Abstract
A mitrális billentyű szisztolés elülső mozgása (SAM) életveszélyes állapot lehet. A SAM súlyos bal kamrai kiáramlási elzáródást és/vagy mitrális regurgitációt eredményezhet, és a hirtelen halál akár 20%-os kockázatával jár (ami hipertrófiás kardiomiopátia (HCM) esetén lényegesen kisebb). A SAM mechanizmusai összetettek és a kamra funkcionális állapotától függnek. A SAM a normál populációban is előfordulhat, de jellemzően HCM-es betegeknél vagy MV-javítást követően figyelhető meg. Az echokardiográfiának (2D, 3D és terheléses) központi diagnosztikai szerepe van, mivel az echokardiográfiás SAM prediktorok alkalmazása lehetővé teszi a megelőzési technikák beépítését a műtét során és a műtét utáni SAM értékelését. A szív mágneses rezonanciás képalkotásának különleges szerepe van a SAM dinamikus természetének megértésében, különösen az anatómiailag atipikus szívekben (beleértve a HCM-et is). Ez a cikk leírja, hogy mit kell tudnia a klinikusnak a SAM-ről a patofiziológiai mechanizmusoktól és a képalkotó eljárásoktól kezdve a konzervatív (orvosi) és sebészeti megközelítésekig és azok eredményeiig. A cikk fokozatos megközelítést javasol, amely gyógyszeres terápiából, majd agresszív volumentöltésből és béta-adrenoceptor-blokádból áll. A műtét a végső lehetőség. A műtéti technika helyes megválasztásához a SAM anatómiai szubsztrátumának megértése szükséges.
BEVEZETÉS
A szisztolés elülső mozgás (SAM) a mitrális billentyű (MV) dinamikus mozgását írja le a szisztolé során a bal kamrai kiáramlási traktus (LVOT) felé. A SAM-et először Termini és munkatársai dokumentálták három évtizeddel ezelőtt, és kezdetben a hipertrófiás kardiomiopátiára (HCM) specifikusnak tekintették, de ma már elismerték, hogy minden olyan helyzetben előfordul, amely megváltoztatja a bal kamra komplex dinamikai anatómiáját. Bár a korai jelentések szerint az LVOT-obstrukció (LVOTO) a SAM minden esetben előfordul, ma már megértették, hogy a betegség megjelenése a klinikailag csendes betegségtől a súlyos LVOTO-ig terjedhet, amelyhez hemodinamikai kompromisszum társul.
A SAM pontos kezelése érdekében jellemezni kell a betegség súlyosságát és meg kell érteni anatómiai alapjait. Ezután fokozatos kezelési protokollt lehet kezdeményezni, amely a kamrai terhelés, a vazokonstrikció és a béta-adrenoceptor-blokád konzervatív megközelítésétől a végleges műtéti korrekcióig terjed. A SAM sebészi kezelése állhat egyetlen beavatkozásból, vagy része lehet a kamrai remodelling szélesebb körű beavatkozásának, amely magában foglalhatja a szubaorta membrán eltávolítását szubaorta-szűkület esetén vagy a HCM esetében a septum myectomiát. A SAM az MV-javító műtétek során profilaktikus intézkedésekkel is minimalizálható a magas kockázatú betegek echokardiográfiás tényezők alapján történő azonosításával.
A következőkben áttekintjük a SAM-et különböző klinikai kontextusokban, és tárgyaljuk etiológiáját és patofiziológiáját. Ismertetjük kockázatbecslését és echokardiográfiás jellemzését. Tárgyaljuk kezelését az egyes okok tekintetében: HCM, a műtét utáni SAM és a SAM orvosi okai. Tárgyalásunkat két nagy területre osztjuk: A szisztolés elülső mozgás gyakorisága
A Framingham tanulmány adatai azt mutatják, hogy a SAM ritkán fordul elő nem operált myxomatosus MV betegségben, függetlenül a levéllemez méretétől. Következésképpen a SAM megjelenését MV-javítás után iatrogén hatásnak tekintették . Miután Termini és munkatársai először írták le a SAM-et az MV-javítás szövődményeként, számos kutató a mitrális műtéten átesett betegek 1 és 16%-a között számolt be a műtét utáni előfordulási gyakoriságról. A közép- és hosszú távú követésről szóló nagyszámú jelentés szerint a SAM viszonylag ritka oka a késői kudarcnak, a betegek 2 és 7%-a között fordul elő.
