A hallucinációk olyan észlelések, amelyek külső inger hiányában jönnek létre, és amelyekhez a valóságukról alkotott meggyőző érzés társul. A skizofrénia diagnosztikus jellemzői közé tartoznak, az ebben a betegségben szenvedők mintegy 60-70%-ánál fordulnak elő, és a hallucinációk a leggyakoribbak. A hallucinációk azonban nem csak a betegséghez kapcsolódnak, hanem egészséges személyeknél is előfordulhatnak. Például a különböző országokban végzett 6 közösségi felmérés adatai szerint a gyermekek és serdülők 7%-30%-a számol be hallucinációkról.1 A házastárs halála utáni gyász kapcsán a gyászoló házastársak egyharmada-felének hallucinációiról számol be az elhunytról.2,3 A transzkulturális hatások szintén befolyásolhatják a valóság és a képzelet közötti különbséget, valamint a képek és elképzelések vizualizálásának normalitását4. Egészséges embereknél a pszeudohallucinációk még enyhe érzékszervi deprivációval is tetszés szerint előidézhetők; például egyeseknél élénk, álomszerű vizuális képeket lehet előidézni, ha egy pingponglabda két felét a szemükre helyezik, és néhány percig egy vízesés hangjait tartalmazó felvételt játszanak le.5 A hallucinációk neurobiológiai alapjait leggyakrabban skizofréniában szenvedő betegeknél vizsgálták, bár az egészséges egyének hallucinációs jelenségeit vizsgáló vizsgálatok szintén informatívak lehetnek. Meg kell azonban jegyezni, hogy jelenleg nem ismert, hogy a hallucinációkat hasonló mechanizmusok hozzák-e létre a betegeknél és az egészségeseknél.
Mennyire vagyunk közel ahhoz, hogy megértsük a hallucinációkért felelős agyi mechanizmusokat a pszichotikus zavarokban, például a skizofréniában? Úgy tűnik, hogy a pszichotikus zavarok különböző összetett tünetei között a hallucinációk viszonylag diszkrét és pontosan meghatározott tünetnek számítanak, és ezért alkalmasak lehetnek az érintett agyi mechanizmusok megértésére. A hallucinációk mechanizmusának tanulmányozásához első megközelítésként olyan pszichológiailag normális személyeket vizsgáltak, akiknél a hallucinációkat sérülések okozták, és általában azt találták, hogy a sérülés a hallucináció érzékelési modalitásának (pl. auditív, vizuális, szomatikus) agyi pályáján található6 . Például a Charles Bonnet-szindrómában megfigyelhető komplex vizuális hallucinációkat leggyakrabban a látórendszer károsodása, például makuladegeneráció vagy a szem és a látókéreg közötti központi idegrendszeri pálya sérülése okozza.7
A közelmúltban a neuroimaging technológiát meglehetősen széles körben használták a hallucinációk generálásában részt vevő agyi régiók és áramkörök megértésére tett kísérletekben. Leggyakrabban az auditív hallucinációkat tapasztaló skizofréniában szenvedő betegeket vizsgálták. Várható lenne, hogy a hallási hallucinációk alapja azokban az agyi régiókban található, amelyekről ismert, hogy a normális hallást, a nyelvérzékelést és a nyelvi produkciót szolgálják. Röviden összefoglalva ezeket, az elsődleges hallókéreg, amely a tiszta hang és a hangmagasság érzékelésében vesz részt, a felső temporális gyrus dorzális felszínén helyezkedik el. Ezt veszik körül a másodlagos hallási asszociációs területek, amelyek a bonyolultabb hallási szekvenciák, például a beszéd fonetikai jellemzőinek (de nem a jelentésének) azonosításában vesznek részt. A középső temporális gyrus szintén tartalmaz az érthető beszédre reagáló asszociációs kérget. A 2 fő nyelvi epicentrum a hátsó halánték- és fali kéregben található Wernicke-terület, amely a szavak jelentését tárgyakkal és fogalmakkal kapcsolja össze, valamint az alsó homlokgyrusban található Broca-terület, amely a mondatalkotásban vesz részt. Ezenkívül az elülső cinguláris kéreg, amely az affektusban és a figyelemben játszik szerepet, feltehetően részt vesz a beszédprodukcióra irányuló viselkedési késztetés biztosításában, míg a dorsolaterális prefrontális kéreg a hallási tudatosság önkéntes versus nem önkéntes jellegének érzékelését biztosíthatja.
