Pathologic Myopia (Myopic Degeneration)

Jason Hsu, MD által 2021. február 18-án.

Patologikus myopia (myopiás degeneráció)

Patologikus myopia ferde koronggal és az RPE és a chorioidea peripapilláris atrófiájával.

© 2020 Amerikai Szemészeti Akadémia.

Patológiás myopia (myopiás makuladegeneráció)

Kórkép

A patológiás myopia a myopia egy alcsoportját jelenti, és a világ népességének legfeljebb 3%-át érinti. A kóros rövidlátással összefüggő látásvesztés nagy klinikai jelentőséggel bír, mivel progresszív, irreverzibilis lehet, és az egyéneket a legproduktívabb éveikben érinti. A magas myopiát legalább -6,00D refraktív hibaként vagy 26,5 mm vagy annál nagyobb tengelyhosszúságként határozzák meg. A kóros rövidlátás meghatározása a korai tanulmányokban nem volt következetes, és többnyire a fénytörési hiba és a tengelyhossz kombinációja körül forgott, ami egyszerűen a nagyfokú rövidlátást tükrözheti. Ezenkívül nem volt egyértelmű bizonyíték a választott határértékekre. Az utóbbi években a kóros myopia definíciója “a diffúz chorioretinalis atrófiával egyenlő vagy annál súlyosabb myopiás makulopátia jelenlétére” változott. A myopiás makulopátia magában foglalja a diffúz chorioretinalis atrófiát, a foltos chorioretinalis atrófiát, a lakkrepedéseket, a myopiás chorioideális neovaszkularizációt (myopiás CNV) és a CNV-vel összefüggő makula atrófiát.

Epidemiológia

A teljes globális prevalenciát 0,2-3,8%-ra becsülik, regionális eltérésekkel, de a korai epidemiológiai vizsgálatokban a kóros myopia különböző definíciói korlátozhatják az eredmények összehasonlíthatóságát. A patológiás myopiával összefüggő látásromlás prevalenciáját 0,1-0,5%-ban jelentették európai tanulmányokban és 0,2-1,4%-ban ázsiai tanulmányokban.

Patofiziológia

A patológiás myopia kialakulásának fő tényezői a tengelyhossz megnyúlása és a hátsó staphyloma. A szem tengelyirányú megnyúlásával kapcsolatos biomechanikai erők a szemrétegek megnyúlását és a retina, a chorioidea és a sclera progresszív elvékonyodását eredményezik.

Rizikótényezők

A környezeti és genetikai tényezők egyaránt szerepet játszanak a myopia kialakulásában, amelyet a vonatkozó cikk tárgyal tovább. Jelenleg az ismert myopia-asszociált genetikai variánsok szerepe a kóros myopia kialakulásában nem jól megalapozott. A kóros myopia elsődleges kockázati tényezői közé tartozik az idősebb életkor, a nagyobb tengelyhossz és a magasabb myopiás szférikus ekvivalens. További lehetséges kockázati tényezők, mint például a női nem, a nagyobb látókorong-terület és a családban előfordult myopia. Az iskolai végzettség szerepe a kóros myopia kialakulásában jelenleg nem tisztázott.

Történet

A páciensek leírhatják, hogy gyermekkorukban vastag szemüveget kellett viselniük, vagy lassan progresszív látásromlásról számolnak be. Lehet, hogy új metamorfopsziát vagy szkotómát észlelnek, amikor látást korlátozó makuláris szövődmények alakulnak ki.

Fizikai vizsgálat

A látásélesség, az intraokuláris nyomás, a pupillareakció és a tágult szemfenék vizsgálata elengedhetetlen. Az alapos makulavizsgálat és a perifériás depressziós vizsgálat kulcsfontosságú a kóros rövidlátással kapcsolatos szövődmények felismerésében. Különösen a lakkrepedések, a myopiás schisis vagy a choroidalis neovascularisatio a makula területén és a lyukak vagy szakadások a retina perifériáján. A látómezők felmérése és az Amsler rácsos vizsgálat hasznos lehet.

