Pacemaker and Defibrillator Lead Extraction

A szívbetegségek kezelésében fontos szerepet játszanak a sebészileg beültetett szívsebészeti eszközök. Az első pacemaker beültetése óta eltelt 50 év alatt a technológia drámaian fejlődött, és ezek az eszközök számtalan életet mentettek meg vagy javítottak a minőségén. A pacemakerek a lassú szívritmusokat a szívfrekvencia növelésével vagy a szív összehúzódásának koordinálásával kezelik egyes szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében.1 A beültethető kardioverter defibrillátorok elektromos sokk leadásával állítják meg a veszélyes gyors szívritmusokat.2 Ahogy az alkalmazások köre bővül, úgy nő a szívsebészeti eszközökkel ellátott betegek száma is. Az Egyesült Államokban évente körülbelül 400 000 eszközt ültetnek be, és jelenleg >3 millió betegnek van beültetett kardiológiai eszköze.

A pacemaker és beültethető kardioverter defibrillátor rendszereket időnként el kell távolítani. Az ilyen rendszerek eltávolítása potenciálisan nagy kockázatú eljárás. A beültetett eszközök számának növekedésével egyre gyakrabban van szükség az eltávolításra. A betegek biztonsága érdekében a Heart Rhythm Society (Szívritmus Társaság) iránymutatásokat tett közzé a vezeték biztonságos eltávolítására vagy eltávolítására vonatkozóan. Ezek az irányelvek meghatározzák az ólomeltávolítás indikációit, az orvos képzettségét és képzését, valamint az eljárás során használt eszközöket és technikákat.3

A rendszer egyik része az impulzusgenerátor, egy elektromos áramköröket és akkumulátort tartalmazó fémdoboz, amelyet általában a mellkas falán, a kulcscsont alatt a bőr alá helyeznek. Az akkumulátor cseréjéhez az impulzusgenerátort 5-10 évente egy egyszerű műtéti eljárással kell kicserélni. A többi rész a vezetékek, vagy kivezetések, amelyek az impulzusgenerátor és a szív között futnak. A pacemakerben ezek a vezetékek lehetővé teszik a készülék számára, hogy a szívfrekvenciát növelje azáltal, hogy kis elektromos energiaimpulzusokkal gyorsabb szívverésre készteti azt. A defibrillátorban a vezeték speciális tekercseket tartalmaz, amelyek lehetővé teszik, hogy a készülék nagy energiájú sokkot adjon le, és a veszélyes gyors ritmusokat (kamrai tachycardia vagy fibrilláció) normál ritmussá alakítsa vissza. Mindkét funkcióhoz a vezetékeknek érintkezniük kell a szívszövettel. A legtöbb vezeték a kulcscsont alatti vénán keresztül vezet, amely a szív jobb oldalához (jobb pitvar és jobb kamra) csatlakozik. A szívizomhoz való rögzítés érdekében a legtöbb vezeték végén egy kis csavar vagy kampó található. Néhány hónapon belül a szervezet természetes gyógyulási folyamata hegszövetet képez a vezeték mentén és a végén, amely még biztosabban rögzíti azt a beteg testében. A vezetékek általában tovább tartanak, mint a készülék akkumulátorai, ezért a vezetékeket a csere alkalmával egyszerűen újra csatlakoztatják minden egyes új impulzusgenerátorhoz (akkumulátorhoz).

Mikor ajánlott a vezeték eltávolítása?

