Diszkusszió
Mióta Edel 1974-ben (2) javasolta a TD technikát, a CTG kitermelésének különböző módszereit írták le, hogy csökkentsék a posztoperatív szövődményeket a betegek donorhelyén (3-6,24). Szem előtt kell azonban tartani, hogy bármelyik kitermelési technikának lehetőséget kell biztosítania az ideális graft létrehozására, amely megfelel a következő jellemzőknek (8): megfelelő méret biztosítása a klinikai követelményeknek megfelelően, kielégítő eredmények elérése az alveoláris gerinc augmentációja vagy az ínyredések fedése tekintetében, könnyen és gyorsan kivitelezhető technika, és a lehető legkevesebb kellemetlenséget okozza a betegnek és a lehető legkevesebb posztoperatív szövődményt, a donorhelyen gyorsan gyógyuló sebet okozva.
Mindössze 3 tanulmány (9,14,17) hasonlította össze a TD technikát más műtéti lehetőségekkel (FGG, SI, módosított SI), míg néhány más tanulmány egy adott technika eredményeiről számolt be (10,12,15-16,18-19), vagy az FGG-t hasonlította össze PI-vel vagy SI-vel (8,11,13). Mindenesetre mindezek a tanulmányok azt mutatták, hogy a legfontosabb szövődmények a graft kinyerése után a fájdalom, a gyulladás, a vérzés, a lebeny elhalása és a donorhelyen fellépő fertőzés.
A fájdalom tekintetében a jelen vizsgálatban a TD csoportban a betegek 35%-a mutatott súlyos fájdalmat, míg a vizsgálati csoportban egyetlen beteg sem utalt ilyen mértékű fájdalomra, ami statisztikailag szignifikáns volt (p=0,001). Mindössze 3 tanulmány (9,14,17) használt TD-t negatív kontrollként, és ezek eredményei heterogének. Del Pizzo és munkatársai (9) azt találták, hogy a TD csoportban a betegek 8%-a mutatott fájdalommentességet 14 napon belül, de a szerzők nem tájékoztattak a többi beteg fájdalomfokáról; Zuchelli és munkatársai (14) a fájdalomcsillapítók beviteléről tájékoztattak, és kimutatták, hogy ez nagyobb volt a TD csoportban, de ez statisztikailag nem volt szignifikáns, különösen a betegek körében, akiknél elsődleges szándékos gyógyulás történt nekrózis vagy fertőzés nélkül. Meg kell jegyezni, hogy a jelen vizsgálatban a kontrollcsoportban azok a betegek, akik nagyobb fájdalmat tapasztaltak, egyben azok a betegek is voltak, akiknél nekrózis jelentkezett (28%), ami viszonylag nagyobb arány, mint a korábbi publikációkban (10,12) megfigyelt 0% vagy 25%. Bár Fickl és munkatársai (17) azt is kimutatták, hogy a fájdalomcsillapítók bevitele és a fájdalomcsillapítók szedésének időtartama alacsonyabb volt a vizsgálati csoportokban, mint a TD csoportban, a fájdalomszintek összehasonlításakor nem találtak szignifikáns különbségeket.
A gyulladással kapcsolatban Harris (10) 500, PI technikával kezelt betegen végzett vizsgálatában 5 esetben talált gyulladást.Az esetek 5,4%-ában talált gyulladást, ami nagyon hasonló a mi vizsgálati csoportunkban tapasztalt arányhoz (5%), és egyértelműen kisebb, mint a Griffin által 2006-ban (11) közölt arány, ahol a PI technikával kezelt betegek 34,9%-a, illetve az FGG technikával kezelt betegek 18,6%-a mutatott gyulladásra utaló jeleket, vagy mint a 30%-os arány.3%, amelyet Roman és munkatársai (15) figyeltek meg az SI technikával kezelt betegeknél.
Griffin és munkatársai (11) azt találták, hogy a dohányosoknál háromszor nagyobb a kockázata annak, hogy a donorhelyen közepes vagy súlyos gyulladás alakul ki. Bár Roman és munkatársai (15) egy dohányosokat is tartalmazó minta 30,3%-ában számoltak be mérsékelt gyulladásról, a szerzők ezt a kérdést nem vették figyelembe. Továbbá Burkhardt és munkatársai (18), bár csak a fájdalmat értékelték, azt találták, hogy az statisztikailag szignifikánsan magasabb volt a vastagabb graftoknál és a dohányosoknál. Másrészt Harris és munkatársai (10), amikor a szövődmények jelenlétét vizsgálták, nem találtak életkorral, nemmel, dohányzással, a defekt elhelyezkedésével vagy a graft méretével kapcsolatos különbségeket. Jelen vizsgálatban mindkét csoportban voltak dohányosok, és nem találtak szignifikáns különbséget a vizsgált szövődmények egyikében sem, összhangban a korábbi tanulmányokkal (10).