Tünetek

A betegek tünetmentesek lehetnek az RPE és a chorioidea lassan progresszív elhalványulása során. Azokban az esetekben, amikor központi CNV vagy fovealis schisis alakul ki, a beteg egy fókuszos homályos területet, metamorfopsziát vagy szkotómát észlelhet, amely gyorsan a központi látás súlyos romlását okozhatja. A perifériás CNV észrevétlen maradhat.

Jelek

Progresszív retinális pigmenthám (RPE) elvékonyodás és elhalványulás alakul ki különböző klinikai stádiumokban az egész szemfenéken. Az RPE-atrófia szabálytalan eloszlásának és a változó fényvisszaverődésnek megfelelő tesszellált megjelenés még fiatal, magas myopiás betegeknél is észlelhető. Ha az RPE elhalványulása körülveszi a látóideglemezt, ezt a hipopigmentált leletet peri-papilláris atrófiának nevezik.

A látókorong gyakran ovális megjelenésű az arcon, és ferde látókorongnak nevezik. Úgy tűnik, hogy a látóideg ferdén illeszkedik a megnyúlt gömbbe. A ferde megjelenést a látókorong időbeli ellaposodása jellemzi, ami részben a peri-papilláris szklerális kiterjedésnek köszönhető. Ennek eredményeként egy hipo-pigmentált myopiás félhold vagy myopiás kúp látható ott, ahol a szklera közvetlenül látható. Középsúlyos betegségben a chorioideális erek markánsabban láthatók az atrófiás RPE alatt. A betegség előrehaladtával azonban maga a chorioidea is elsorvad, és a chorioideális erek kevésbé válhatnak észrevehetővé.

A lakkrepedések szabálytalan, sárgának tűnő sávok, amelyek gyakran a hátsó pólusban láthatók, és a legalább 26,5 mm tengelyhosszúságú szemek 4,2%-ánál fordulnak elő. Ezek a Bruch-membrán töréseit jelentik, és a jövőbeni choroidalis neovaszkularizáció (CNV) gócpontjai lehetnek. Arról számoltak be, hogy a lakkrepedésekkel rendelkező betegek 29,4%-ánál végül CNV alakul ki. Idővel ezek a törések kitágulhatnak és megnyúlhatnak, és a késői stádiumban hasonlíthatnak az előrehaladott, nem neovaszkuláris, korral járó makuladegenerációban (AMD) megfigyelhető földrajzi atrófiához.

A Fuchs-foltok (más néven Forster-Fuchs-foltok) az RPE hiperpláziás területe, amely feltehetően az RPE válasza a korábbi regresszív CNV-re. A myopiás CNV a magas rövidlátás esetén a látásvesztés leggyakoribb oka, és a kóros rövidlátás eseteinek 5-10%-ában számoltak be róla.

A sztafilóma kialakulása, amelyet a szklerális szövetnek a látókorongot vagy a makulát jellemzően érintő kitüremkedése jellemez, gyakori jelenség, becslések szerint a magas myopiás szemek 35%-ában fordul elő. Ez biomikroszkópiával nehezen értékelhető, de optikai koherencia-tomográfián (OCT) vagy B-szkenneres szemészeti ultrahangvizsgálaton nyilvánvaló. A staphylomák gyakran társulnak lakkrepedésekkel, RPE elhalványulással, epiretinális membránnal és makuláris vagy foveális schisissel.

Klasszifikáció

A kóros myopiára vonatkozó központosított definíció és terminológia hiánya miatt a magas myopiával foglalkozó nemzetközi szakértői csoport a kóros myopia metaanalízisén alapuló egyszerűsített, szisztematikus osztályozást dolgozott ki (META-PM). A myopiás makulopátiát öt különböző kategóriába sorolták az atrófiás elváltozások alapján.

• 0. kategória: nincs makula degeneratív elváltozás
• 1. kategória: csak tesszellált fundus
• 2. kategória: diffúz chorioretinalis atrófia
• 3. kategória: foltos chorioretinalis atrófia
• 4. kategória:

Nemrégiben megjegyezték, hogy a kóros rövidlátásból eredő makuláris elváltozásokban szenvedő betegek közül sokakat nem képvisel kellőképpen az atrófiaközpontú osztályozási rendszer. A myopiás maculopathia újonnan javasolt ATN osztályozási rendszere atrófiás (A), trakciós (T) és neovaszkuláris (N) komponenseket tartalmaz.

