A szerkesztőnek,
Az intenzív osztályokat az utóbbi hónapokban túlterhelik a COVID-19 ARDS betegek, és megnövekedett halálozásról számoltak be . A Surviving Sepsis Campaign-COVID-19 irányelvek és a közelmúltban az American Thoracic Society (ATS) javasolta a COVID-19 ARDSnet protokoll szerinti kezelését . Van azonban néhány kérdés, amellyel szeretnénk foglalkozni a lélegeztetési stratégiával és a folyadékbevitellel kapcsolatban. A szív-tüdő interakciók döntő szerepet játszhatnak, különösen a COVID-19 betegek kezelésében.
A legnagyobb, közel 1600 COVID-19 intenzív osztályos beteget tartalmazó sorozatban a medián PaO2/FiO2 160 volt, az alkalmazott PEEP mediánja pedig 14 cmH2O . Úgy tűnik, hogy a PEEP beállítása előre meghatározott kritériumok szerint történt (ARDSnet, SSC-COVID-19 irányelvek, ATS nyilatkozat) . A COVID-19 ARDS azonban nem tűnik “tipikusnak” . A mi egységünk betegeinél a medián statikus compliance 52 ml/cmH2O volt, és úgy tűnik, hogy ez a helyzet a legtöbb intubált betegnél Görögországban (50-65 ml/cmH2O compliance, anekdotikus jelentések) és más országokban is . Betegeinknél az átlagos PaO2/FiO2 érték 89 volt. Ha követtük volna a javasolt protokollokat, 18 cmH2O PEEP-t kellett volna alkalmaznunk. Ezzel szemben a 8 cmH2O átlagos PEEP volt a “legjobb” PEEP, amelyet a légzési változók (compliance, FRC, PaCO2) és az echokardiográfiás hemodinamika (RV funkció, SPAP a tricuspidalis regurgitáción keresztül) kombinálásával értékeltünk. A megnövelt PEEP-vel végzett kísérletek rontották a hemodinamikát és növelték a vazopresszorok adagolását. A legtöbb esetben a folyadékadagolásról a vena cava inferior distensibility index és a pulzusnyomás-változás figyelembevételével döntöttek (a légzési térfogatot 8 ml/kg-ra állították be).
Tudott, hogy ha a tüdő compliance viszonylag normális, az alveoláris nyomásnak akár több mint 50%-a is átkerül a pleurális nyomásba. A viszonylag magas PEEP (nem rekrutálható tüdőben) káros hatással lehet a hemodinamikára, rontva a vénás visszaáramlást. Ezenkívül a nem szükséges magas PEEP alkalmazása szükségtelenül növeli a transzpulmonális nyomást, ami a West 3. zónás tüdőrégiókat a 2. és 1. zónába kényszeríti, ami holt tér szellőzéséhez és a pulmonális érellenállás növekedéséhez vezet. Mindkét hatás súlyosbodik hipovolémiás betegeknél. Ezért a folyadékkorlátozás nem feltétlenül alkalmazható SARS-COV-2 ARDS-ben. A hipovolémiás betegek hipertóniája és hemodinamikai kompromisszuma hozzájárulhat a megfigyelt megnövekedett halálozáshoz azoknál a betegeknél, akik standard kezelésként diuretikumokat kapnak, mivel a hemodinamikai instabilitás szervi hipoperfúzióhoz és végül végzetes többszervi elégtelenséghez vezet .
Úgy tűnik, hogy a legtöbb SARS-CoV-2 betegnél el kell hagynunk az ARDSnet protokollt (magas-PEEP, alacsony-Vt). Az ellátás helyén végzett echokardiográfia segíthet a döntések meghozatalában.