Bár úgy tervezték őket, hogy tartósan a testbe ültessék őket, időnként ezeket a vezetékeket el kell távolítani, vagy ki kell húzni. A kivonás leggyakoribb oka az eszközfertőzés. Ha a rendszer bármely része megfertőződik, a fertőzést általában lehetetlen gyógyítani anélkül, hogy az összes hardvert teljesen eltávolítanák a szervezetből. Ez megköveteli az impulzusgenerátor eltávolítását a mellkasfalból, valamint az összes vezeték eltávolítását a vénákból és a szívből. A vezeték eltávolításának másik oka, ha egy vezeték nem működik megfelelően (például a fémhuzal vagy a környező szigetelés törése miatt). Néha a törött vezeték elhagyható a szívben, és egy új vezeték helyezhető mellé. A vénák azonban a helyszűke miatt csak korlátozott számú vezeték elhelyezésére alkalmasak, és néha a nem működő vezetékeket ki kell venni, hogy helyet csináljanak egy új vezetéknek. Előfordul, hogy a fiatalabb betegek a törött vezeték eltávolítása mellett döntenek, még akkor is, ha nincs helykorlátozás, mivel a jövőben valószínűleg több vezetékre lesz szükségük, és a vezetékeket nehezebb eltávolítani, miután több időt töltöttek a szervezetben. A kivezetés nem gyakori oka az olyan mechanikai hiba, amely veszélyes lehet a betegre, például egy kiálló vezeték.

Hogyan történik a kivezetés, és mire kell számítani az eljárás során?

A pulzusgenerátor viszonylag könnyen eltávolítható, mivel a mellkasfal zsebében található, és egy sebészeti bemetszésen keresztül elérhető. A vezetékek azonban a vénákon keresztül hosszú utat futnak be a szívbe (1. ábra). A szervezet természetes gyógyulási folyamata a vezeték mentén több helyen hegszövetet képez, amely erős kötődést hozhat létre egy érfalhoz vagy egy szívkamrához. A vezeték kiszabadítása ezekből a kötődésekből jelentős szakértelmet és tapasztalatot igényel, és nehezebb és kockázatosabb, mint a vezeték beültetése. A vezetékeket a váll vagy a láb és a váll területéről lehet kihúzni.

Történelmileg az orvosoknak nem voltak speciális eszközeik az ólom eltávolítására. Húzóerőt vagy húzást alkalmaztak, hogy az ólmot lassan kiszakítsák a rögzítéséből. Néha súlyokkal és csigarendszerrel fokozatosan alkalmazták az erőt. Ezek a technikák azonban gyakran kudarcot vallottak, aminek következtében az ólom töredezett, töredékek maradtak hátra, vagy létfontosságú testrészek károsodtak, és súlyos szövődmények léptek fel. Számos eszközt fejlesztettek ki az ólomeltávolítás biztonságosabbá és sikeresebbé tételére. Ezek egyike egy olyan drót, amely végighalad az ólom hosszán, rögzül a helyén, és lehetővé teszi az ólom hegyére ható erő kifejtését. Egy másik eszköz egy hüvelynek nevezett rugalmas cső, amely az ólom fölött halad át, körülveszi azt, és a hegszövet megbontásával kiszabadítja a testből, miközben az ólom a szív felé halad (1. ábra). A hüvelyek készülhetnek rozsdamentes acélból vagy műanyagból. Egyesek mechanikusan működnek, és erőre támaszkodva szabadítják ki az ólmot. Ezek sokkal hatékonyabbak, mint az egyszerű húzás.

A legújabb ólomextrakciós technológiák különböző energiaformákat juttatnak a hüvely hegyébe. Ezeket energiahüvelyeknek nevezik. Ahogy a hüvelyt az ólom fölé tolják, és a rögzítési területhez ér, a kezelő bekapcsolhatja a hüvely energiaforrását, hogy felmelegítse vagy elpárologtassa a hegszövetet. Ennek hatására az ólom leválik a rögzítéséről, így az ólom sokkal kisebb erővel távolítható el. Miután a teljes vezeték megszabadult a hegszövetektől, biztonságosan kihúzható a testből. Az egyik ilyen speciális hüvely elektrokauterizálást használ, hasonlóan ahhoz, amit a sebészetben a szövetek átvágására használnak. Egy másik általánosan használt hüvely hegyén apró lézerekből álló gyűrű található. Aktiváláskor a lézerek 1 mm-en belül elpárologtatják a hegszövetben lévő vízmolekulákat, ami lehetővé teszi, hogy a hüvelyt lassan vezessék át a teljes vezeték felett, amíg az eltávolítható (2. ábra). Előfordul, hogy a vezetékeket nem lehet kivenni a mellkasból, és ehelyett az ágyéki vénán keresztül távolítják el speciális eszközökkel. Létezik mechanikus vágószerszám is a sűrű vagy meszes heg áttörésére.