Klinikai diagnózis

A diagnózis alapja a szemfenékvizsgálat a jellegzetes jellemzők azonosításával, a degeneráció valószínűbb okának hiánya és az alább leírt diagnosztikai vizsgálatok.

Diagnosztikai eljárások

A fluoreszcein angiográfia hasznos a myopiás betegek CNV kialakulásának értékelésére. A korai felvételek átviteli hibát mutathatnak a foltokban vagy az RPE atrófiás területein a makuláknál és/vagy a látóideg körül. Az angiográfia a korai és a tranzit fázisban a transzmissziós defektus lineáris eloszlásával azonosíthatja a lakkrepedéseket. Kóros rövidlátás esetén a CNV kialakulása általában kisebb és kevésbé exsudatív, mint az AMD-ben megfigyelhető CNV. A myopiás CNV hyperfluoreszcenciás fókuszként jelenhet meg, az elváltozás határán hipofloreszcenciás peremmel, amely megfelel a hyperpigmentációnak. Bármilyen kapcsolódó vérzés blokkolt fluoreszcenciát eredményez. A szivárgás a késői felvételeken a pigmentált perem elmosódásával vagy anélkül látható. A myopiás CNV esetében a szivárgás sokkal finomabb, mint az AMD-vel kapcsolatos CNV esetében, és gyakori, hogy a CNV-szivárgást részben vagy teljesen eltakarja a fedő szubretinális vérzés.

Az indocianin-zöld angiográfia (ICG) érzékenyebb lehet a CNV kimutatására, mivel a kóros myopiában az érszivárgás jellemzően kevésbé szembetűnő, mint az AMD-vel kapcsolatos patológiában, és a fluoreszcein angiográfián könnyebben elkerülheti a figyelmet. A myopiás CNV esetén a képalkotó vizsgálatokon az AMD-vel összefüggő CNV-hez képest kétségesebb eredmények ellenére a betegek gyakran megjegyzik, hogy ezek a kisebb elváltozások jelentősen megváltoztatják a látásérzékelést.

A spektrális tartományú OCT (SD-OCT) idővel a myopiás CNV követésének preferált módszere lett. Bár az FA vagy az ICG érzékenyebb a kimutatásra, az SD-OCT nem invazív, számszerűsíthető és széles körben elérhető módszer a CNV nyomon követésére. A CNV szubretinalishyperreflektív elváltozásként lesz látható, intraretinalis folyadékkal, szubretinalis folyadékkal vagy pigmenthám leválással vagy anélkül. A staphyloma fizikai topográfiája és a vékonyabb retinarétegek kihívást jelentenek az OCT értelmezésében a rövidlátó betegeknél. A felbontás azonban a legtöbb beteg esetében megfelelő. A spektrális tartományú OCT lehetővé teszi a myopiás foveoschisis vagy a makuláris lyuk kialakulásának kimutatását is. Emiatt a betegek SD-OCT-vel történő értékelése lehetővé teszi a makula anatómiájának jobb bemutatását a bimoszkópos vizsgálathoz képest. Az OCT-angiográfia szerepét a kóros myopiában jelenleg vizsgálják.

A közelmúltban a swept source és az ultra-widefield (UWF) OCT-t alkalmazták a kóros myopia által érintett különböző szövetek értékelésére. A swept-source OCT egy hullámhosszon söpörő lézert használ fényforrásként, és a hagyományos spektrális tartományú OCT-hez képest a szövet mélységével kevésbé csökken az érzékenység, mint a hagyományos spektrális tartományú OCT-nél. A hosszabb központi hullámhossz használatával potenciálisan lehetséges a mélyebb szövetekbe való behatolás, valamint a chorioidea és a sclera fokozott értékelése. Az UWF-OCT hasonló a söpört forrású OCT-hez, de több letapogatási vonalat használ a letapogatási térképek létrehozásához, amelyet a hátsó staphylomák, a myopiás makula retinoschisis és a kupola alakú makula megjelenítésére használtak. Az ezen újabb képalkotó technikák által szolgáltatott adatok segíthetnek a kóros myopia patofiziológiájának megértésében, valamint új terápiás megközelítések kidolgozásában.

