PMC

Bevezetés

A myocardialis kontúzió a tompa mellkasi trauma ritka szövődménye; nagyobb valószínűséggel fordul elő a jármű sebességének hirtelen csökkenésével kapcsolatos balesetekből eredő sérülésekben.1 A myocardialis kontúzió diagnosztizálása nagyon nehéz a beteg nem specifikus tünetei és az ideális diagnosztikai teszt hiánya miatt. A kimutatására számos módszer áll rendelkezésre, mint például az elektrokardiográfia (EKG), az echokardiográfia, a nukleáris kardiológiai képalkotás és a szív biomarkerek, amelyek közül egyik sem rendelkezik 100%-os érzékenységgel.2, 3 A szívizomzúzódás gyanújával kezelt betegek fázisos megközelítése a kórházba felvett traumás betegek számának jelentős csökkenéséhez és a szükségtelen diagnosztikai eljárások számának csökkenéséhez vezet.4 Dokumentálták, hogy az EKG bevezetése a mellkasi traumás kontúzióval (jelentős mellkasi trauma) rendelkező személy kezelésének első szakaszában megmutatja, ha a kontúzió valószínűsége magas; így ez egy I. osztályú ajánlott diagnosztikai vizsgálat.5 Jelentős mellkasi trauma lehet többszörös bordatörés, egyidejű tüdőkontúzió és hemothorax.

Egy ilyen körülmények között erősen ajánlott a biomarkerek hozzáadása az EKG-hoz. Abnormális EKG esetén azonban a biomarkerek mérése a kórházi kezelés kezdetén és 4-6 órával később újra megnöveli a módszer negatív prediktív értékét önmagában. A biomarkerek mérése a II. osztály negatív prediktív értékének részét képezi.5, 6 Ha az 1. és 2. lépésben végzett vizsgálatok eredményei kórosak, vagy ha a beteg sokkos állapotban van, és kardiális okokra gondolnak, ultrahang vagy hosszú távú (24-48 órás) monitorozás javasolt.7-10 A legújabb tanulmányok minimalizálták az echokardiográfia szükségességét szegycsonttörések esetén.1 Ezért a rutinszerű echokardiográfiára vonatkozó ajánlás korlátozott értékű.

A sürgősségi osztályon a traumás betegeknél a myocardialis kontúzió diagnosztizálása még mindig kihívást jelent, és a legfejlettebb diagnosztikai vizsgálatok drágák és elérhetetlenek a jelenlegi szörnyű iráni körülmények között. Ez a tanulmány megkísérelte megadni a megfelelő diagnosztikai algoritmust és az ilyen betegek kezelésének számos bizonytalanságát kiküszöbölő lépéseket.

A probléma megfogalmazása

A városi közösségekben a trauma gyakoriságára és a kontúzió és a szívizomzúzódás diagnózisára szolgáló specifikus tesztek hiányára alapozva úgy döntöttünk, hogy egy lépésről lépésre történő diagnosztikai logikát javasolunk iránymutatásként, amely csökkentené a szükségtelen diagnosztikai költségeket és a traumás betegek hosszú távú kórházi kezelését. Olyan biztonságos protokollt kell kidolgoznunk, amely alkalmas a különböző szintű létesítményekkel rendelkező központokba beutaló, myocardialis kontúzió gyanújával kezelt betegek kezelésére, különösen a korlátozott erőforrásokkal rendelkező területeken.

Folyamat

A myocardialis kontúzió diagnosztizálására nincs egyedi megközelítés, az egyetlen meggyőző vizsgálat a boncolás. Ezért számos közlemény elemzéséből megfelelő megközelítést javasolunk, és a rendelkezésre álló statisztikai adatokon és tudományos bizonyítékokon alapuló, ésszerű és megfizethető iránymutatást kínálunk. A MEDLINE számítógépes keresését a PubMed felület segítségével végeztük el. Az angol nyelvű idézeteket a myocardialis kontúzióra kerestük 1977-től 2012-ig az elsődleges keresési stratégia segítségével: (Myocardial Contusion) ÉS (Blunt Chest Trauma). A cikkeket a kardiológia és a szív- és érrendszeri sebészet közös kutatóközpontjaiból választották ki. A PubMed kapcsolódó cikkeit is kiválasztottuk, és az elsődleges stratégiához hasonló cikkek azonosítására használtuk. Az e két módszerrel felismert 104 cikkből 33-ban megerősítették a tompa mellkasi traumát követő myocardialis contusiont. Minden egyes cikket a munkacsoportunk 2 szerzője tekintette át. Összegyűjtöttük az adatokat, és konszenzusra jutottunk a végső vélemény és az ajánlások tekintetében ezzel az iránymutatással kapcsolatban.