A vérzés tekintetében Del Pizzo (9) az FGG-t végző esetek 33%-ában, a TD technikával kezelt esetek 16%-ában és a PI-vel kezelt esetek 8%-ában talált vérzést. Ezzel szemben Harris (10) a PI technikával kezelt 500 beteg mindössze 2,2%-ánál talált vérzést. Femminella és munkatársai (19) nem számoltak be vérzésről az FGG és az SI összehasonlításakor, ami megegyezik a mi eredményeinkkel a vizsgálati csoportban, ahol nem használtak sztentet vagy más eszközt az ilyen szövődmény minimalizálása érdekében. Griffin és munkatársai (11) az FGG és a PI technikák összehasonlításakor több vérzést találtak az első csoportban (5,7% versus 1,2%), ezek az eredmények jobbak, mint a Del Pizzo és munkatársai (9) vagy Harris és munkatársai (10) által megfigyeltek. A jelen vizsgálatban is jobb eredményeket figyeltek meg a tesztcsoportban (0%), mint a kontrollcsoportban (15%), hasonlóan Del Pizzo és munkatársai (9) eredményeihez.
Végezetül, ami a fertőzést és a nekrózist illeti, Harris (10) gyakorlatilag nem jelentett fertőzést, mivel csak a betegek 0,8%-ánál észlelték, és a PI-technikát alkalmazva nem tapasztaltak nekrózis jeleit. Ez nagyon hasonló az általunk javasolt technikával talált eredményekhez: a betegek 5%-ánál nem volt fertőzés és >30%-os nekrózis, ami statisztikailag szignifikáns volt a kontrollcsoporthoz képest, ahol a fertőzés jelenléte 15%, a nekrózis >30% pedig 35% volt ( 2. táblázat). Másrészt Yen és munkatársai (12) 2007-ben az esetek 5%-ában, illetve 25%-ában számoltak be fertőzés és nekrózis jeleiről az SI-technikával történő graftgyűjtés után. Zucchelli és munkatársai (14) 50 FGG vagy TD technikával kezelt betegen végzett vizsgálatukban a TD csoportban a betegek 28%-ánál találtak nekrózist.
A kötőszövet kitermelésekor szem előtt kell tartani, hogy a különböző technikák nemcsak a posztoperatív szövődményeket, hanem a szövetek minőségét és összetételét is befolyásolják(25). Bár az FGG technika könnyebben kivitelezhető, mint a CTG kitermelése, negatív következményekkel járhat, mint például nagyobb posztoperatív fájdalom és esztétikai elváltozások a recipiens helyén. Még akkor is, ha az FGG-t kézzel mélyítjük, hogy kötőszöveti graftot kapjunk, és hasonlóan ahhoz, ami a szubepithelialis CTG extraorális mélyítésénél történik, a Harris által 2003-ban (26) talált megmaradó epithelsejt-szigetcsomók lehetnek az esztétikai komplikációk (szín, textúra, hegszövet…) okai, ezért ezt hosszú távon tanulmányozni kell (25). Harris (26) arról is beszámolt, hogy a szövetek minősége szabálytalan volt, nagyobb mennyiségű lamina propria-t kapott, ha mélyebb graftokat szedtek. A jelen vizsgálatban kielégítő eredményeket figyeltek meg az átlagos gyökérborítás tekintetében, közel 100%-os en Miller I. és II. osztályban és valamivel alacsonyabb átlagos borítással a III. osztályú GR-ben (80%). Meg kell jegyezni, hogy mindkét csoportban a CTG-ket mélyebb területekről szedték.
Az a javaslat született, hogy bizonyos klinikai paraméterek kedvező indikátorok lennének a jó eredmények eléréséhez a III. osztályú recessziók kezelésében (27). Esteibar és munkatársai 2011-ben (27) kimutatták, hogy a graft vastagsága az egyik ilyen tényező.
A fent említett eredményeket figyelembe véve úgy tűnik, hogy az újonnan leírt technika megfelelhet a Harris által 1997-ben (8) javasolt ideális graft előállításának jellemzőinek, bár kifogásolható, hogy a kezelő készségeit tekintve igényes technikáról van szó.