Kezelés

A stabilan magas myopiás betegeket évente követni kell a látásélesség, a fénytörés és az általános szemészeti állapot szempontjából. CNV vagy egyéb szövődmények kialakulása esetén a betegeket a kezelési rendjüknek megfelelően szorosabban követik.

gyógyszeres kezelés

Nincs olyan helyi, helyi vagy szisztémás farmakoterápia vagy műtét, amely hatékonyan megváltoztatná a tengelyhossz növekedését és a patológiás myopiás szemek sclerájában, chorioideájában és retinájában bekövetkező elvékonyodást. Állatkísérletek és in vitro vizsgálatok ígéretesnek mutatták, hogy a szklerális kollagén keresztkötése megállítja a kóros rövidlátás progresszióját, de további kutatásokra van szükség e hatások tisztázásához. Léteznek azonban kezelések a CNV kezelésére, amely a kóros rövidlátás egyik fő szövődménye.

A kóros myopiában a CNV első széles körben elfogadott terápiája az új erek fototermikus lézeres ablációja volt. Ezt a kezelést megnehezítette a kiújulás magas aránya és a fotokoagulációs hegek hajlamossága arra, hogy idővel kiterjedjenek, növelve a centrális látásvesztés kockázatát, mivel a lézerheg határa a foveába hatolt vagy oda terjeszkedett.

A 90-es évek végén a fotodinamikus terápia (PDT) felváltotta a termikus lézert, amit a Verteporfin in Photodynamic Therapy (VIP)-vizsgálat bizonyítékai is alátámasztottak. A PDT előnye az volt, hogy a neovaszkuláris ereket szelektíven megcélozhatta a retina, az RPE és a chorioidea kisebb járulékos károsodásával, és korlátozta a fototermikus lézerkezelésnél tapasztalt nagyméretű hegek kialakulását. A VIP-vizsgálat azt mutatta, hogy a PDT 12 hónap után jobb volt a placebónál a mérsékelt látásvesztés csökkentésében. Azonban 24 hónapra már nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a kezelési karok között. A PDT-t korlátozza az a megfigyelés, hogy a kezelés ellenére akár 13%-nak még mindig mérsékelt látásvesztése van, és akár 57%-nak egy év múlva is fennmarad a szivárgás.

A vaszkuláris endoteliális növekedési faktor (VEGF) elleni terápiát ma már a myopiás CNV-ben szenvedő szemek első vonalbeli beavatkozásának tekintik. A kezdeti bizonyítékok elsősorban retrospektív tanulmányokon és klinikai tapasztalatokon alapultak. Egyre több prospektív és randomizált vizsgálatot publikáltak vagy jelenleg is folyamatban van. Az egyik ilyen vizsgálat aRADIANCE (A Randomized Controlled Study of Ranibizumab in Patients withChoroidal Neovascularization Secondary to Pathologic Myopia), egy többközpontú, randomizált, kontrollált vizsgálat, amely az intravitreális ranibizumabot a PDT-vel hasonlította össze a myopiás CNV kezelésében. Ez a vizsgálat a ranibizumab kezelési ágban 12 hónap után javuló látásélességről számolt be. A REPAIR vizsgálat (Prospective, Multi-center Trial of ranibizumab in Choroidal Neovascularization due to Pathological Myopia) szintén bizonyította a ranibizumab hatékonyságát és biztonságosságát myopiás CNV-ben. Eközben a MYRROR vizsgálat (Intravitreal Aflibercept Injection in Patients with Myopic Choroidal Neovascularization) az afliberceptet hatásosnak és biztonságosnak találta myopiás CNV-ben egy ázsiai populációban. A jelenlegi adatok azt mutatják, hogy a betegeknél nagyobb valószínűséggel alakul ki klinikai válasz és a CNV feloldódása 1-3 injekción belül, szemben a hosszú távú folyamatos injekciókkal a CNV-vel szövődményes makuladegenerációban. Jelenleg a 0,5 mg ranibizumabot az FDA engedélyezte a myopiás CNV kezelésére.