Allen és munkatársai8 a közelmúltban kiváló átfogó áttekintést adtak a “hallucináló agy” neuroimaging-eredményeiről. A skizofréniában szenvedő betegek hallucinációit a központi idegrendszer szerkezetének, működésének és konnektivitásának változásai tekintetében vizsgálták. Az auditív hallucinációkban szenvedő betegek strukturális neuroimaging-vizsgálatainak legkövetkezetesebb eredménye a szürkeállomány térfogatának csökkenése a felső temporális gyrusban, beleértve az elsődleges hallókérget is. Egy meglehetősen nagy vizsgálat a dorsolaterális prefrontális kéreg térfogatcsökkenéséről is beszámolt, ami arra utal, hogy a hibás frontotemporális interakciók hozzájárulhatnak ahhoz, hogy a hallucinációk önkéntelenül jelentkeznek. Az aktívan hallucináló résztvevők funkcionális aktivációs vizsgálatai általában a nyelvi területek és az elsődleges hallókéreg fokozott aktivitásáról számoltak be, erősen érintve a felső és középső temporális gyri-t, bár számos más, nem érzékszervi agykérgi és szubkortikális területet is érintettek. Számos tanulmány, amely diffúziós tenzoros képalkotás vagy funkcionális mágneses rezonancia képalkotás segítségével vizsgálta a hallucinációkat átélő skizofrén betegek idegi kapcsolódását, egybehangzóan a temporális, prefrontális és elülső cinguláris területek közötti megváltozott kapcsolódást mutatta ki.
A hallucinációk eredetével kapcsolatos egyik fő elképzelés az, hogy a hallucináló személyek a belsőleg generált beszédet (vagy érzékszervi ingereket) tévesen külső forrásból származónak tulajdoníthatják.9 Érdekes módon Blakemore és munkatársai10 felvetették, hogy ha azt vizsgáljuk, hogy miért nem tudod csiklandozni magad, az ablakot nyithat erre a jelenségre. Azt javasolják, hogy a saját magunk által generált tapintási vagy egyéb ingerek (pl. önmagunk csiklandozása) élménye azért enyhül egy külsőleg generált ingerhez képest (pl. ha valaki más csiklandoz minket), mert előre látjuk a saját magunk által generált inger érzékszervi következményeit. Kimutatták, hogy az egészséges kontrollok az öncsiklandozást kevésbé intenzívnek vagy csiklandósnak élték meg, mint a kísérletező által végzett tapintásos ingerlést. Ezzel szemben az auditív hallucinációkban vagy passzivitási jelenségekben (azaz az én és mások közötti határérzet elvesztésében) szenvedő résztvevők nem tettek különbséget a kétféle inger között. A saját maguk által generált cselekedetek ilyen téves hozzárendelésének hátterében álló mechanizmusok még nem ismertek. Feltételezték, hogy az önmegfigyelés ilyen hiányosságai a cselekedetet kezdeményező agyi régiók és a cselekedet érzékszervi következményeit érzékelő régiók közötti konnektivitás hiányából erednek (azaz a korolláris kisülési mechanizmusok kudarcából).11 Ezt az elképzelést alátámasztandó, több vizsgálat is bizonyítékot talált a csökkent funkcionális frontotemporális konnektivitásra olyan skizofrén betegeknél, akiket beszédre vagy mondatok befejezésére kértek, és ez különösen hangsúlyos volt a hallucinációkban szenvedőknél.12,13 Blakemore és munkatársai14 kísérleti bizonyítékot szolgáltattak arra, hogy egy másik szükséges elem, amely lehetővé teszi a saját és a külső ingerek megkülönböztetését, az érzékszervi ingerek helyes térbeli és időbeli elhelyezése. A közelmúltban végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy a skizofréniában szenvedő egyének, különösen azok, akik passzivitási tüneteket mutatnak, hiányosságokat mutatnak az időintervallumok megítélésében, és feltételezik, hogy ez hozzájárulhat az információk időbeli koordinációjának diszregulációjához15,16. Annak mélyebb neurobiológiai szintű megértése, hogy hogyan különböztetjük meg az ént a másiktól, egyértelműen fontos a hallucinációk megértése szempontjából, és az időzítés neurobiológiájának megismerése szintén fontosnak bizonyulhat.
