A mai tudományos környezetben a gyakorlat nagymértékben támaszkodik a bizonyítékokra. Ez különösen igaz az orvostudomány esetében, amelynek erős tudományos hagyományai vannak, bár a tapasztalt vezető klinikusok paternalista döntéshozatalának hagyománya nem kevésbé erős. Az orvosi gyakorlat (beleértve a mentális egészségügyet is) hagyományos modelljében a tudományos alapnak vagy a bizonyítékoknak a kezelőorvos bölcs és megfontolt, még ha intuitív véleményének kellett engedniük. Ez a hagyományos modell a huszadik század folyamán sokféleképpen, sok irányból és erőből átalakult. A “kutatásból a gyakorlatba” és a szakértői vagy konszenzusos irányelvek, valamint a klinikai gyakorlati irányelvek (CPG-k) szisztematikus erőfeszítései kísérletet tettek a tudományos bizonyítékok klinikai gyakorlatba való átültetésére. A bizonyítékokon alapuló orvoslás (EBM) és a bizonyítékokon alapuló gyakorlat (EBP) újabb és befolyásosabb mozgalma határozottan a hagyományos gyakorlati modellel szemben foglal állást, amelyben a klinikus egyéni véleményétől vagy bölcsességétől elvárják, hogy engedjen a rendelkezésre álló aktuális tudományos bizonyítékoknak, vagy legalábbis jelentős mértékben vegye figyelembe azokat. Sőt, túllép ezen a fordulaton, és beépíti az orvosi gyakorlat és az egészségügyi ellátás betegközpontúságának elvét, azaz a bizonyítékok egyénre szabását és a személyes döntések ösztönzését. Azt mondták, hogy “az EBM feltételezi, hogy a beteg preferenciái, amelyeket tájékozott döntések formájában fejeznek ki, mindig felülmúlják a tudományos bizonyítékokat!”1
Az EBM négy alapelve a következő: (i) a rendelkezésre álló legjobb tudományos bizonyítékok felhasználása, (ii) a bizonyítékok egyénre szabása, (iii) a beteg preferenciáinak beépítése és (iv) a klinikai szakértelem kiterjesztése. A hagyományos modell nem ruházta és nem ruházza fel a klinikusokat megfelelő szakértelemmel ahhoz, hogy ezeket az elveket követni tudják, és a klinikai szakértelem kiterjesztésének szükségességét a szükséges készségek széles körére is hangsúlyozták.1
Az EBM a négy alapelv alkalmazásáról szól az egyes esetekre vonatkozó egyéni kezelési döntésekhez. Az EBP-k az egészségügyi beavatkozások formáira és a bizonyítottan hatékony beavatkozások nyújtásának képességére utalnak. Más szóval, az EBP arról szól, hogy az egyes szakemberek, csoportok és osztályok/kórházak milyen mértékben követik és gyakorolják az EBM alapelveit. Továbbá, a bizonyítékokon alapuló egészségügyi ellátás (EBHC) a nemzeti/tartományi egészségügyi rendszerek optimális elérhetőségéről szól, és így az EBM elvei által vezérelt egészségügyi rendszerek létrehozására irányuló makropolitikai döntésekre utal.
A négy alapelv alkalmazása szükséges ahhoz, hogy az EBM esetében az egyes klinikusok/csapatok, az EBP esetében az osztályok/intézmények, mint standard gyakorlat, és az EBHC esetében az állami vagy országos egészségügyi rendszerek különböző szinteken irányítsák a döntéshozatalt. A mozgalom rövid idő alatt széles körű elfogadásra és stabilitásra talált az orvostudományban és az egészségügyben. Az Institute of Medicine jelentése2 az EBP összefoglaló leírását úgy adja meg, mint “a kutatási bizonyítékok integrálása a klinikai szakértelemmel és a betegek értékeivel”, ami túlságosan is alapvető ahhoz, hogy megcáfolják vagy ne ismerjék el a jövő útjaként. Érdemes megvizsgálni e mozgalom alkalmazási lehetőségeit a mentális egészségügy területén, különösen a fejlődő országokban. Távoli álom vagy kialakulóban lévő valóság?
