A DÖNTÉS AZ ART AJÁNLÁSÁRÓL
Első vonalbeli terápiák és az ART. A klinikusok etikai szempontból küzdhetnek azzal a döntéssel, hogy a PTSD-ben szenvedő pácienseiknek a kezelési terv kezdetén ajánlják-e az ART-ot a többi terápiás lehetőséggel együtt, vagy csak azt követően ajánlják fel az ART-ot, hogy a páciensek sikertelenül alkalmaztak egy első vonalbeli terápiát. Vegyük fontolóra a következőket: A PTSD esetében számos jól bevált és hatékony kezelés létezik (pl. CPT, PE, EMDR); így a PTSD-s betegeknek van esélyük arra, hogy jól járjanak ezen egyéb kezelések valamelyikével, ART nélkül. Bár az ART kedvezően összehasonlítható ezekkel a más kezelésekkel, az ART-ről még nincsenek hosszú távú követéses vizsgálatok, és a történelem megmutatta, hogy orvosi hibák fordulhatnak elő, ha egy kezelést a megfelelő hosszú távú vizsgálatok elvégzése előtt írnak fel. A talidomid évekkel ezelőtti alkalmazása például még mindig paradigmatikus példa. A talidomidot először 1957-ben hozták forgalomba, mint a terhes nők számára is biztonságos, enyhe altatót, de a gyógyszer fejlesztési szakaszában végzett állatkísérletek nem vizsgálták a gyógyszer terhesség alatti hatásait. 1960-ra a talidomidot 46 országban forgalmazták, és eladásai majdnem megegyeztek az aszpirinével. Az 1960-as években sok gyermek, aki méhen belül thalifomidnak volt kitéve, a gyógyszer mellékhatásaként phocomeliával született, ami a végtagok megrövidüléséhez vagy hiányához vezetett.13 Az érzelmi betegségek néhány kezeléséről is kiderült, hogy káros, ami indokolja jelenlegi szkepticizmusunkat az új terápiákkal kapcsolatban. Az egyes pszichoterápiás módszerek által okozott érzelmi ártalmakra történelmi példák azok a gyakorlatok, amelyek szerint a páciensekben hamis emlékeket hoztak létre a vérfertőzésről, hogy megpróbálják felszínre hozni a szexuális visszaélések gyermekkori emlékeit; a meleg páciensek megtérítésére tett kísérletek; és a kettős kötés elmélete – egy olyan elmélet, amely szerint a skizofréniát a gyermek és szülei közötti feloldhatatlan kommunikációs zavarok okozzák.14-16
Jó okok szólnak amellett, hogy a PTSD-ben szenvedő betegek védelmében első vonalbeli kezeléseket javasoljunk, ahelyett hogy a látszólag gyorsabban működő, új keletű kezelések mellett döntenénk. A látszólag előnyös új kezeléseknek lehetnek olyan káros mellékhatásai, amelyek még nem nyilvánvalóak. A PTSD-ben és depresszióban szenvedő betegek reménytelennek és ezáltal sebezhetőbbnek érezhetik magukat, ami azt jelenti, hogy minden potenciálisan ígéretes kezelést készségesen, alapos mérlegelés nélkül elfogadhatnak, ha az azt jelenti, hogy enyhülést kaphatnak a tüneteikre. Ezért egyes klinikusok úgy érezhetik, hogy csak akkor ajánlják fel az ART-et, ha az első vonalbeli kezelések kudarcot vallottak. Ha azonban a betegek szenvednek, az együttérzés azt diktálja, hogy a szolgáltatók enyhítést adjanak nekik. Például, még akkor is, ha a rák kezelésére szolgáló bizonyos gyógyszerek még mindig nincsenek teljesen kipróbálva, ha a szokásos gyógyszerek nem használnak a betegnek, a szolgáltató megfontolhatja, hogy a betegnek hozzáférést biztosítson a kísérleti gyógyszerekhez. A PTSD kezelésére vonatkoztatva azonban talán jobban szolgálná a beteget, ha már a kezdetektől fogva felajánlanák az ART-et a többi terápiával együtt, és lehetővé tennék a beteg számára, hogy teljesen tájékozottan dönthessen arról, hogy melyik terápiát részesíti előnyben.