Egy másik érdekes megközelítés, amelyet a hallucinációk tanulmányozására használtak, a hipnózis alkalmazása a hallucinációk sugallására egészséges egyéneknél. Szechtman és munkatársai17 arról számoltak be, hogy a jobb elülső cinguláris kéreg aktiválódott hipnotizálható személyeknél, amikor valódi külső beszédet hallottak, vagy amikor hipnózisban hallucinációra utasították őket, de nem, amikor beszédet képzeltek el. Így azt sugallták, hogy az elülső cinguláris kéreg részt vehet a beszéd külső forrásnak való tulajdonításában. Ahogy azonban Allen és munkatársai rámutattak8 , ebben a vizsgálatban a kontrolloktól (akik nem tudtak hipnózisban hallucinálni) is azt kellett volna várni, hogy aktiválják az anterior cinguláris kéreget, amikor valós beszédet hallottak, de nem így történt. Érdekes módon Raz és munkatársai18 az anterior cinguláris kéreg megváltozott aktiválódását mutatták ki erősen hipnotizálható embereknél, akik hipnotikus szuggesztióra reagáltak (hallucinációkkal nem járó). Ez felveti annak lehetőségét, hogy az elülső cinguláris kéreg részt vehet a hipnotikus szuggesztibilitásban önmagában (vagy az irányítás külső forrásnak, esetleg a hipnotizőrnek való tulajdonításában), és szemlélteti az ilyen típusú modellek értelmezésének összetettségét. Egy másik normális állapot, amelyről azt feltételezték, hogy potenciális betekintést nyújthat a hallucinációkba, a gyors szemmozgásos (REM) alvás, mivel a hallucinációk és a téveszmék a REM rendszeres jellemzői19. Blagrove és munkatársai20 például arról számoltak be, hogy a REM-alvás során álmokból való felébredéskor a nők (de a férfiak nem) hiányt mutattak a saját maguk által generált ingerek monitorozásában a kívülről generáltakkal szemben.
A hallucinációk idegrendszeri képalkotásával kapcsolatos jelenlegi ismereteket összefoglalva Allen és munkatársai8 a hallucinációk olyan modelljét javasolták, amelyben a felső temporális gyrusban lévő elsődleges és/vagy másodlagos hallókéregben túlműködés, valamint az alsó frontális kéregben lévő nyelvfeldolgozó területekkel való megváltozott kapcsolódás figyelhető meg. A modell ezen rendszerek elülső cinguláris, prefrontális, premotoros és kisagyi agykérgek általi gyengébb kontrollját is magában foglalja. Alapvetően úgy tűnik, hogy az idegrendszeri képalkotási adatok megerősítették azt a várakozást, hogy a hallucinációk a normális hallásban és nyelvben, valamint ezek kontrolljában ismert neurális áramkörök megváltozott aktivitásával járnak. Az a fő kérdés azonban, hogy ez a megváltozott aktivitás hogyan keletkezik, még mindig megválaszolatlan. Behrendt21 egy elgondolkodtató hipotézist állított fel, amely azon az elképzelésen alapul, hogy a perceptuális élmény a gamma-oszcillációk szinkronizációjából ered a thalamocorticalis hálózatokban. Ezt az oszcillációs aktivitást általában az érzékszervi bemenet, valamint a prefrontális és limbikus figyelmi mechanizmusok korlátozzák. Bizonyítékok vannak arra, hogy a skizofréniában szenvedő betegeknél a thalamocorticalis gammaaktivitás külső érzékszervi bemenet általi modulációja károsodott, lehetővé téve a figyelmi mechanizmusok túlsúlyos szerepét érzékszervi bemenet hiányában. Ez hallucinációkhoz vezethet. Ezenkívül a stressz/hiperarousalis állapotok és a szkizofréniára jellemző neurokémiai változások (pl. nikotinreceptor-rendellenességek, dopaminerg hiperaktivitás) olyan tényezők lehetnek, amelyek hajlamosítanak az érzékszervi bemenetnek a thalamocorticalis aktivitástól való függetlenedésére és a thalamocorticalis áramkörök kóros aktiválására a figyelmi mechanizmusok által. Így a gamma ritmusok modulációjának és az információfeldolgozásban betöltött szerepének megértésében elért eredmények különösen fontosak lehetnek a hallucinációk és a skizofrénia egyéb tünetei neurobiológiájának megértéséhez. A közelmúltban végzett elegáns munka, amely megállapította a parvalbumin tartalmú interneuronok (amelyekről ismert, hogy skizofréniában csökkentek) kritikus szerepét a gamma-oszcillációk létrehozásában22,23 példát szolgáltat arra, hogy a kísérleti állatokon végzett alapvető idegtudományi vizsgálatok hogyan járulnak hozzá ehhez a területhez.