Kérdések

A traumás betegek kezelése során a legfontosabb kérdések a következők:

1. Mit kell tenni a myocardialis kontúzióra gyanús betegekkel?

2. Mi az első lépés a myocardialis kontúzióra gyanús betegek kezelése során?

3. Milyen lépések követik a normális és a kóros vizsgálati eredményeket?

4. Milyen hosszú kórházi tartózkodás szükséges, és mely betegek alkalmasak az elbocsátásra?

5. Szükség van-e további intézkedésekre az elbocsátás után?

6. Mely jelentős mellkasi traumás betegeknél van szükség műtétre?

A szívizomzúzódás gyanújával kezelt betegek logisztikai megközelítése néhány kulcskérdés megválaszolásával magyarázható:

1. Mely betegeknél merül fel a gyanú, hogy tompa mellkasi trauma (BTT) után myocardialis kontúziós sérülést (MCI) szenvedtek?5, 11

A MCI a BTT ritka mellékhatása, és általában gépjárműbaleset vagy hirtelen sebességvesztéssel járó baleset következménye, amit lassulási sérülésnek nevezünk. A mellkasra mért közvetlen ütés is okozhatja.

A BTT utáni MCI pontos előfordulási gyakorisága nem ismert, de egy tanulmány szerint 8% és 71% között van.11 A biztos diagnózis csak a boncolás során történő közvetlen megtekintéssel állítható fel. Az MCI diagnosztizálásához erős gyanú szükséges. A jelentős mellkasi traumát elszenvedett betegek hajlamosak az MCI kialakulására. Ilyen esetekben a jelentős traumák közé tartozik a többszörös bordatörés, a hemothorax, a tüdőkontúzió és az intrathoracalis érsérülés. Az ilyen sérüléseket szenvedett betegeknél 13% az esélye a tompa myocardialis kontúziónak. Fájdalmat, például anginát és infarktust is tapasztalhatnak, amely fájdalomcsillapítókkal nem csökkenthető. A betegeknek légszomjuk lehet, ezért a vizsgálatnak nem specifikusnak kell lennie. Lehetséges, hogy a mellkasuk csapzott, a mellkasfal érzékeny, ritmuszavarok vagy ektopikus dobbanás vagy szinusz tachycardia jelentkezik. Néha nincsenek közös tüneteik. Meg kell jegyezni, hogy a szegycsonttörés nem feltétlenül jelez jelentős károsodást. Ezért a beteg tünetei és a fizikális vizsgálat nem specifikusak az MCI diagnosztizálásában. A trauma súlyosságának mechanizmusa alapján megfelelő diagnosztikai intézkedéseket kell tenni.

2. Mi az ésszerű és megfelelő diagnosztikai intézkedés egy MCI-gyanús beteg esetében?

Az ilyen betegeken végzett vizsgálatok alapján az I. osztályú ajánlás a 12 elvezetéses EKG. Különösen a jobb kamrára (RV) adaptált jobb oldali EKG (V4R) és a korlátozott elvezetésekkel készült EKG nem hasznos; következésképpen a 12 elvezetéses EKG az első lépés az MCI-gyanús betegnél.12, 13

Az EKG érzékeny módszer és az MCI legjobb egyedi előrejelzője. Valójában az MCI-betegek 40%-a és 83%-a rendelkezik kóros EKG-val. Az EKG-n látható legnagyobb rendellenesség az aritmia, amely általában az első 24-48 órában jelentkezik. A kamrafibrilláció a leggyakoribb halálozási ok. A bal kamra (LV) kontúziója az ST-T és a kóros Q-hullámok rendellenességeként jelentkezik. A pitvarfibrilláció rossz kimenetellel korrelál. Gyakori a jobb köteg ági blokk. Elsőfokú atrioventrikuláris (AV) blokk, baloldali kötegblokk, félblokk és harmadfokú AV-blokk is előfordul.

A kontúzió súlyossága és az aritmia között sajnos nincs összefüggés, és a trauma hatásaihoz kapcsolódó EKG-változások gyengeek.6, 14

Egyes vizsgálatok szerint a troponinszint mérése hasznos szűrésként az EKG előtt.15-18 Egy MCI-gyanús betegnél a troponinszint és az EKG értékelésével el lehet dönteni:

1. Ha az EKG normális és a troponinvizsgálat negatív, az MCI szinte kizárható, és ha stabil, a beteg elbocsátható.

2. Ha a kezdeti EKG kóros, 24-48 órás monitorozás javasolt. Az érzékenység növelése érdekében célszerű a második EKG-t összehasonlítani az előzővel.

