztes és/vagy végleges restaurációnak teljesen el kell zárnia az érintett dentint a szájüregi környezettől. A fog vitalitását meg kell őrizni. Ne legyenek a kezelés utáni jelek vagy tünetek, mint például érzékenység, fájdalom vagy duzzanat. Röntgenfelvételen nem lehet belső vagy külső gyökérfelszívódás vagy más patológiás elváltozás jele. Az éretlen gyökerű fogaknak folyamatos gyökérfejlődést és apexogenezist kell mutatniuk.

Direkt pulpakupak. Ha az üreg előkészítése során a pulpa kis mértékű feltáródásával találkozunk, és a vérzéscsillapítást követően a feltárt pulpát olyan anyaggal, például kalcium-hidroxiddal44,69 vagy MTA-val69 fedjük le, mielőtt a fogat a mikroszivárgástól elzáró restaurációt helyeznénk be.23

• Indikációk:
• Célkitűzések: A közvetlen pulpa fedése olyan állandó fogak esetében javallott, amelyekben egy normál pulpával rendelkező fogban kis szuvas vagy mechanikus expozíció található.
• Célkitűzések: A pulpa fedése a fogakkal való ellátáshoz szükséges: A fog vitalitásának megőrzése. A kezelés után ne legyenek érzékenységre, fájdalomra vagy duzzanatra utaló klinikai jelek vagy tünetek. A pulpa gyógyulásának és a reparatív dentin képződésének meg kell történnie. Röntgenfelvételen nem mutatható ki belső vagy külső gyökérfelszívódás, periapikális röntgenelnyílás, rendellenes meszesedés vagy egyéb kóros elváltozás. Az éretlen gyökerű fogaknak folyamatos gyökérfejlődést és apexogenezist kell mutatniuk.

Részleges pulpotómia szuvas feltárások esetén. A részleges pulpotómia a szuvas kitettségek esetében olyan eljárás, amely során a kitettség alatti gyulladt pulpaszövetet egy-három milliméter mélységig vagy mélyebbre eltávolítják, hogy elérjék az egészséges pulpaszövetet. A pulpális vérzést baktériumölő szerrel, például nátrium-hipoklorit vagy klórhexidin51,70,71 történő öblítéssel kell megfékezni, mielőtt a területet kalcium-hidroxiddal12 vagy MTA-val fedjük.72-74 Míg a kalcium-hidroxid bizonyítottan hosszú távú sikerrel jár, az MTA kiszámíthatóbb dentin áthidalást és a pulpa egészségét eredményezi.75 Az MTA-nak (legalább 1,5 milliméter vastagságban) kell fednie a feltárást és a környező dentint, majd egy réteg fénykeményített, gyantával módosított üvegionomer rétegnek kell következnie.69 A fogat a mikroszivárgástól elzáró restaurációt helyeznek be.

• Indikációk: A részleges pulpotómia fiatal maradandó fogban indikált olyan szuvas pulpaexpozíció esetén, amelyben a pulpális vérzés néhány percen belül kontrollálható. A fognak vitálisnak kell lennie, normál pulpa vagy reverzibilis pulpitis diagnózisával.
• Célkitűzések: A megmaradt pulpának továbbra is vitálisnak kell lennie a részleges pulpotómia után. Ne legyenek káros klinikai tünetek, mint például érzékenység, fájdalom vagy duzzanat. A műtét után nem lehet belső vagy külső reszorpció, kóros csatornameszesedés vagy periapikális röntgenolvadás röntgenfelvételen látható jele. Az éretlen gyökerű fogaknak folytatniuk kell a normális gyökérfejlődést és apexogenezist.