A hallucinációk csökkentését célzó kezeléssel kapcsolatban a neuroképalkotási eredmények olyan információkkal szolgáltak, amelyek szükségesek annak eldöntéséhez, hogy mely agyterületeket lehet célzottan alkalmazni a hallási hallucinációk csökkentését célzó repetitív transzkraniális mágneses stimuláció (rTMS) kísérleteiben. Ezekben a vizsgálatokban lassú rTMS-t adtak a jobb temporoparietális kéreg felett olyan skizofréniában szenvedő betegeknél, akiknél a kezelésre rezisztens hallási hallucinációkat tapasztaltak. A lassú rTMS-t azért alkalmazták, mert csökkenti az agyi ingerlékenységet, szemben a depresszió kezelésében az agyi ingerlékenység növelésére használt gyorsabb rTMS-sel. E vizsgálatok nemrégiben végzett metaanalízise24 kimutatta, hogy az rTMS szignifikánsan csökkentette a hallási hallucinációkat, átlagos hatásmérete 0,76 volt. Összehasonlításképpen a szerzők rámutatnak, hogy a kezelésre rezisztens szkizofréniában szenvedő betegeknél a klozapin és a tipikus antipszichotikumok hatásainak metaanalízise 0,48-as átlagos hatásméretet mutatott, a Brief Psychiatric Rating Scale25 teljes pontszámát használva eredményként (bár ez utóbbi metaanalízis nem kifejezetten a hallucinációk vizsgálatára irányult). Így az rTM-ek potenciálisan hatékony kezelési alternatívát jelenthetnek a kezelésre rezisztens hallucinációk kezelésére.
A szakirodalom összességében tükrözi azokat a zavarba ejtő kihívásokat, amelyek egy olyan magasabb rendű mentális folyamat, mint a hallucináció vizsgálatában rejlenek. Az emberi résztvevőkkel végzett vizsgálatokban az idegi folyamatok csak korrelálnak a hallucinációkkal, de nem okoznak véglegesen hallucinációkat. Az ok-okozati összefüggés bizonyítására gyakran állatmodelleket használtak. A viselkedéses megfigyelések azt sugallják, hogy az olyan állatok, mint a majmok és a kutyák képesek megkülönböztetni, hogy a vokalizáció önmaguktól vagy más állatoktól származik. Így várható, hogy abnormális körülmények között a hangok belsőleg generált reprezentációit más állattól származónak téveszthetik össze. Az ilyen “hallucinációk” esetleges jelenlétének viselkedéses értékelése egy állatnál azonban problematikus. Azokban a vizsgálatokban, amelyekben a majmoknak olyan gyógyszereket adtak, amelyekről ismert, hogy emberekben pszichózist okoznak, viselkedésbeli változásokat figyeltek meg.26,27 Azonban a hallucinációszerű viselkedésként kategorizált változások (pl. nem nyilvánvaló ingerekre adott válaszok, hosszabb ideig tartó bámulás) túlságosan nem specifikusak a hallucinációk mechanizmusait célzó kutatásokhoz.
Összefoglalva, bár hasznos felismerések születtek, még hosszú út áll előttünk, hogy teljesen megértsük, mi okozza a skizofrénia “hangjait” és “látomásait”. Reméljük, hogy ez a rövid szerkesztői kitérő a témában fokozott érdeklődést és gondolkodást vált ki ezzel a lenyűgöző és kihívást jelentő témával kapcsolatban.