A vezetékeltávolítási eljárást általában általános érzéstelenítésben lévő betegeknél végzik, de néha ehelyett nyugtató gyógyszerek is alkalmazhatók. A műtét biztonságos elvégzéséhez egészségügyi szakemberekből álló csapatra van szükség, köztük kardiológusra vagy szívsebészre, aneszteziológusra, ápolókra és technikusokra. A létesítményi és felszerelési követelmények közé tartozik az ólomeltávolító eszközök széles választéka, a kiváló minőségű röntgen- és ultrahangkészülék, valamint egy jól felszerelt műtő. Ezen összetett technikai követelmények miatt az ólomextrakciót általában speciális központokban végzik. Tanulmányok kimutatták, hogy az eljárás nagyobb valószínűséggel lesz sikeres, ha azt nagyobb tapasztalattal rendelkező operátorok és orvosi központok végzik. Az Egyesült Államok 89 kórházában végzett eljárások nagy sorozatában az általános sikerességi arány >90% volt, de ez számos tényezőtől függ, például az elvezetések specifikációitól és az elvezetések beültetésének időtartamától. A vezetékek eltávolítása általában 2-6 órát vesz igénybe, és a betegek általában legalább 1 éjszakára kórházba kerülnek. Bizonyos gyógyszereket, például a vérhígítókat, a beavatkozás előtt le lehet állítani. Ha a betegnek új szívsebészeti eszközre és vezetékekre van szüksége, ezeket az ólomeltávolítással egy időben vagy egy másik napon is beültethetik.

Melyek az ólomeltávolítás kockázatai és szövődményei?

A vezetékeltávolítás összetett sebészeti eljárás, amely elkerülhetetlen kockázatokkal jár. Minden egyes alkalommal, amikor az ólmot leválasztják a hegszövetről, van egy kis esély arra, hogy elszakad a környező ér vagy perforálódik a szív, ami nagyobb vérzést okozhat a mellkasban vagy a szív körül. Egyes esetekben ez vérátömlesztést vagy akár azonnali nyílt szívműtétet igényel a beteg életének megmentése érdekében. Az ólomeltávolítás egyéb súlyos szövődményei közé tartozik a tüdőben megtapadó vérrög, a stroke vagy az altatással kapcsolatos különböző problémák. Kevésbé súlyos problémákról számoltak be: folyadékgyülem a szív vagy a tüdő körül (nem igényel vízelvezetést), vérzés a bőr alatt, a kar duzzanata és kis mennyiségű levegő bejutása a vénába. A kivezetések eltávolításával kapcsolatban publikált nagy tanulmányokban a súlyos szövődmények aránya 1,6-2,0% volt, vagyis körülbelül 50 betegből 1.

Összefoglalás és következtetések

Ha egy beültetett szívizomkészüléket el kell távolítani, a szakértők a Heart Rhythm Society irányelveinek megfelelően speciális eszközöket és technikákat használhatnak a készülék és a kivezetések biztonságos és hatékony eltávolítására. A betegeknek az eljárás előtt meg kell beszélniük orvosukkal a kockázatokat és az előnyöket. Ahogy az ólomeltávolítás egyre gyakoribbá válik, és egyre több kutatást végeznek ezen a területen, ez az eljárás tovább fog fejlődni és javulni.

Közzétételek

Dr Belott tanácsadóként szolgált a Spectranetics Inc. A többi szerző nem számol be összeférhetetlenségről.

Lábjegyzetek

.