A szisztolés elülső mozgás patho-anatómiai mechanizmusai
A MV az elülső és hátsó levélkékből, a gyűrűből és a papilláris izmok és a chordae tendinae szubvalvuláris apparátusából áll. Az MV működése ezektől a struktúráktól, de a globális bal kamra (LV) szerkezetétől és kontraktilitásától is függ. E funkcionális egység bármely elemének változása hajlamosíthat a SAM kialakulására vagy kiválthatja azt. Ezeket az alábbiakban részletesen tárgyaljuk, és az 1. ábra foglalja össze.
A SAM-re hajlamosító tényezők. LV: bal kamra; MV: mitrális billentyű.
SAM-re hajlamosító tényezők. LV: bal kamra; MV: mitrális billentyű.
A mitrális levélkék szerepe
A mitrális gyűrű és a MV levélkék dinamikai egységének zavara hajlamosíthat SAM-re. A túlzott elülső vagy hátsó levélkeszövet hajlamosíthat a SAM kialakulására, mivel nagy felületet biztosítanak, amelyen a húzóerők hatnak (az LVOT-on keresztül a nagy véráramlásból adódóan), és az MV-t elülső irányba és az LV felé húzzák. Azt is okozhatják, hogy az MV koaptációs pontja elölről az LVOT felé mozog. Az MV bármilyen anatómiai vagy műtéti áthelyezése elülső irányba növeli az MV elülső irányba történő húzására ható erőket, ami a SAM-et előidézheti. Nem teljesen tisztázott, hogy ezek a jellemzők valójában hogyan vezetnek SAM-hez. Úgy gondolták, hogy a Venturi-hatás (amely a folyadéknyomás csökkenése a szűkület területein, ami szükségszerűen az áramlási sebesség növelésének szükségességéből adódik) önmagában magyarázatot adhat a SAM-re a <15°-os mitralis-aorta szög révén. Anatómiai vizsgálatok azonban a SAM egyes eseteiben 21°-hoz közelebbi mitral-aorta szöget mutattak ki, ami arra utal, hogy a patogenezisben más tényezők is szerepet játszanak. Úgy gondolják, hogy a húzóerők is szerepet játszanak. Charls azt javasolta, hogy a Venturi-hatás megemelheti az MV-t, a húzóerők pedig elülső irányba mozgathatják azt, ami szinergikus mechanizmust eredményez a SAM kialakulásához. Kísérleti vizsgálatokra van szükség e hipotézis értékeléséhez.
He és munkatársai azt javasolták, hogy az elülső levélnyílás megnyúlása lehet a SAM egyik mechanizmusa, és ezt echokardiográfiás bizonyítékok is alátámasztják, amelyek szerint az elülső mitrális levélnyílás (AML) magassága a SAM fontos előrejelzője. Az MV levélnyúlványok megnyúlása lehet kóros, vagy lehet műtéti korrekció eredménye. Ez a bizonyíték indokolja az elülső billentyűplasztikát, mint a SAM kezelésére szolgáló sebészeti technikát. A hátsó billentyűszelvény magasságának változását szintén fontosnak tartják, mivel ez a koaptációs pont elülső elmozdulását eredményezi az elülső billentyűszelvény alapjához közelebb, ami hajlamosít a SAM kialakulására. Ez alátámasztja a csúszó hátsó levéllemezplasztika szerepét a koaptációs pont hátrafelé történő elmozdításában, mint a SAM kezelésében. Az elülső és a hátsó levélkék közötti kapcsolat szintén fontos, mivel az elülső:hátsó levélkék hosszának <1,3 közötti aránya a SAM kockázati tényezője. Carpentier és munkatársai azt állították, hogy a SAM alapvető oka a gyűrűhöz viszonyított szövetfelesleg. Ennek megelőzésére az MV-javítás során számos elvet javasolt. Ezeket az MV-javítás során a SAM megelőzéséről szóló későbbi fejezetben ismertetjük.