Parciális pulpotómia traumás expozíciók esetén (Cvek pulpotómia). A részleges pulpotómia traumás expozíciók esetén olyan eljárás, amelynek során a négy milliméteres vagy annál kisebb méretű76 expozíció alatti gyulladt pulpaszövetet egy-három milliméteres vagy annál nagyobb mélységig eltávolítják, hogy elérjék a mélyebb egészséges szövetet. Bár a szakirodalom szerint a Cvek pulpotómia akár kilenc nappal az expozíció után is elvégezhető, a hosszabb várakozási idő esetén nincs bizonyíték a fogak kimenetelére vonatkozóan.76 A pulpális vérzést irrigálószerekkel, például nátrium-hipoklorit vagy klórhexidin,70,71 szabályozzák, majd a területet kalcium-hidroxiddal77,78 vagy MTA-val12,79 fedik le. Az MTA a fog elszíneződését okozhatja.80,81 A két változat (világos és szürke)hasonló tulajdonságokkal rendelkezik.82,83 Míg a kalcium-hidroxid bizonyítottan hosszú távú sikerrel jár, az MTA kiszámíthatóbb dentin áthidalást és pulpaegészséget eredményez.75 Az MTA-nak (legalább 1,5 milliméter vastagságban) kell fednie a feltárást és a környező dentint, majd egy fénykeményített gyantával módosított üvegionomer réteg következik.79 A fogat a mikroszivárgástól elzáró restaurációt helyeznek el.

• Indikációk: Ez a pulpotómia vitális, traumának kitett, fiatal, maradandó fogak esetében javallott, különösen hiányosan kialakult apexszel rendelkező fogak esetében.
• Célkitűzések: A megmaradt pulpának a részleges pulpotómia után továbbra is vitálisnak kell lennie. Ne legyenek káros klinikai tünetek, érzékenység, fájdalom vagy duzzanat. A műtét után nem lehetnek belső vagy külső reszorpcióra, kóros csatornameszesedésre vagy periapikális röntgenolvadásra utaló röntgenfelvételek. Az éretlen gyökerű fogaknak továbbra is normális gyökérfejlődést és apexogenezist kell mutatniuk.

Teljes pulpotómia. A teljes vagy hagyományos pulpotómia a koronális vitális pulpaszövet teljes sebészi eltávolítását jelenti, amelyet egy biológiailag elfogadható anyagnak a pulpakamrába történő behelyezése és a fog helyreállítása követ.6 A hagyományosan használt kalcium-hidroxiddal összehasonlítva az MTA és a trikalcium-szilikát jobb hosszú távú tömítést és reparatív dentin képződést mutat, ami magasabb sikerességi arányt eredményez.84-86

• Indikációk: A teljes pulpotómia a szuvasan feltárt pulpával rendelkező éretlen maradandó fogaknál átmeneti eljárásként javallott, hogy lehetővé tegye a gyökér további fejlődését (apexogenezis). Sürgősségi beavatkozásként is elvégezhető a tünetek átmeneti enyhítésére, amíg a végleges gyökérkezelés elvégezhető.6
• – Célok: A teljes pulpotómiás eljárás egy vitális maradandó fogban a megmaradt radicularis pulpa vitalitásának megőrzésére irányul.3 A cél a káros klinikai tünetek és tünetek megelőzése, az endodontiai kezeléshez elegendő gyökérfejlődés röntgenfelvételen történő bizonyítása, a periradicularis szövetek lebomlásának megelőzése, valamint a resorptív defektusok vagy a felgyorsult csatornameszesedés megelőzése az időszakos röntgenvizsgálat alapján.6

Nem vitális pulpa kezelése
Pulpektómia (hagyományos gyökérkezelés). Az apexifikált maradandó fogak pulpectomiája a feltárt, fertőzött és/vagy nekrotikus fogak hagyományos gyökércsatornás (endodontiai) kezelése a pulpális és periradikuláris fertőzés megszüntetésére. Minden esetben a pulpakamra teljes tetejét eltávolítják, hogy hozzáférjenek a csatornákhoz és eltávolítsák az összes koronális pulpaszövetet. A gyökércsatorna-rendszer tisztítását, fertőtlenítését és formázását követően a teljes gyökércsatorna obturációja biológiailag elfogadható félszilárd vagy szilárd tömőanyaggal történik.6