A rendelkezésre álló legjobb tudományos bizonyítékok felhasználásának elve nem teljesen új a mentális egészségügy területén. Az orvostudományokkal párhuzamosan, és néha önállóan is megelőzve, a mentálhigiéné területe kontrollált vizsgálatokon keresztül hozott létre és dokumentált “bizonyítékokat”, beleértve a randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT-k) arany standard bizonyítékát. Az ilyen vizsgálatok csak jól meghatározott klinikai állapotok esetében voltak lehetségesek, a mentális egészségügyi problémák széles skálájára nem. Az EBM-ben a “bizonyítékok” hierarchiájában az RCT-k arany standardja alatt, ebben a sorrendben, a kvázi-kísérleti vizsgálatok, a nyílt klinikai vizsgálatok, a szisztematikus megfigyelések és a nem szisztematikus megfigyelések állnak. A klinikai pszichiátria vagy a mentális egészségügy jelenlegi gyakorlatának nagy része az EBM hierarchiájában alacsonyabbnak tekintett bizonyítéktípusokon alapul. Ez különösen igaz a pszichológiai és pszichoszociális terápiákra, kivéve néhány elegáns tanulmányt ezekben a kezelési módokban. Másrészt vannak olyan bizonyítottan hatásos kezelési módszerek, amelyek a jelek szerint nem jutottak el a klinikai gyakorlatba. A “kutatás és a gyakorlat” közötti szakadék áthidalása óriási feladat volt, és úgy tűnik, hogy a betegpreferencia és a részvétel kérdéseivel kibővült az EBM-re.
A legjobb rendelkezésre álló bizonyítékok kiválasztásának és a klinikusok számára könnyen hozzáférhetővé tételének feladatára számos csoport tett kísérletet, köztük a Cochrane együttműködés, a Schizophrenia Patient Outcome Research Team és a Texas Medication Algorithm Project. A bizonyítékok megtalálása és értékelése egyáltalán nem könnyű feladat, és gyakori hiba, hogy a CPG-ket bizonyítéknak tekintik, vagy azt hiszik, hogy az orvosi továbbképzési (CME) programok vagy a CME krediteken alapuló akkreditáció segíthet a klinikusoknak a bizonyítékok értékelésében. Az orvostudomány szigorúbb területén ezeket a mítoszokat már lerombolták. Az orvostudomány nagyobb, erőteljesebb területén jól ismert és látható, hogy a szakmai társaságok által kidolgozott CPG-k nem kielégítőek, és gyakran a tagok gyakorlatának igazolására dolgozzák ki őket,3 és hogy a CME-programokon való részvétel nem változtatja meg a klinikusok viselkedését.4 A pszichiátria és a mentális egészségügy nehézségei úgy tűnik, inkább az időhiányból és a több beteg ellátása miatti nyomásból adódnak, még az amerikai környezetben is.5 Továbbá, mivel a bizonyítékokhoz való hozzáférés és azok megfelelő felhasználásának kulcseleme a számítógépek használata, érdemes megjegyezni, hogy még az olyan országokban is, mint az USA és az Egyesült Királyság, a pszichiátria “továbbra is lassan alkalmazza az információs technológiát”,6 és a pszichiáterekről megállapították, hogy egyénileg elmaradnak a többi orvostól az információs technológia használatában, statisztikailag jelentősen,7,8 kivéve a fiatalabb pszichiátereket, akik jelentősen nagyobb arányban használnak számítógépet, mint az idősebbek.8
Az RCT mint arany standard jelentőségét is vitatják. Bár azzal érveltek, hogy a kortárs tudományban az RCT-k képeznék a legmagasabb szintű bizonyítékot, aggályok merültek fel azzal kapcsolatban, hogy a bizonyítékokat hogyan befolyásolhatja az ilyen vizsgálatok gyógyszeripar általi finanszírozási támogatása. Az 1966 és 2002 között közzétett RCT-k szisztematikus áttekintése során arra a következtetésre jutottak, hogy “a szisztematikus torzítás a kutatást finanszírozó vállalat által gyártott termékeknek kedvez. A magyarázatok között szerepel a vizsgált termékhez nem megfelelő komparátor kiválasztása és a publikációs torzítás. “9 A pszichofarmakológiai termékek piacának közelmúltbeli megugrása csak tovább súlyosbíthatja a jelenséget.
A bizonyítékok individualizálásának második alapelve magában foglalja a bizonyítékok általánosíthatóságának határait az egyes betegekre a zavar altípusának vagy a társbetegségek klinikai kérdéseitől függően; valamint a háttérváltozókat az életkortól, nemtől, társadalmi-gazdasági státusztól, városi lakóhelytől a kultúráig és szubkultúráig. Izgalmas elgondolkodni azon, hogy a bizonyítékok minden egyes betegre való individualizálásának elvét hogyan fogják alkalmazni az osztályozások többtengelyes rendszerére.