A mitrális gyűrű szerepe
A legújabb állatkísérletes és klinikai vizsgálatok a merev/semirigid mitrális gyűrűk behelyezését az anterior mitrális gyűrű dinamikájának zavarával hozzák összefüggésbe. A mitrális gyűrűkkel ellátott betegeknél a szív mágneses rezonanciás képalkotásán (MRI) az LVOT funkció durva zavara mutatható ki, és egyre több bizonyíték van arra, hogy a mitrális gyűrű és az aorta gyökér dinamikájának zavara a SAM elsődleges oka a levéllemez reszekcióval és merev gyűrűkkel végzett MV-javítás után (a levéllemez méretétől függetlenül). Ezt támasztják alá azon betegek nagy sorozatából származó bizonyítékok, akiknél MV-gyűrűplasztikát végeztek a normális gyűrűdinamika megőrzésére irányuló jelentős erőfeszítésekkel. Az alanyok nem részesültek levélke reszekcióban és nem kaptak túlméretezett gyűrűket, és ennek eredményeként sikeres posztoperatív mitrális dinamikát mutattak. A SAM-et normális esetben az aorta gyökerének korai szisztolés tágulása és az aorto-mitrális szög ellaposodása akadályozza meg, amely az elülső mitrális gyűrűt felfelé és hátrafelé tolja a bal pitvarba. Ezenkívül a gyűrűsgyűrű “meredek nyereg” alakja az elülső levélke közepét is felfelé és az LVOT-ból kifelé mozgatja .
A gyűrűsgyűrű alulméretezettsége szintén a SAM kockázati tényezője, mivel elősegíti a levélke szöveteinek kidudorodását. Ez akkor fordulhat elő, ha túl kicsi annuloplasztikai gyűrűt helyeznek be, vagy ha a rosszul megítélt hátsó négyszögletű reszekció a gyűrű körfogatának túl nagy részét feleslegessé teszi . Az anuloplasztikai gyűrű méretét a SAM kockázatának megfelelően kell megválasztani, a SAM nagy kockázatának kitett betegeknél nagy gyűrűket kell alkalmazni. A kis gyűrűk használata a posztoperatív SAM kialakulásával jár, és eltávolításuk megoldhatja a SAM-et . A gyűrűkörfogat bármilyen csökkenése csökkenti a mitrális- aorta szöget, ami növeli a SAM kockázatát .
A subvalvularis apparátus szerepe
A subvalvularis apparátus megváltoztathatja a koaptációs zóna helyzetét a septumhoz képest, és ez SAM-et eredményezhet. Egyre több bizonyíték van arra, hogy a SAM olyan akkordális anomáliákkal jár együtt, mint a megnyúlás és a csavarodás. Az akkordon végzett sebészeti beavatkozások, beleértve a transzekciót, a transzlokációt és a reimplantációt, SAM-et eredményezhetnek. Maguknak az akkordoknak a SAM-je is előfordulhat olyan betegeknél, akik szívbetegség miatt echokardiográfiára jelentkeznek, vagy ismert szívbetegség hiányában. Nem ismert, hogy mi mozgatja ezt az “izolált chordalis SAM-et”, mivel a betegek jellemzői nem különböznek az ismert szívrendellenességgel echokardiográfiára jelentkező betegek között.
A papilláris izmok különös jelentőséggel bírnak az aszimmetrikus kamrai hipertrófiában, ahol a papilláris izmok elülső és mediális elmozdulása jelentősen befolyásolja a SAM-et. A papilláris izmok működése szintén befolyásolja a SAM-et, mivel a papilláris izmok pacingolása (az LV oldalsó falában történő elhelyezés révén) bizonyítottan megszünteti a SAM-et . A HCM-ben a kamra, az MV és a subvalvularis apparátus szerkezeti változásainak fontossága ellenére a SAM képessége mindig fennáll a normál kamrában, amint azt in vitro áramlásdinamikai vizsgálatok bizonyítják. Ez olyan áramlási sebességeknek köszönhető, amelyek az MV-t az LV felé húzzák, bár ezek önmagukban elégtelenek lehetnek a SAM kiváltásához .
A kamrai morfológiai változások szerepe
Mind a szerzett hipertrófia, mind a HCM SAM-et eredményezhet. Az esetek körülbelül 1%-ában a SAM az 1. ábrán azonosított tényezők miatt hipertrófiás kamra kapcsán is kialakulhat . Ezek közé tartozik a megnyúlt chordae és a kis, hiperdinamikus LV-üreg. Úgy tűnik, hogy ezek a mechanizmusok eltérnek a HCM-ben megfigyelt mechanizmusoktól, ahol a kiemelkedő septum és az abnormális MV anatómia jelentős szerepet játszik. A “kidudorodó” szubaorta-szeptum jelenléte szintén fontos kockázati tényezője a SAM-nek az MV-javítást követően. A SAM a nem HCM hipertrófiás kamrákban a szisztolé végén éri el a csúcspontját, HCM-ben azonban a szisztolé körülbelül kétharmadánál . A SAM jelenléte hipertóniában megváltoztathatja a kezelést, mivel az értágítók ronthatják a SAM-et és az LVOT-t.