Sebészet

A maculoschisis vagyfoveoschisis mellett csökkent látással rendelkező betegek számára előnyös lehet a vitrectomia a fovea vonóerejének enyhítése és a makuláris lyukak vagy makuláris retinaleválás kialakulásának megelőzése érdekében. Ezt bővebben a myopic traction maculopathy című cikk tárgyalja. A makuloszkizissel szövődményes makuláris lyukakkal vagy jelentős chorioretinalis atrófiával járó betegek látásprognózisa rosszabb. A fovealis leválásban szenvedők 80%-ának és a retinoschisisben szenvedők 50%-ának azonban javulhat a látása a műtétet követően. A gáz- vagy szilikonolaj-tamponád elengedhetetlen a makuláris lyuk leválással vagy anélkül, mivel ez elősegíti a retinarétegek újraképződését. A belső korlátozó membrán hámozását szintén fontos eszköznek tekintik a húzás enyhítése és a makuláris lyukak záródási arányának javítása szempontjából.

Retinalis leválások is kialakulhatnak. Ha a staphyloma területére korlátozódnak, ezek néha beavatkozás nélkül is megfigyelhetők. Azonnali műtétre van szükség, ha bármilyen progressziót észlelnek. A staphyloma és a folyamatos üvegtest-elvonás vagy -leválás kezelésére szolgáló amacularis csat alkalmazása a jelentések szerint magasabb foveális újrakötési arányt eredményez, mint a vitrectomia önmagában az ismétlődő leválások esetén. A közvetlen makulacsattintás még vitrectomia nélkül is jó retina-újracsatlakozási arányokat mutatott, valószínűleg a vektorerők eloszlásának megváltozása miatt, ami lehetővé teszi az RPE jobb érintkezését a neuroszenzoros retinával. Ez a megközelítés azonban általában másodlagosnak számít a posztoperatív szövődmények, például a metamorfopszia és a chorioidea-keringés megváltozása miatt. Azt is feltételezték, hogy a foveoschisis, a retinaleválás és a makuláris lyuk egyidejű megoldása gyakrabban érhető el makuláris csatolással, mint vitrectomiával. A makulahajlítás szerepe azonban még mindig ellentmondásos.

Komplikációk

A patológiás myopiában a látásmorbiditással járó komplikációk közé tartozik a fotoreceptorok elvesztését eredményező progresszív elvékonyodás és sorvadás, a CNV kialakulása, a makulalyuk, a pigmenthám leválása és a makula- vagy fovealdetachmentumok. A CNV-vel rendelkező betegek kilencven százalékánál a korábban visszafejlődött CNV-t körülvevő atrófia várható. A perifériás retinaleválás egy másik szövődmény.

Prognózis

Progresszív látásromlás progresszív chorioretinalis elvékonyodás, atrófia és a meglévő hegek megnyúlása formájában a patológiás myopiás betegek kb. 40%-ánál várható. Egy vizsgálatban 6 év alatt a rövidlátók 1,2%-ánál alakult ki patológiás myopia, és a már meglévő patológiás myopia 17%-ánál tapasztaltak progressziót. A kiindulási myopia súlyossága és tengelyhossza erős előrejelzője volt a prognózis romlásának, és ezek a tényezők rosszabb látásélességgel és látással kapcsolatos életminőséggel társultak.

Prevenció

Újabb tanulmányok jelennek meg, amelyek olyan beavatkozásokat javasolnak, amelyek segíthetnek csökkenteni a myopia progressziójának kockázatát (lásd https://eyewiki.aao.org/Myopia#Primary_Prevention).

