A reaktív kötődési zavar (RAD) egy olyan gyermekkori zavar, amelyet rendkívül helytelen szociális kapcsolatok jellemeznek a különböző szociális interakciókban, amelyeknek már 5 éves kor előtt jelen kell lenniük (American Psychiatric Association, 2000). A szociális interakciókban megfigyelt zavaroknak a patogén gondozásra kell visszavezethetőknek lenniük, amelyet úgy határoznak meg, mint a gyermek alapvető érzelmi és/vagy fizikai szükségleteinek kielégítésének elmulasztása és/vagy olyan stabil gondozó hiánya, akihez a gyermek kötődést tudna kialakítani. A Mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve (4. kiadás; DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994) szerint a RAD-ot két altípus jellemzi: a gátolt és a gátlástalan. A gátolt típusban a gyermekek általában érzelmileg visszahúzódóak, és nem valószínű, hogy vigaszt vagy figyelmet keresnek, még az ismerős felnőttektől sem. A gátlásos típusban a gyermekek szociális interakcióik során hajlamosak túlságosan magabiztosak lenni, és figyelmet vagy szeretetet követelnek a közelükben lévő felnőttektől (beleértve az idegeneket is). Meglepően kevés munka vizsgálta azonban az e rendellenességgel kapcsolatos kezelések hasznosságát. A jelen jelentés célja, hogy egy RAD-ban szenvedő gyermek sikeres kezeléséből származó adatokkal ösztönözze a kutatókat arra, hogy kutatásokat végezzenek e rendellenesség hatékony kezeléseinek azonosítására.
A RAD-diagnózissal diagnosztizált gyermekek a jelek szerint lényegesen több viselkedési és pszichoszociális problémát mutatnak, mint a RAD nélküli gyermekek. Bár a RAD kevés empirikus figyelmet kapott, a kutatások kimutatták, hogy a RAD-ban szenvedő gyermekek szignifikánsan magasabb pontszámot érnek el a következő dimenziókban, mint a RAD nélküli gyermekek: általános viselkedési problémák, szociális problémák, visszahúzódás, szomatikus panaszok, szorongás/depresszió, gondolkodási problémák, figyelemzavarok, delinquens viselkedés, agresszív viselkedés, empátia hiánya és túlzott önellenőrzés (Kay Hall & Geher, 2003), és a RAD tünetei a hiperaktivitás és más viselkedési és érzelmi problémák magasabb arányával járnak együtt (Millward, Kennedy, Towlson, & Minnis, 2006). Klinikai esettanulmányok szerint a RAD a társas kapcsolatokban mutatkozó hiányosságokkal, a nyelvi és motoros készségek késleltetett fejlődésével, az életkornak megfelelő önellátási készségek elmaradásával, problémás étkezési viselkedéssel (pl. zabálás), érzelmi labilitással, figyelem- és koncentrációs problémákkal, impulzivitással és ellenzéki viselkedéssel is összefügg (Hinshaw-Fusilier, Boris, & Zeanah, 1999; Richters & Volkmar, 1994). Továbbá a patogén gondozást (a RAD egyik tünete) tapasztaló gyermekek számos maladaptív viselkedést mutatnak, többek között hiperszexualitást, impulzivitást, hiperaktivitást, fejlődési késedelmet, nyelvi zavarokat, öngyilkossági és gyilkossági gondolatokat, élelem gyűjtögetését/felhalmozását, valamint magatartási problémákat, például lopást, hazudozást, tulajdon rongálását, tűzgyújtást és állatkínzást (Parker & Forrest, 1993; Reber, 1996).