3. Ha az első EKG kóros és a troponin-teszt pozitív, a következő diagnosztikai lépés szükséges. A legmegfelelőbb és legköltséghatékonyabb lépés az echokardiográfia (II. osztályú ajánlások).5, 6

A transoesophagealis echokardiográfia (TEE) érzékenyebb, mint a transthoracalis echokardiográfia (TTE), mert nem szükséges a megfelelő pozíció megtartása (ellentétben a TTE-vel), de a mellkasi aorta nem látható, és az aortaruptúrák 90%-a az isthmusban történik, ami jól mutatja a ruptúrát. A RV kiáramlási traktus TTE-vel nem látható, de TEE-vel kimutatható. A TTE nem korrelál jól az EKG-val és az enzimvizsgálattal. Az echokardiográfia a következő feltételek mellett indokolt és szükséges:

1. Ha a kezdeti EKG kóros és a troponin-teszt pozitív.

2. Ha a traumás beteg sokkos állapotban van és a nem kardiális okokat elutasítják.

3. Ha az EKG-n hemodinamikai instabilitás vagy aritmia látható. Ha a TTE nem segít, és fennáll a kardiális okok gyanúja, a TEE javasolt.5, 6, 19-22

Megjegyzendő, hogy a szegycsonttörés nem jelent MCI-t, és normális EKG és negatív troponin-teszt esetén nem szükséges a monitorozás. Ha a mellkasröntgen, az EKG és a troponinszint normális, a beteg elbocsátható.

Egy retrospektív vizsgálatban 100 betegből 67 betegnek volt izolált szegycsonttörése, és a kóros EKG-eredmények alapján 4%-os MCI-ről számoltak be.23 Ezért izolált szegycsonttörés esetén nem ajánlott az echokardiográfia.23

Az echokardiográfiában látható e rendellenességek valószínűsége. Ennek megfelelően a későbbi kezelési lépéseket az MCI-betegeknél megfigyelhető alábbi károsodások alapján lehet meghatározni:

1. Angiográfia szükséges, ha az echokardiogramon falmozgási rendellenesség és csökkent ejekciós frakció látható EKG-rendellenességgel együtt.

2. Ha jelentős folyadékgyülem és tamponád van, ami beavatkozást és műtétet igényel.

3. Ha jelentős folyadékgyülem és tamponád van, ami beavatkozást és műtétet igényel. Jelentős szívbillentyűbetegség és azonnali műtétet igénylő LV diszfunkció látható az echokardiogramon.

4. A szívműködés traumát követő akut romlása esetén normális angiográfiás kezelés pozitív inotróp és intraaorta ballonpumpával elengedhetetlen.

5. A szívműködés akut romlása esetén. A megrepedt szerkezetről a látható rendellenességek, mint a kamraszeptum, kamrai aneurizma és a szívkamrák aorta fisztulája súlyossága alapján kell dönteni.6

A szívinfarktus tüneteit mutató MCI-betegek kis százalékát kórházba utalják. Többségüknél nem tényleges koszorúérszűkületről van szó, és 5-7 nappal a trauma után ST-változást mutatnak. Ezek a betegek mindenképpen angiográfiát igényelnek, de gyakran normális koszorúér-aktivitásuk van. E betegek szívinfarktusának oka lehet in situ trombózis vagy disszekció. Ha nem tiltják el őket az antikoagulánsok szedésétől, perkután koronáriaintervenciót lehet végezni.

3. Milyen körülmények között indokolt a nukleáris vizsgálat?

A TC99 segítségével végzett myocardialis perfúzió alkalmas a myocardialis perfúzió csökkenésének kimutatására, de nem ajánlott az MCI diagnózisára, és nem indokolt a rutinszerű alkalmazás.

A thalliummal végzett miokardiális perfúzió hasznos a bal kamra (LV) értékelésére, de a jobb kamra (RV) helyzete miatt a jobb kamra (RV) kontúziója megduplázta az LV-t.24-27 Egyes tanulmányok szerint a szkennelés nem hasznos az MCI vizsgálatára.24-27

4. Értékes-e a szívizom anyagcseréjének pozitronemissziós tomográfiával (PET) történő vizsgálata traumában?28, 29

Az anyagcsere értékelhető PET és egyfotonemissziós komputertomográfiás (SPECT) perfúzióval, ha az echokardiográfia és az EKG eredménye kóros, és a koronarográfia normális. Ha a perfúziós és a metabolikus hibák egyeznek, az infarktus diagnózisa felállítható. A PET-metabolizmus alkalmazásáról szóló első beszámolót Pai M. és munkatársai egy 45 éves, szívinfarktus gyanújával kezelt betegnél Pai M. és munkatársai tanulmányában tárgyalták.29

A szívizom életképességének megítélésére ma a legjobb módszer a fluor-18 (18F-FDG) PET, bár rutinszerű használatra nem ajánlott.

Ha a bizonyítékok nem elegendőek egy MCI-gyanús személynél, akkor a III. osztályú ajánlásokban szerepel, és a következő pontok hasznosak:

1. Rutin troponinellenőrzés minden traumás betegnél és sorozatos ellenőrzés rendellenesség esetén ajánlott. (Az ellenőrzés optimális idejét nem említik.)

