PMC

ESETISMERTETÉS

Egy 55 éves nőnél az előző egy hét során terhelésre jelentkezett progresszív légszomj. Kórelőzményében hét évvel korábban diagnosztizált emlőrák (melyet masztektómiával és kemoterápiával kezeltek), valamint magas vérnyomás és reflux-oesophagitis szerepelt. Gyógyszerhasználata ramipril, domperidon és omeprazol volt.

A sürgősségi osztályon a beteg hőmérséklete 36,4 °C, vérnyomása 110/75 mmHg, szívverése 120 ütés/perc, légzésszáma 28 légzés/perc volt, oxigéntelítettsége szobai levegőn 90%-os. A nyaki vénás pulzus 8 cm-rel a szegycsonti szög felett emelkedett. Szívhangjai gyengék voltak, de nem volt egyértelmű galoppos ritmus, dörrenés vagy zörej. A tüdőmezők auskultációkor tiszták voltak, a bázisoknál ütögetésre tompák voltak. A fej és a nyak, a hónalj és a lágyéktájék területén nem tapintható nyirokcsomó. A hasi vizsgálat nem mutatott aszciteszt, és nem volt máj- vagy lépmegnagyobbodás. Perifériás ödémára utaló jel nem volt.

A vérkép normális teljes vérképet, elektrolitokat, karbamidot, kreatinint, nemzetközi normalizált arányt és parciális tromboplasztinidőt mutatott. A májbiokémia kóros volt, emelkedett aszpartát-aminotranszferáz 128 U/L, alanin-aminotranszferáz 79 U/L, gamma-glutamil-transzferáz 233 U/L, alkalikus foszfatáz 130 U/L és 28 mmol/L konjugált bilirubin. Még a sürgősségi osztályon az oxigénszaturációja 84%-ra csökkent a 100%-os belélegzett oxigén használata ellenére. A nem sokkal később elvégzett artériás vérgázvizsgálat 7,39-es pH-t, 35 mmHg CO2 parciális nyomást (Pa), 57 mmHg PaO2-t és 20 mmol/l bikarbonátot mutatott. Az alveoláris-arteriális oxigéngradiens jelentősen kóros volt, 612 mmHg.

Az elektrokardiogram szinuszos tachikardiát mutatott, T-hullám ellaposodással a V2-V6 elvezetésekben, valamint alacsony QRS-feszültséggel. A mellkasröntgenfelvétel kétoldali pleuralis folyadékgyülemet, bibasilaris atelectasis-t és megnagyobbodott szívsziluettet mutatott (1. ábra). A mély hipoxémia miatt komputertomográfiás vizsgálatot végeztek, hogy kizárják a tüdőembóliát. Ez nagyméretű perikardiális folyadékgyülemet és a bal felső lebenyt érintő szubszegmentális tüdőembóliát mutatott ki (2. ábra).

A beteget felvették az intenzív osztályra. A komputertomográfián látható folyadékgyülem további jellemzésére echokardiográfiát végeztek. Ez perikardiális tamponádot jelzett, a jobb kamra összeomlásával (3. ábra). A jobb kamra szisztolés nyomását 30 mmHg-ra becsülték, és a jobb kamra szisztolés funkciója megőrzöttnek tűnt. A tűs pericardiocentézissel 600 ml vérzéses folyadékot távolítottak el, és a pericardialis draint helyben hagyták. A tüdőembólia miatt másnap intravénás heparinnal óvatos antikoagulációt kezdtek.

Az intenzív osztályon a beteg vérnyomása 90/50 mmHg-ra csökkent, ami intravénás dopaminnal való fokozást igényelt. A hypoxaemia a tamponád enyhítése és a tüdőembólia terápiás antikoagulációja ellenére sem szűnt meg a várt módon három napon keresztül. PaO2-je 65%-os belélegzett oxigén mellett 65 mmHg volt. A hypoxaemia aránytalannak tűnt az észlelt szubszegmentális tüdőembóliához képest, különösen pulmonális hipertónia hiányában. Ezért transoesophagealis echokardiogramot végeztek, hogy megállapítsák az intracardialis sönt jelenlétét. Ez kétirányú áramlást mutatott ki egy nyitott foramen ovale-on (PFO) keresztül (4. ábra), jobbra-balra söntéssel a szisztolé alatt (súlyos jobb kamrai globális hipokinézissel társulva). Az erőteljes folyadékbevitel lehetővé tette az intravénás dopamin adásának abbahagyását. A folyamatos hypoxaemia miatt a PFO-t perkután módon, Amplatzer záróeszközzel (AGA Medical, USA) zárták (5. ábra). A hipoxémia megszűnt, és sikeresen elválasztották a légcsőmetszésről, majd végül elbocsátották a kórházból. Az egy és három hónappal későbbi követéses echokardiográfia a jobb kamrai funkció helyreállását mutatta, és nem volt nyoma söntnek vagy visszatérő jelentős folyadékgyülemnek. A perikardiális folyadék citológiája adenokarcinóma sejteket mutatott ki. A beteg onkológusát felkérték, hogy e leletek fényében értékelje újra az emlőrákját. Összesen három hónapig tartó warfarin-terápiát rendeltek el, a nemzetközi normalizált arány ambuláns követésével.

.