A RAD-hoz kapcsolódó viselkedési és érzelmi problémák ellenére hiányoznak a RAD előfordulási arányára vonatkozó epidemiológiai adatok. A RAD arányát vizsgáló munkák többsége azt vizsgálta, hogy a nevelőszülőknél nevelkedő gyermekeknél fennáll-e a RAD tünetegyüttes különös kockázata. A felmerülő adatok arra utalnak, hogy ezek a gyermekek valóban nagyobb arányban mutatják a RAD-tüneteket, mint a nevelőszülői rendszerben nem élő gyermekek (Millward és mtsai., 2006). Továbbá úgy tűnik, hogy a nevelőszülőknél élő, bántalmazott gyermekek körülbelül 35-45%-a klinikailag jelentős RAD-tüneteket mutat (Boris, Zeanah, Larrieu, Scheeringa, & Heller, 1998; Zeanah et al., 2004). Amint azt a rendellenesség neve is sugallja, a RAD feltehetően az elsődleges gondozókkal való megzavart kötődésekből ered, amelyek a patogén gondozásból fakadnak. A kötődéselmélet (Bowlby, 1978) szerint a gyermek a csecsemőkorban kezdődően kötődést alakít ki elsődleges gondozójához, amely a gyermek védelemre, gondoskodásra és kényelemre való igényének függvénye. A problémás kötődések a későbbi problémák, például az externalizáló problémás viselkedés kockázati tényezőiként szolgálhatnak (van Ijzendoorn, Schuengel, & Bakermans-Kranenburg, 1999). Tekintettel a RAD-tünetek magas arányára azoknál a gyermekeknél, akik szuboptimális ellátást tapasztaltak (pl. egyes nevelőszülőknél), a RAD-tünetek és a kapcsolódó károsodások javítását célzó kezelések sok gyermek szenvedését csökkenthetik.
A RAD meglévő kezelései általában kötődés-alapú terápiák. E kezelések közül talán a legismertebb a tartásterápia, más néven rebirthing vagy dühcsökkentő terápia. Hanson és Spratt (2000) leírása szerint ezek a terápiák azon a feltevésen alapulnak, hogy a RAD viselkedési jellemzői a patogén gondozást megélt gyermekek által átélt elfojtott düh következményei. A terápiák tehát a gyermek hosszan tartó lefogásából és a gyermek káros ingereknek (pl. csiklandozás, bökdösés, kopogtatás, kiabálás) való kitételéből álltak, amíg a gyermeknek a káros ingerek elől való menekülési kísérletei meg nem szűntek. Ekkor a gyermeket átadják a gondozónak kötődés céljából. Úgy gondolják, hogy az egészséges kötődés ezen a ponton létrejöhet, mivel a gyermek dühe a kezelés lefogási és káros ingerekkel kapcsolatos része alatt felszabadult.
Kisebb kutatás vizsgálta, hogy a tartásterápiák hatékonyak-e a RAD kezelésében. Valójában csak egy publikált kísérletről tudunk a kötődési nehézségekkel küzdő gyermekek tartásterápiájáról (Myeroff, Mertlich, & Gross, 1999). A tartásterápia hatékonyságát olyan gyermekek mintáján vizsgálták, akiknek nevelőszülei kapcsolatba léptek egy kötődési klinikával. A szóba jöhető gyermekek agresszív viselkedést és kötődési nehézségeket mutattak a nevelőszülőkhöz. A tartásterápiás feltétel résztvevői olyan családokból álltak, akik hajlandóak voltak részt venni a tartásterápiában. Az összehasonlító csoportot azok a családok alkották, akik úgy döntöttek, hogy nem vesznek részt a tartásterápiában olyan okokból, mint időbeli és/vagy pénzügyi korlátok, illetve a kezelés iránti érdektelenség. A tartásterápiában részesülő gyermekeknél szignifikánsan csökkent az agresszív és delikvens viselkedés a tartásterápiában részt nem vevő gyermekekhez képest. A vizsgálatnak azonban számos korlátja van, ami megnehezíti az értelmezést. Talán a legjelentősebb korlátozás az, hogy a résztvevőket nem véletlenszerűen osztották be a kezelési feltételekbe. Ez problematikus, mivel nagyon jelentős különbségek lehetnek azok között a családok között, amelyek hajlandóak és képesek részt venni a tartásterápiában, azokhoz a családokhoz képest, amelyek nem vettek részt. Például, mivel az összehasonlító csoport legalább néhány olyan gondozót tartalmazott, akiknek nem volt idejük vagy anyagi forrásuk a kezelésre, az aktív kezelésben részt vevő gondozóknak több idejük lehetett a gyermekekkel való foglalkozásra a kezelésen kívül. A kezelésen kívül a gyermekekkel való időtöltés a gondozókhoz való fokozott kötődéshez vezethetett, és legalább részben felelős lehetett a megfigyelt javulásért.