1. American Academy of Ophthalmology. Kóros rövidlátás ferde koronggal és az RPE és a chorioidea peripapilláris atrófiájával. https://www.aao.org/image/pathologic-myopia-with-tilted-disc-peripapillary-a-2 Hozzáférés 2020. május 19.
2. 2,0 2,1 2,2 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 Ryan et al. Retina. 2013
3. Ohno-Matsui K. Pathologic myopia. Asia Pac J Ophthalmol 2016;5: 415-423.
4. 4.0 4.1 4.2 Wong YL, Sabanayagam C, Ding Y et al. Prevalence, Risk Factors, and Impact of Myopic Macular Degeneration on Visual Impairment and Functioning Among Adults in Singapore. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018 Sep 4;59(11):4603-4613.
5. 5.0 5.1 Wong TY, Ferreira A, Hughes R et al. Epidemiology and Disease Burden of Patholoic Myopia and Myopic Choroidal Neovascularization: An Evidence Based Systemic Review. American Journal of Ophthalmology. 2014; 15:9-25.
6. 6.0 6.1 Ruiz-Medrano J, Montero JA, Flores-Moreno I, et al. Myopic maculopathy: current status and proposal for a new classification and grading system (ATN). Prog Retin Eye Res. 2019 Mar;69:80-115
7. Wong YL, Hysi P, Cheung G, Tedja M, Hoang QV, Tompson SWJ, et al. (2019) Genetic variants linked to myopic macular degeneration in persons with high myopia: CREAM konzorcium. PLoS ONE 14(8): e0220143.
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Adatia FA, Luong M, Munro M et al. “The Other CNV: A review of myopic choroidal neovascularization treatment in the age of anti-vascular endothelial growth factor agents”. Szemészeti áttekintés. 2015 60; 204-215. Epub 2014 Nov 5
9. Liu HH, Xu L, Wang YX, Wang S, You QS, Jonas JB. A myopiás retinopátia prevalenciája és progressziója kínai felnőttek körében: a Beijing Eye Study. Ophthalmology. 2010;117:1763-1768.
10. 10.0 10.1 Spaide et al. Pathologic Myopia. 2014
11. Neelam K, Cheung CM, Ohno-Matsui K, Lai TY, Wong TY.Choroidalis neovaszkularizáció kóros rövidlátásban. ProgRetin Eye Res. 2012;31(5):495-525. PubMed PMID:22569156.
12. Raecker ME, Park DW, Lauer AK. “A CNV diagnózisa és kezelése myopiás makuladegenerációban”. Eyenet 2015; 4:35-37.
13. Ohno-Matsui K, Kawasaki R, Jonas JB et al. International photographic classification and grading system for myopic maculopathy. Am J Ophthalmol. 2015 May;159(5):877-83.e7. Epub 2015 Jan 26.
14. Ohno-Matsui K et al. Imaging of pathologic myopia. Asia Pac J Ophthalmol (Phila) 2019;8:172-177
15. 15.0 15.1 Saw SM, Matsumura S és Hoang QV. A rövidlátás és a rövidlátás patológiájának megelőzése és kezelése. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019 Febr. 1;60(2):488-499.
16. 16.0 16.1 Wolf et al. “RADIANCE: a ranibizumab randomizált, kontrollált vizsgálata patológiás myopia miatt másodlagos choroidális neovaszkularizációban szenvedő betegeknél”. Ophthalmology. 2014 Mar;121(3):682-92. Epub 2013 Dec 8.
17. Tufail A, Narendran N, Patel PJ et al. “Ranibizumab in myopic choroidal neovascularization: the 12-month results from the REPAIR study”. Ophthalmology. 2013 Sep;120(9):1944-5.e1.
18. Ikuno Y, Ohno-Matsui K, Wong TY et al. Intravitreális aflibercept injekció myopiás chorioidealis neovaszkularizációban szenvedő betegeknél: The MYRROR Study. Ophthalmology. 2015 Jun;122(6):1220-7. Epub 2015 Mar 4.
19. Wong YL, Sabanayagam C, Wong CW et al. Six-Year Changes in Myopic Macular Degeneration in Adults of the Singapore Epidemiology of Eye Diseases Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2020;61(4):14.