Elmegyógyászati jogszabályok és rendszerek
A kettős forgóajtó jelensége, amelynek során a mentális betegek az elmegyógyintézetek és a börtönök között ingáznak, mélyen tudatosította az igazságügyi pszichiáterekben a mentális egészségügyi rendszer kölcsönhatásait, valamint a rendszer és az igazságügyi és büntetés-végrehajtási rendszerek közötti kapcsolatokat. A jogi ügyekben való részvételük révén az igazságügyi pszichiáterek jelentős érdeklődést mutattak az elmeegészségügyre vonatkozó jogszabályok kidolgozása és alkalmazása iránt, különösen a nem önkéntes elzárás kérdésében, amely számos országban a veszélyesség meghatározásán alapul, szemben a kezelés iránti egyszerű szükséglettel, a mentálisan beteg elkövetők kezelésével és a cselekvőképtelen személyek jogi védelmével (5). Mivel szakértelmük egyik fő területe az erőszak és a jövőbeli erőszakos viselkedés lehetőségének felmérése, az igazságügyi pszichiátereket általában arra kérik, hogy hozzanak döntéseket az erőszakos polgári elítéltek által jelentett kockázatról.
A jogszabályok, a megfelelő mentális egészségügyi rendszerek fejlesztése és az ellátás nyújtása között szoros kölcsönhatás van, akár az intézményekben, akár a közösségben. Az elmeegészségügyre vonatkozó jogszabályok, amelyek még a rövid távú kötelezettségvállalás esetében is túlságosan korlátozó feltételeket tartalmaznak, a régi elmegyógyintézetek bezárásából eredő intézménytelenítés, az egészségügyi ellátórendszerekben bekövetkezett változások az általános pszichiátriai osztályokra történő rövid távú felvételek és az azt követő közösségi kezelés irányába, valamint a börtönökbe kerülő mentális betegek nagy száma sok országban azt az érzést keltette, hogy az elmeegészségügyi rendszer sodródik.Az igazságügyi pszichiátria növekedése a törvényi változásoknak és a viselkedés pszichiátriai magyarázatainak liberálisabb elfogadásának köszönhető, de közvetlenebb ok az igazságügyi intézményekben, börtönökben, börtönökben és büntetés-végrehajtási intézetekben lévő mentális betegek nagy száma. Az igazságügyi pszichiátria növekvő jelentőségének hátterében tehát az általános mentális egészségügyi rendszer kudarcai állhatnak (6).
Az egyik leggyakrabban felhozott ok, amely az igazságszolgáltatásban/büntetés-végrehajtásban felbukkanó mentális betegek nagy számát magyarázza, a kormányok által az elmúlt ötven évben végrehajtott intézménytelenítési politika. Általánosságban az intézménytelenítés a nagy elmegyógyintézetek bezárására és a betegek közösségbe való áttelepítésére vonatkozó törvényhozási döntésekre utal, amelyek rövid ideig tartó felvételt biztosítanak általános kórházi pszichiátriai osztályokra, járóbeteg-ellátási lehetőségeket, pszichoszociális rehabilitációt, alternatív lakhatást és egyéb közösségi szolgáltatásokat. Néha azonban ezek a döntések nem reagáltak semmilyen tervezésre vagy az áttelepítendő vagy megszüntetendő betegek szükségleteinek felmérésére. Nem volt világos elképzelés sem a nyújtandó szolgáltatások jellegéről, sem azoknak a közösségeknek a jellemzőiről, ahová a betegeket áttelepítik. A döntések tehát többnyire retorikai és politikai meggyőződések alapján születtek, nem pedig megfelelő tudományos érvelés alapján.