2. A normális echokardiográfiás, CT- vagy szívmágneses rezonanciás képalkotó vizsgálatot végző betegnél az angiográfia vagy a gyógyszeres kezelés nem hasznos.

3. Időskorú, szívbetegségben szenvedő és instabil állapotú, kóros EKG-val járó idős betegeknél a műtét monitorozással és tüdőartéria-katéter30 (Swan Ganz) alkalmazásával indokolt.

Az 1. ábrán röviden egy új algoritmus látható az MCI felismerésére a traumatológiai sürgősségi osztályra felvett traumás betegeknél.

Szív enzimek

A szív enzimek a szívizomzat sejtmembránjának károsodását követően bármilyen okból a vérkeringésbe kerülő kis molekulák. Többféle kardiális enzim létezik, és a legspecifikusabbak a troponin I és a troponin T. Más enzimek, mint például a keratin-foszfokináz és a mioglobin nagyszámú hamis pozitív eredményt mutatnak a CPK MB emelkedésével az izomtömeg-trauma szempontjából, és nem ajánlottak traumás betegeknél.

Szegycsonttörések

A szegycsonttörés ma nem tükrözi a trauma súlyosságát, és nincs további diagnosztikai értéke az echokardiográfiával és a normális troponin enzim jelzése mellett. Ezért ezeket a traumás betegeket biztonságosan elbocsáthatjuk.

Sebészeti javítás

A traumás betegeknél jelentős és súlyos billentyűsérülés esetén sebészeti javításra van szükség. Ha a billentyűkárosodás szívelégtelenséghez és sokkhoz vezet, a műtéti javítás és/vagy billentyűcsere elkerülhetetlen. Szívtamponádhoz vezető szívizomrepedés vagy koszorúér- vagy aorta-szakadás esetén a sebészi javítás indokolt és szükséges.

Egyéb különféle diagnosztikai vizsgálatok

A rutinszerű, idő- és költséghatékony vizsgálatok indikációját kontúziós sérülés gyanúja esetén a szövegben már leírtuk. Az olyan vizsgálatok, mint a nukleáris kardiológiai vizsgálatok és a szívizomperfúziós vizsgálatok túl költségesek. Egyes betegeknél, akiknél a szívzúzódáshoz vezető balesettel összefüggésben borda- és tüdősérülések keletkeztek, más eszközökkel lehet megállapítani, hogy vannak-e jelentős sérülések a szívben, a bordákban vagy az artériákban, vagy vannak-e törések. Ezek az eszközök közé tartozik a szív komputertomográfiás (CT) vizsgálata, mellkasröntgen és EKG a szívműködés megfigyelésére, valamint echokardiográfia a szívben folyó vér áramlásának láthatóvá tételére.31 Az Elie és munkatársai által végzett vizsgálat eredményei32 azt mutatták, hogy az echokardiográfia, az EKG és a troponinvizsgálatok kombinációjának alkalmazása a megfelelő betegek esetében előremozdíthatja a tompa traumás sérülést szenvedett betegek diagnózisát és kockázati rétegzését.

Jövő és ellentmondás

A tompa mellkasi trauma kezelésének és diagnózisának javításához vezető jövőbeli út a diagnosztikai vizsgálatok, az endovaszkuláris technikák és a betegek kiválasztása. A mellkasi sérülések kezelésében és diagnosztikájában a torakoszkópia alkalmazása növekedni fog. Az ultrahang diagnosztikai célú alkalmazása olyan esetekben, mint a hemothorax és a szívtamponád, egyre elterjedtebbé válik. Végezetül a mellkasi aorta és ágai nagyobb sérüléseinek diagnosztizálására egyre gyakrabban fogják alkalmazni a CT-vizsgálati technikákat. Az endovaszkuláris technikák továbbfejlődnek, és egyre gyakrabban fogják őket alkalmazni a nagy erek sérüléseinek helyreállítására. A nem sebészeti technikákat és a betegkiválasztást újra fogják definiálni a mellkasi aorta szakadás késleltetett műtéti kezeléséhez.33

Elismerések

• A diagnosztikai és I. osztályú ajánlások első lépése az EKG minden olyan traumás betegnél, akinél a trauma mechanizmusa alapján myocardialis kontúzió gyanúja merül fel.

• A szívizom enzimek ellenőrzése nem I. osztályú ajánlás, de a szívizom enzimek egyidejű ellenőrzése az EKG-val együtt az erősen kontúzióra gyanús betegeknél II. osztályú ajánlás.

• Az echokardiográfia nem az első vonalbeli diagnosztika. Ha az echokardiogram kóros, a szívizomvizsgálat és a sokk nem indokolt a műtéti okok alapján, ezért az echokardiográfia logikus és ajánlott a II. osztály komponenseként.