Amellett, hogy a RAD esetében a kötődési terápiák, például a holding és a rebirthing terápiák empirikus alátámasztásának hiánya mellett számos mentális egészségügyi szakember és szakmai társaság óva int e terápiák alkalmazásától (pl, Barth, Crea, John, Thoburn, & Quinton, 2005; Boris & Zeanah, 2005; Chaffin et al., 2006; Haugaard & Hazan, 2004; Mercer, 2001; Speltz, 2002). A holding típusú terápiák alkalmazása több okból is óvatos. Például a tartásterápiák során néhány gyermeknél testi sérülés, sőt haláleset is előfordult (lásd Chaffin et al., 2006). Továbbá kérdéses, hogy a düh felszabadítása valóban előnyös-e. Valójában empirikus bizonyítékok arra utalnak, hogy a düh levezetése valójában növelheti a dühöt és az agressziót (Bushman, 2002). A tartásterápiák másik kritikája az, hogy mivel a RAD-ban szenvedő gyermekek általában súlyos bántalmazási vagy elhanyagolási múlttal rendelkeznek, a tartásterápiák állandósíthatják az e gyermekek által átélt traumát (Hanson & Spratt, 2000). Az ilyen kritikák, valamint a tartásterápiák hatékonyságát alátámasztó empirikus munkák hiánya azt sugallja, hogy alternatív kezelésekre van szükség a RAD kezelésére.
Bár a tartásterápiák a kötődés-terápiák közül a legnépszerűbbek és legvitatottabbak, más kötődésalapú terápiás technikákat is kidolgoztak a kötődési nehézségekkel küzdő gyermekek számára (pl. játékterápia, művészetterápia). Mindeddig azonban nem tudunk olyan randomizált klinikai vizsgálatról (RCT), amelyet kifejezetten a RAD-ra irányuló terápia hasznosságának értékelésére terveztek volna. Valójában az egyetlen RCT, amelyről tudomásunk van ezen a területen, egy olyan beavatkozás hasznosságának értékelésére irányult, amelynek célja a hosszú távú viselkedési problémák megelőzése volt nevelőszülőknél, a RAD-tünetek szempontjából különösen veszélyeztetett csoportnál (Boris et al., 1998; Millward et al., 2006; Zeanah et al., 2004). A kisgyermekek nevelőszüleinek szóló, 10 ülésből álló, manuálissal ellátott beavatkozás, a Attachment and Biobehavioral Catch-Up (ABC; Dozier et al., 2006) a bántalmazás következtében fellépő viselkedési, érzelmi és fiziológiai diszregulációt célozza. Az 1 hónapos nyomon követéskor az ABC csoportba tartozó kisgyermekek és csecsemők alacsonyabb kortizolszintet és kevesebb, a szülők által bejelentett viselkedési problémát mutattak a kisgyermekek (de nem a csecsemők) körében az oktatási kontrollcsoportban résztvevőkhöz képest. Bár ígéretes, egyelőre nem világos, hogy ez a beavatkozás hatékony lenne-e a RAD-ban szenvedő csecsemők és gyermekek esetében, mivel ez a vizsgálat nem vizsgálta a RAD tüneteit. Valójában, bár a vizsgálatban részt vevő csecsemőket és gyermekeket a szabályozó viselkedés és a kapcsolatépítés zavarainak kialakulásának kockázatának tekintették, nem jelentették, hogy ténylegesen pszichológiai diagnózisuk vagy problémás viselkedésük (pl. ellenállás, dac vagy agresszió) lenne. Ezenkívül ez a beavatkozás nem foglalkozott közvetlenül az agresszív és dühös viselkedéssel (a RAD gyakori korrelátumai), ami tovább korlátozza ezen eredmények általánosíthatóságát a RAD kezelésére. Végül, tekintettel arra, hogy a vizsgálatban részt vevő gyermekek életkora 20 és 60 hónap között volt, továbbra sem ismertek empirikusan támogatott kezelések a RAD-ban szenvedő idősebb gyermekek és serdülők számára.