Az ART ajánlása, ha az nem könnyen hozzáférhető. Előfordulhat olyan eset, amikor a szolgáltató úgy véli, hogy egy PTSD-s betegnek jót tenne az ART, de tudja, hogy a környéken nincs olyan klinikus, aki képzett lenne az ART alkalmazására. A klinikus ekkor etikai szempontból megkérdőjelezheti, hogy mégis ajánlja-e a kezelést a betegnek. Gyakori példa erre, amikor egy betegnek azt mondják, hogy a vesedialízis fenntartaná a beteg életét, még akkor is, ha a klinikus tudja, hogy a beteg nem engedheti meg magának a kezelést. Ebben az esetben etikailag az lenne az előnyösebb megoldás, ha ezt az információt átadnánk a betegnek, még akkor is, ha ez súlyosbítaná a beteg érzelmi fájdalmát. E döntés mögött először is az az elmélet áll, hogy ezzel a tudással a beteg felhatalmazva érezheti magát arra, hogy megtalálja a módját a dialízis kifizetésének. Másodszor, még ha a beteg nem is képes megtalálni a módját, hogy kifizesse a kezelést, a klinikus tiszteletben tartja a beteg autonómiáját azzal, hogy megadja a betegnek a lehetőséget, hogy legalább megpróbálja. Hasonló érvelés alapján a szolgáltatók megfontolhatják, hogy akkor is tájékoztassák a betegeket az ART-ről, ha az nem könnyen hozzáférhető a területükön, mert ez képessé teheti a betegeket arra, hogy megtalálják a módját annak, hogy hozzáférjenek az ART-hez, ha úgy döntenek. Számos olyan publikált cikk létezik, amely kellő részletességgel írja le az ART-et, valamint az interneten elérhető információk az ART-ről, amelyeket a klinikusok a betegeik rendelkezésére bocsáthatnak, és amelyek lehetővé teszik a betegek számára, hogy teljes körűen tájékozott döntést hozzanak arról, hogy az ART-et folytassák-e, vagy más típusú terápiát alkalmazzanak.1,4,17,18
A beteg autonómiája. Időnként a klinikusok etikai szempontból küzdhetnek azzal, hogy meghozzanak-e egy olyan kezelési döntést a beteg számára, amelyről a klinikus úgy gondolja, hogy a legjobb, vagy hagyják, hogy a beteg maga hozza meg a kezelési döntéseit. Sok etikus etikailag etikátlannak és elfogadhatatlanul paternalisztikusnak tarthatja, ha a beteg helyett a beteggel együtt hoz döntéseket. Jelenleg még a törvény is a beteg-autonóm megközelítések alkalmazását diktálja (kivéve azokat az eseteket, amikor a beteg veszélyben van, hogy másoknak vagy önmagának kárt okoz). Az eddig rendelkezésre álló bizonyítékok azt mutatják, hogy az ART legalább olyan hatékony, mint a jelenlegi első vonalbeli kezelések.2 Ráadásul az ART bizonyítottan viszonylag rövid kezelési időt igényel, jelentős negatív mellékhatások nélkül;2 ezért ésszerű és etikus megközelítés lehet a beteg kezelési útvonalának megtervezésekor, ha a beteg maga dönthet arról, hogy az ART-nek vagy más kezelési formának kíván-e alávetni magát.
Van egy finomság abban, hogy a klinikusoknak mit kell megemlíteniük, amikor tájékoztatják a betegeket az ART-ről. Például az ART során a páciensek kezében van az irányítás, és kiválaszthatják, hogy milyen traumát szeretnének leküzdeni, anélkül, hogy ezt a terapeutának el kellene mondaniuk. Az ART bizonyítottan megoldást és tünetmentesítést kínál anélkül, hogy meg kellene osztani a páciens traumájának természetét.2 Az ART-terápia során a páciens elképzelhet egy múltbéli traumát, és a terapeuta jelzéseivel létrehozhat helyette egy új képet erről az emlékről anélkül, hogy a terapeutát tájékoztatnia kellene a trauma tényleges természetéről. Rosenzweig úgy véli, hogy a legjobb klinikai gyakorlat az, ha a páciensnek, és nem a terapeutának adjuk meg a lehetőséget, hogy eldöntse, megosztja-e a traumával kapcsolatos részleteket. Ez különösen igaz akkor, amikor a traumával kapcsolatos gyász kezelésének időzítését mérlegelik.
A kezelési lehetőségek páciensekkel való megvitatásakor fontos, hogy a klinikusok szem előtt tartsák, hogy nem szabad csupán elmondaniuk, mit tudnak az ART-ről és a PTSD egyéb első vonalbeli kezeléséről, majd a páciensekre bízni, hogy a kezelési döntést teljes mértékben maguk hozzák meg. A klinikusoknak inkább minden egyes kezelési lehetőséget alaposan meg kell beszélniük a pácienseikkel, gondosan ügyelve az egyes betegek egyéni szükségleteire. Fontos szempont például, hogy a betegnek mennyi ideje van a kezelésre. Továbbá, hogy a beteg hogyan érezheti magát egy új terápia alatt, amely kevesebb időt vesz igénybe, de kevesebb tanulmányt tartalmaz, szemben a régebbi terápiákkal, amelyek több időt vesznek igénybe, de több tanulmányt tartalmaznak, olyan kérdés, amelyet meg kell beszélni a beteggel, mielőtt az optimális kezelési útvonalról döntenek. A terapeuta feladata, hogy elmagyarázza, hogy rendelkezésre áll egy új terápia, és hogy hogyan működik, majd lehetővé teszi a beteg számára, hogy eldöntse, hogy az új terápiát vagy a többi terápia valamelyikét választja.