A harmadik alapelv, a betegpreferenciák beépítése a betegközpontú orvoslás/egészségügy és az egészségügyben a fogyasztói mozgalom eredménye, és a közös döntéshozatal folyamatát alapvető fontosságúvá teszi. Ez a folyamat, amely arra ösztönzi a betegeket, hogy nagyobb felelősséget vállaljanak a tájékozott döntések meghozataláért és a kezelés betartásáért, sok klinikust kifejezetten kényelmetlenül, ha nem félelmetesen érint, különösen a mentális egészségügyben.10 A mentális betegekkel való közös döntéshozatal értékelése során felmerülő nehézségeket nem lehet félresöpörni; ugyanakkor érdemes megfontolni, hogy a klinikusok hagyományos értékei és hitrendszerei valószínűleg akadályozzák-e a mentális egészségügyi szolgáltatások fogyasztóival való érdemi partnerség lehetőségét. Az Egyesült Államokban a National Alliance of Mentally Ill (NAMI) által a szolgáltatókkal és az egészségügyi rendszerekkel közösen tett, állítólag sikeres erőfeszítések reményt keltőek.11 A NAMI tapasztalatait inkább az EBP, mint az EBM esetében írják le, ahol konkrét, az egyes betegekkel/személyekkel kapcsolatos döntéseket kell hozni. Mivel az EBM egyértelműen nem engedné meg a beteg által saját maga számára nem megfelelőnek/előnyösnek tartott kezelési módszerek alkalmazását, ebből következik, hogy a kezelés visszautasításának joga konvergál az EBM mozgalommal. A megosztott döntéshozatali folyamat szociokulturális kontextusát az afroázsiai országokban tanulmányozni és operacionalizálni kell.
A klinikai szakértelem bővítésének negyedik alapelve kulcsfontosságú, mivel az egyes klinikusok és az egészségügyi rendszerek felszerelésének szükségességére utal, hogy képesek legyenek hatékonyan nyújtani az első három alapelvre épülő szolgáltatásokat. Az egyes klinikusok és a klinikai teamek hagyományos készségeit jelentősen diverzifikálni és bővíteni kell a tudományos bizonyítékok elemzésével, azok egyéni szociokulturális kontextusra való alkalmazásával, valamint a beteggel és a családdal folytatott párbeszéd teljes folyamatának vezetésével, hatékony kétoldalú kommunikációs és interperszonális készségekkel.12 Az EBM elveinek és a szükséges készségeknek a tantervbe való beépítése az újonnan képezendő szakemberek tantervébe sokkal egyszerűbb, mint a korábban képzettek felfogásának és működési stílusának megváltoztatása. Az Egyesült Államokban szerény sikerrel próbálkoztak ezzel, de a kihívás a fejlődő országokban, különösen a mentális egészségügyi szolgáltatásokban rejlik. Az információs technológia nem megfelelő hozzáférése/felhasználása, valamint a gyógyszeripar (nemzetközi és nemzeti) agresszív marketingje és promóciója miatt az EBM felfogása távoli álomnak tűnik.
Másrészt a fejlődő országok fejlődő társadalmi, gazdasági és jogi trendjei, amelyek hasonlóak a fejlett országok trendjeihez, valószínűleg elkerülhetetlenné és megkerülhetetlenné teszik az EBM és az EBP felé való elmozdulást. A mozgalom tudományos megvalósíthatóságát és etikai helyességét fel kell ismerni, mint kialakulóban lévő valóságot. Úgy tűnik, hogy az EBP elveinek megvalósíthatósága felé való elmozdulásra irányuló minden szintű valódi kísérlet szükségessége, amennyire csak lehetséges, társadalompolitikai szükségszerűség. Valóban, az EBM, az EBP és az EBHC látszólag távoli álma értelmesen szintetizálható ennek az imperatívusznak a kialakulóban lévő valóságával, hogy az álom beteljesüljön! Az EBP-központúság és a mentális egészségügyi szolgáltatásoknak az EBP elveivel való átható liberális fűszerezése lehet az első lépés az álom valóra váltása felé. A fejlődő világ mentális egészségügye jól tenné, ha ezzel hatékonyan tudna kezdeni. Ahhoz, hogy az EBP kialakulóban lévő valóságából egy értelmesen megvalósítható álom váljon, a szolgáltatók, a politikai döntéshozók, a fogyasztók és családtagjaik, valamint az aktivisták körében szemléletbeli paradigmaváltásra és a viselkedésminták megváltoztatására van szükség, és óvatos lenne, ha nem várnánk túl sokat túl hamar, vagy nem engednénk meg, hogy ez ne történjen meg. A szolgáltatóknak és a fogyasztóknak és családtagjaiknak együtt kell dolgozniuk, hogy a kihívást lehetőséggé változtassák.