A RAD empirikusan támogatott kezeléseinek hiányában ésszerű megközelítés lehet azon kezelések hasznosságának vizsgálata, amelyekről dokumentálták, hogy hasonló tünetekkel és korrelátumokkal rendelkező rendellenességek kezelésében hatékonyak (és nem okoznak kárt). Számos kezelést találtak hatékonynak számos viselkedési probléma csökkentésében. Például a szülői tréningprogramok, mint a szülő-gyermek interakcióterápia (PCIT; Eyberg & Boggs, 1998), a viselkedéskezelési tréning (BMT; Barkley, 1997) és az Incredible Years (Webster-Stratton & Reid, 2003) olyan empirikusan megalapozott kezelések, amelyek elsősorban arra összpontosítanak, hogy segítsék a szülőket a gyermekükkel való interakciók minőségének javításában, a viselkedési elvárások világos kommunikációjában és a gyermek viselkedésének megfelelő következményeiben. A BMT különösen relevánsnak tűnt a jelen esettanulmányban bemutatott gyermek kezelése szempontjából, tekintettel a kezelés életkornak való megfelelőségére (pl. a PCIT óvodáskorú gyermekeket céloz meg) és hasznosságára az egyéni klienseknél (pl., az Incredible Years általában csoportos).
BMT (Barkley, 1997) egy 10 üléses, manuálissá tett kezelési programból áll, amely olyan iskoláskorú gyermekek gondozói számára készült, akik viselkedési problémákkal küzdenek, mint a dac, az agresszió, valamint a figyelem- és koncentrációs problémák (azaz a RAD-ban gyakran előforduló problémák). A BMT célja, hogy a gondviselőket pszichoedukációval lássa el a gyermekkori helytelen viselkedésről, valamint hogy a gondviselőket olyan szülői készségekre oktassa, amelyekkel növelhetik az engedelmességet, csökkenthetik a zavaró viselkedést, megfelelő fegyelmezési rendszert hozhatnak létre, és otthoni jutalmazási rendszerrel javíthatják az iskolai viselkedést. A BMT hatékonynak bizonyult a 6 és 11 év közötti gyermekek problémás viselkedésének csökkentésében (Anastopoulos, Shelton, DuPaul, & Guevremont, 1993). Emellett a BMT a gondozók körében alacsonyabb idő előtti befejezési arányt mutat a gyermekek problémás viselkedésének csökkentését célzó más gondozói tréningterápiákhoz (pl. problémamegoldó kommunikációs tréning) képest (Barkley, Edwards, Laneri, Laneri, Fletcher, & Metevia, 2001). Továbbá nem dokumentáltak a BMT-ben részt vevő gyermekek káros kimeneteléről szóló jelentéseket. Tekintettel arra, hogy a RAD-ban szenvedő gyermekek gyakran mutatnak ellenzéki és agresszív viselkedést (Kay Hall & Geher, 2003; Millward et al., 2006), ebből következik, hogy a BMT a RAD hatékony kezelésének bizonyulhat. Ezenkívül a BMT magában foglalja azokat az összetevőket, amelyeket egy közelmúltbeli metaanalízis során azonosítottak, és amelyek a kötődésen alapuló terápiák között jobb eredményekkel járnak, beleértve az időbeli korlátozottságot, a célorientáltságot, a viselkedésorientáltságot és a szülői részvételre való odafigyelést (Bakermans-Kraneneburg, van Ijzendoorn, & Juffer, 2003). Egy RAD kezelésben részesülő páciens esettanulmányának előzetes megállapításait közöljük, hogy bemutassuk e kezelés potenciális hasznosságát a RAD tüneteinek és a kapcsolódó károsodásnak a csökkentésében.