Discussion
A hasi fájdalom fiatal nőknél egyedülálló diagnosztikai dilemmát jelenthet. Az alapos anamnézis és fizikális vizsgálat, beleértve a nőgyógyászati vizsgálatot is, kulcsfontosságú a fájdalom etiológiájának meghatározásához. A differenciáldiagnózis magában foglalja, de nem korlátozódik az akut appendicitisre és a nőgyógyászati entitásokra, mint például a méhen kívüli terhesség, endometriosis, petefészek-torzió vagy kismedencei gyulladásos betegség, hogy csak néhányat említsünk, szem előtt tartva, hogy ezek egyidejűleg jelentkezhetnek akut appendicitisszel vagy más sebészeti betegségekkel.
Az akut appendicitis élettartamra vetített kockázata 7%, 10 és 30 éves kor között a legmagasabb, és a sebészeti sürgősségi esetek 27,5%-át teszi ki. Az éves előfordulási gyakoriság az Egyesült Államokban 130 000 évente. A jobb alsó kvadránsban jelentkező fájdalom az akut vakbélgyulladás legerősebb jelzője, a kezdeti periumbilicalis elhelyezkedés ellenére, de ez a beteg anatómiájától, életkorától és terhességétől függően változhat. Anorexia, hányinger (90%) és hányás (75%) is előfordul. A fizikális vizsgálat valószínűleg a McBurney-pontnál a jobb alsó kvadránsban érzékenységet, ütögetésre helyi érzékenységet, óvatosságot, pozitív psoas-jelet, obturator-jelet, Rovsing-jelet és/vagy Dunphy-jelet mutat. A leukocitózis (>10000 per mm3) az esetek 80%-ában jelen van; azonban a leukocitózis önmagában alacsony specificitású. Az emelkedett WBC-szám neutrofíliával és emelkedett C-reaktív fehérjeszinttel együtt azonban 97-100%-os érzékenységgel rendelkezik. Ultrahang (érzékenység: 83%) nem összenyomható vakbél > 6 cm átmérőjű vakbéllel és CT-vizsgálat (érzékenység: 90%) a periappendicealis gyulladásos elváltozások azonosítására szolgál a diagnózis felállításához . A szövettani vizsgálatban az akut vakbélgyulladást nyálkahártya-fekély és transzmurális polimorf infiltrátum jellemzi, gyakran muralis nekrózissal és szerózus gyulladásos válasszal, amit betegünk vakbélének patológiai preparátuma is mutat (4. ábra) .
Az endometriomák, más néven csokoládéciszták vagy endometrioid ciszták sötétvöröses, barna degenerált vérkészítményeket tartalmaznak. A reproduktív években fordulnak elő az endometriózisban szenvedő nők 17-44%-ánál. Meddőség és dysmenorrhoea fordul elő, mivel a ciszták leggyakrabban a petefészkekben, ritkábban az elülső/hátsó cul-de-sac, a méhszalagok, a méh vagy a vastagbél területén találhatók. A fizikális vizsgálat leletei közé tartozik a cul-de-sac vagy a méhszalagok érzékenysége vagy csomói, a méh mozgatásakor jelentkező fájdalom, a megnagyobbodott adnexális tömegek, vagy a mellékhere vagy a méh hátrafelé fordított helyzetben való rögzülése. A sima röntgenfelvételek az esetek 10%-ában mutathatnak meszes endometriómát. A transzvaginális US, a CT és a mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) segíthet a diagnózis felállításában. Az USA-n 50%-ban klasszikusan unilocularis cisztaként, ritkábban multiloculáris cisztaként, cisztás-szilárd elváltozásként (15%), tisztán szilárd elváltozásként (1%) vagy anechoikus cisztaként (2%) jelenik meg posztmenopauzában lévő betegeknél . A CT-vizsgálatokon a petefészekciszta belsejében hiperdenzív fókusz látható, ami segíthet megkülönböztetni az endometriómát más kismedencei csomóktól. Az MRI-n a T2-súlyozott képen a cisztás elváltozással jól definiált, markánsan hipointenzív fókuszok szenzitivitása 93%-os, de alacsony, 45%-os specificitású, mivel a vérzéses cisztás adnexális elváltozások más típusai, például a funkcionális vérzéses petefészekciszták hasonlónak tűnnek .
A méhen kívüli terhesség előfordulhat a petevezetőben, a méhnyakon, a petefészekben vagy a hasüregben, az Egyesült Államokban évi 60 000-es incidenciával . A méhen kívüli terhesség megrepedése orvosi vészhelyzet, és jelentős hasi vagy kismedencei fájdalommal járhat. Reproduktív korú nőknél a β-humán koriongonadotropin (β-hCG) vizelet- vagy szérumszintje és a kismedencei US segít a diagnózis felállításában.
A kismedencei gyulladásos betegség (PID) endometritiszhez, salpingitishez, oophoritishez, peritonitishez, perihepatitishez és tubo-ovariális tályoghoz vezethet. A PID előfordulási gyakorisága az Egyesült Államokban évente 1 000 000 nő. A gyakori leletek közé tartozik a hüvelyi folyás, a vizelési tünetek, a PID kórelőzménye, a jobb alsó kvadránson kívüli érzékenység, a méhnyak mozgási érzékenysége és a pozitív vizeletvizsgálat . A kismedencei ultrahang- és CT-vizsgálat zsírszálakat, endometriális folyadékot, törmeléket és homályos szöveti síkokat mutat ki .
A szülőképes korú nőknél a menstruációs ciklus 20-26. napja között vagy a terhesség első trimeszterében gyakran fordulnak elő vérzéses corpus lutealis ciszták, amelyek a 65 éves kor előtti nők 4%-ánál okoznak kórházi felvételeket. A megrepedt ciszták hirtelen fellépő egyoldali alhasi fájdalommal, hányingerrel és hányással, hüvelyi vérzéssel, gyengeséggel, ájulással és vállérzékenységgel járnak. Az ultrahang, a CT és az MRI azonosíthatja a vérzéses petefészekcisztát vagy a hemoperitoneumot jelentő, nagy csillapítású kismedencei folyadékkal társuló adnexális tömeget .
Petefészek-torzió akkor fordul elő, amikor a petefészekciszták vagy daganatok, általában ≥5 cm-esek, az érnyél köré csavarodnak, veszélyeztetve a véráramlást és a petefészek iszkémiáját eredményezve, ami nekrózishoz, vérzéshez vagy peritonitishez vezethet . A petefészek-torzió a becslések szerint a sebészeti sürgősségi esetek 2,7%-át teszi ki. A fizikális vizsgálat tapintható adnexális tömeget mutathat . A színes Doppler-szonográfia azonosítja a károsodott véráramlást, és a kezelés mindig a műtéti eltávolítás.
A függeléki endometriózis különálló entitásként fordul elő, előfordulási gyakorisága 0,054% és 0,8% között van . Az akut vakbélgyulladáshoz hasonló tünetekkel, endometriózissal, melénával, alsó gasztrointesztinális vérzéssel, cecalis intussuscepcióval és perforációval jelentkezhet . Néhány betegnél egyidejűleg vakbélpatológiát is találtak . Bár jelenleg nincsenek irányelvek az endometriózisban szenvedő betegek vakbélműtétjére vonatkozóan, az endometriózis sebészeti kezelésének részeként megfontolandó az appendektómia, hogy a jövőben elkerülhető legyen a téves diagnózis.