A SAM értékelésénél figyelembe kell venni az LV funkcióját, mivel ez a billentyűkomponensek közötti komplex geometriai kölcsönhatás eredménye, amely jelentős Venturi- és légellenállási erőket igényel. Ez azt jelenti, hogy a SAM nem biztos, hogy nyilvánvaló, ha az LV rosszul kontrahál. Esetenként a SAM későn alakulhat ki a műtét után, amikor az LV funkció eléggé helyreáll ahhoz, hogy SAM-et indukáljon.
A szisztolés elülső mozgás ritka okai
A SAM-et dokumentálták olyan komplex veleszületett anomáliák részeként, amelyek szubaorta-szűkületet , hasadék AML-t és akcesszív papilláris izmot foglalnak magukban, amelyet sikeresen kezeltek műtéttel. A SAM egyéb ritka veleszületett okai közé tartozik a nagy artériák transzpozíciója, ahol a myocardialis diszfunkció lehetetlenné teheti a sebészeti korrekciót, ami gondos orvosi kezelést igényel.
A post-AVR SAM-et a már meglévő aorta szűkület összefüggésében kell vizsgálni, ahol a megnövekedett vérsebesség az LVOT-ban az AML-re gyakorolt húzóerőt okoz, ami SAM-et eredményez . Ezt súlyosbítja az ilyen betegeknél gyakran előforduló hipertrófiás, kisebb LV-üreg. A műtét után az utóterhelés csökkenése azt okozhatja, hogy az MV közelebb kerül az LVOT-hoz. Az AVR utáni SAM az aortaelégtelenséggel összefüggésben nem gyakori, mivel az LV általában kitágul, ami minimalizálja a SAM kockázatát, mivel ez megnöveli az LVOT és az MV közötti távolságot, és ezeknél a betegeknél gyakran kompenzációs hipervolémia lép fel .
A Takotsubo-kardiomiopátiás betegek ∼2%-ánál a SAM és az LVOTO lehet a bemutatkozó jellemző . Az ezt közvetítő mechanizmusok nem definiáltak, de az LV-térfogat csökkenését és a középső és disztális LV-diszkinézia hatását, valamint a kompenzáló bazális hiperkinéziát foglalják magukban .
A SAM-et a szívallograft kilökődésének megnyilvánulásaként is megfigyelték, amely a kilökődés kezelése után megszűnik. A SAM a minimálisan invazív műtétek során alkalmazott perikardiális maradványvarratok jelenléte miatt is előfordulhat .
A szisztolés elülső mozgás orvosi okai
A SAM-nek számos orvosi oka van, beleértve a diabetes mellitus, a szívinfarktus (MI), a magas vérnyomás (fentebb tárgyaltuk), a dobutamin terheléses echokardiográfia (DSE) és az általános érzéstelenítés során.
Diabetes mellitus
A SAM mechanizmusa cukorbetegeknél összetett, mivel gyakran több más egyidejű szívbetegség is fennáll, amelyek myocardialis ischaemiát és hypertrophiát eredményeznek. Mindazonáltal létezhet egy specifikus mechanizmus, amint azt a béta-adrenoceptorok stimulációjával kapcsolatos vizsgálatok sugallják cukorbeteg és kontrollszemélyeknél. Az izoproterenol intravénás infúziójával történő béta-adrenoreceptor-stimuláció hatására az echokardiográfia a cukorbetegek 65%-ánál mutatta ki a SAM-et, szemben a kontrollszemélyek 9%-ával . Lehet, hogy megnövekedett béta-adrenoceptor-érzékenységről van szó, amely hiperdinamikus állapotot közvetít. LV-hypertrófiával összefüggésben ez SAM-et eredményez.