Az intézménytelenítés eszméjét és politikáját egyszerre dicsérték és gyalázták. Egyesek szerint az intézménytelenítés egy felvilágosult, progresszív és humánus politika, amely számos közösségben a mentális betegek szükségleteit helyezte a középpontba. Ebben a tekintetben az intézménytelenítés nagyon hatékony volt. Az intézménytelenítésnek tulajdonítható, hogy a betegek egyre nagyobb mértékben vesznek részt saját ellátásukban és rehabilitációjukban, olyan kérdéseket vetett fel, amelyek megkérdőjelezik a korábbi korszakban uralkodó terápiás nihilizmust, növelte a mentális betegek láthatóságát a közösségben, a közkórházakban és a tudományos központokban, lehetővé tette a betegség folyamatának jobb megértését, amelyet korábban a hosszan tartó intézményi elhelyezés negatív hatásai torzítottak, lendületet adott a kutatásnak és a tanulásnak, és növelte a mentális betegek emberi és polgári jogainak tudatosságát.
Másrészt az intézménytelenítésnek egy sor negatív hatást is tulajdonítottak. Jogilag, a jogi aktivizmussal együtt, az intézménytelenítést azzal vádolták, hogy lendületet adott a pereskedésnek és a pszichiátriai gyakorlat költséges túllegalizálásának és túlszabályozásának (7).Társadalmi szempontból egy sor káros hatás közvetlenül befolyásolta a mentális betegek sorsát a közösségben. Ezek közé tartoznak a “forgóajtós betegekről” szóló jelentések (azok a betegek, akik ismételt és gyakori felvételre szorulnak)(8), valamint a hajléktalanok körében tapasztalható emelkedés, miszerint legalább 30%-uk krónikusan mentális beteg(9). Még ha van is lakás, az gyakran a belvárosok leromlott bérházaiban vagy a nagyvárosi központok pszichiátriai gettóiban található, ahol a birtoktalan és zavarodott elmebetegek kábultan, magukban beszélgetve járkálnak, és ahol könnyen válnak rablás, nemi erőszak, bántalmazás és fizikai erőszak áldozatává. Néhányan egyszerűen meghalnak az utcán a fagyos téli éjszakákon (10).Az intézménytelenítést okolták az elmebetegek kriminalizálódásáért (11) és a mentális betegek átvándorlásáért a mentális egészségügyi rendszerből az igazságügyi/javítóintézeti rendszerbe, valamint egyes mentális betegek közösségben tanúsított erőszakos viselkedéséért.
A legélesebb kritikák azonban nem a betegek közösségbe való visszatelepítésének ötletét, hanem az ötlet megvalósításának módját érik az intézménytelenítéssel szemben. Akár a pénzügyi korlátok, akár a rövidlátó adminisztráció miatt, tény, hogy sok közösségben az elmegyógyintézetek gyorsabban ürültek ki, mint ahogyan a megfelelő közösségi erőforrások és közösségi alternatívák kialakultak, ahogyan azt az eredeti politikák előirányozták.
Az intézménytelenítés e sajnálatos utóhatásait azzal a felismeréssel kell ellensúlyozni, hogy a gondnokság alá helyezés alternatívái léteznek a jobb hatásosságú és hatékonyabb gyógyszerek formájában, amelyek széles körben elérhetővé válnak, valamint pszichoszociális kezelési stratégiák formájában, amelyek szintén új, bevált módszereket kínálnak a mentálisan beteg személyek közösségben történő kezeléséhez (12). Ebben a tekintetben a mentális egészségügyi bíróságok fejlődése néhány országban, a börtönbüntetés alternatívái, az asszertív közösségi kezelés és az intenzív esetkezelés módszerei, valamint a közösségi kezelési utasítások alkalmazása (13), a jobb lakhatási politikákkal együtt egy olyan társadalmi lépés irányába mutatnak, amely az intézménytelenítés egyenlőtlenségeinek megoldására irányul a mentális betegek közösségi tartózkodásának stabilizálása érdekében. Ugyanakkor a megbélyegzés elleni programok értékelései azt jelzik, hogy e kezdeményezések némelyike segít a mentális betegségekkel kapcsolatos közvélemény hozzáállásának megváltoztatásában (14), és számos országban növeli a mentális betegek kezelésével és kezelésével kapcsolatos emberi jogi kérdések tudatosságát (15,16).