• Indikációk: Pulpectomia vagy hagyományos gyökércsatorna-kezelés olyan helyreállítható, zárt csúcsú, maradandó fog esetén javallott, amely irreverzibilis pulpitist vagy nekrotikus pulpát mutat. Olyan gyökérkezelt fogak esetében, amelyeknél a gyökércsatorna körüli elváltozások nem oldódtak meg, a hagyományos koronális megközelítéssel nem hozzáférhető gyökércsatornák, vagy a gyökércsatorna tér meszesedése miatt speciálisabb jellegű endodontiai kezelés javallt lehet.
• Célkitűzések: Bizonyítani kell a sikeres tömést, durva túltágulás vagy alultöltés nélkül, szabad csatorna jelenlétében. Ne legyenek a kezelés utáni káros jelek vagy tünetek, mint például elhúzódó érzékenység, fájdalom vagy duzzanat, és legyen bizonyíték a kezelés előtti patológia rendeződésére, a gyökérkörnyéki támasztószövetek klinikai vagy röntgenfelvételen történő további lebomlása nélkül.

Apexifikáció (gyökérvég lezárása). Az apexifikáció egy olyan módszer, amely egy hiányosan kialakult, nem vitális maradandó fog gyökérvég-záródását idézi elő a koronális és nem vitális radikuláris szövetek eltávolításával közvetlenül a gyökérvég előtt, és egy biokompatibilis szer, például kalcium-hidroxid elhelyezésével a csatornákban két hétig vagy egy hónapig a csatornatér fertőtlenítése céljából.16 A gyökérvég lezárása egy apikális gáttal, például MTA-val történik.6 Azokban az esetekben, amikor a teljes lezárás nem érhető el MTA-val, egy felszívódó kollagén sebkötszer (pl. Colla-Cote®)87 helyezhető a gyökérvégre, hogy az MTA-t a csatornatér határain belülre lehessen pakolni. A fennmaradó csatornatér kitöltésére guttaperchát használunk. Ha a csatornafalak vékonyak, a csatornatér guttapercha helyett MTA-val vagy kompozit gyantával tölthető ki a fog törés elleni megerősítése érdekében.6

• Indikációk:
• Célkitűzések: Ennek az eljárásnak gyökérvég-záródást (apexifikációt) kell előidéznie az éretlen gyökerek csúcsán, vagy klinikai és röntgenvizsgálattal megerősített apikális gátat kell eredményeznie. A kezelés utáni klinikai tünetek vagy érzékenység, fájdalom vagy duzzanat nem lehet nyilvánvaló. A kezelés során vagy azt követően nem lehet radiográfiai bizonyíték külső gyökérrezorpcióra, laterális gyökérpatózisra, gyökértörésre vagy a periradikuláris támasztószövetek lebomlására. A fognak továbbra is ki kell törnie, és az alveolusnak továbbra is a szomszédos fogakkal együtt kell növekednie.

Regeneratív endodontia. A regeneratív endodontikát olyan biológiailag megalapozott eljárásokként határozzák meg, amelyek célja a sérült fogszerkezet, beleértve a dentin- és gyökérszerkezeteket, valamint a pulpa-dentin komplexet is, élettani úton történő pótlása.88 A regeneratív eljárás célja a klinikai tünetek/jelek megszüntetése és az apikális parodontitis megszűnése a nekrotikus pulpával és éretlen apexszel rendelkező fogak esetében.89 További cél a csatornafalak megvastagodása és/vagy a gyökér további érése.89 A regeneratív endodontiai terápia és a nem sebészi, hagyományos gyökérkezelés közötti különbség az, hogy az előbbi terápia során a fertőtlenített gyökércsatorna teret a gazdaszervezet saját vitális szövetével, az utóbbi terápia során pedig biokompatibilis idegen anyagokkal töltik fel a csatornateret.

• Indikációk:
• Célkitűzések: Ez az eljárás a gyökérfalak szélességének növekedését kell, hogy eredményezze, és a gyökér hosszának növekedéséhez vezethet, mindkettőt röntgenvizsgálattal megerősítve. A kezelés utáni klinikai tünetek, mint érzékenység, fájdalom vagy duzzanat nem lehetnek nyilvánvalóak. A kezelés során vagy azt követően nem lehet radiográfiai bizonyíték külső gyökérrezorpcióra, laterális gyökérpatózisra, gyökértörésre vagy a periradikuláris támasztószövetek lebomlására. A fognak továbbra is ki kell törnie, és az alveolusnak továbbra is a szomszédos fogakkal együtt kell növekednie.