Dobutamin stressz echokardiográfia
A SAM megjelenhet a dobutamin stresszvizsgálat során . Ezt előre jelzi az MV tartalék koncepciója, amely szerint SAM akkor fordul elő, ha a keringés fiziológiai állapota elősegíti vagy lehetővé teszi, hogy az MV pato-anatómiai jellemzői SAM-et eredményezzenek. A fiziológiai állapot az MV-n és apparátusán keresztül a SAM-et kiváltó anatómiai jellemzők “leleplezését” eredményezi.
Poszt-myocardialis infarktus
SAM néha megfigyelhető MI-t követően. Ennek oka feltehetően az LV geometria megváltozása, amelyet a hipokinetikus és hiperkinetikus régiók szembenállása vált ki az akut MI után. Ez csökkenti az LVOT méretét és elősegíti a SAM kialakulását. A kardiogén sokkban klasszikusan alkalmazott inotrópokkal és értágítókkal végzett terápia ronthatja a SAM-et és további LVOTO-t okozhat. Ezek a betegek gondos kezelést igényelnek béta-adrenoceptor-blokáddal.
Szisztolés elülső mozgás általános érzéstelenítés alatt
A SAM ritkán fordulhat elő szívbetegség nélküli, általános érzéstelenítés alatt álló betegeknél . Az abszolút hypovolaemia vagy az altatószerek értágító hatása LV alultöltöttséget eredményezhet, ami csökkenti az LVOT méretét, és hiperdinamikus LV-t eredményez. Az LV alultöltöttsége a kamra geometriáját is megváltoztatja, és a papilláris izmokat viszonylag előre és befelé mozgatja. A hiperdinamikus állapot megnöveli a kiáramlási sebességet, növelve az MV-re ható húzóerőket és LVOTO-t eredményezve. Ezt volumenterheléssel, perifériás vazokonstrikcióval és béta-adrenoceptor-blokáddal kell kezelni.
A képalkotó eljárások és a szisztolés elülső mozgás kockázatának értékelése
A SAM kockázatának képalkotó eljárásokkal történő értékelése folyamatosan fejlődik, de a gondos echokardiográfiától függ, amelyet mindig teljes, zárt kamrában (azaz kardiopulmonális bypass-támogatás nélkül) kell végezni. A hagyományos kétdimenziós echokardiográfia hasznos a SAM jelenlétének megerősítésében és az LVOT gradiens értékelésében. Ez egyértelmű, durva-anatómiai okra utalhat. A transoesophagealis echokardiográfia (TOE) tisztább képeket nyújt, amelyek lehetővé teszik az anatómiai szubsztrátum további vizsgálatát. A legtöbb beteg esetében a TOE elegendő részletességet biztosít ahhoz, hogy eldöntsük a SAM relatív jelentőségét bármely LVOTO vagy mitrális regurgitáció (MR) esetén. Ez az első lépés a kezelési terv kidolgozásában. Az összetett anatómiájú betegek esetében az MRI a legjobb képalkotó módszer annak eldöntésére, hogy a SAM kialakulásának számos lehetséges anatómiai oka közül bármelyiknek – beleértve a levéllemez, a chordae és a septum anomáliáit – milyen relatív hozzájárulása van. A háromdimenziós echokardiográfia szintén lehetővé teszi a SAM anatómiájának részletes értékelését. Előnye továbbá, hogy a szívciklus különböző fázisaiban értékeli ezen komponensek dinamikus hozzájárulását.
Guarise és munkatársai összehasonlították az echokardiográfia és a szív MRI képességét a SAM értékelésében olyan konzekvens betegeknél, akiknél SAM-et diagnosztizáltak. Azt találták, hogy az MRI érzékenyebb volt az echokardiográfiánál a SAM jelenlétének azonosításában, de mindkét modalitás egyformán képes volt a betegség helyének azonosítására. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az MRI objektivitása jobb, a SAM funkcionális következményeinek értékelésében és a SAM korai, finom következményeinek, például a bal pitvari sugárban látható másodlagos mitrális regurgitációnak a felmérésében.
A SAM-nek számos strukturális és geometriai tényezője van, amelyeket értékelni kell (1. ábra). A legfontosabbak az elülső:hátsó levélkék magasságának aránya, a gyűrűkörfogat és a koaptációs pont és a septum közötti távolság. Minden nyugalmi SAM-et jellemezni és dokumentálni kell, beleértve az LVOT gradienst is. A kamra általános értékelését el kell végezni, beleértve a falvastagságokat, a szeptum jellemzőit, az LVOT méretét és az esetleges hipokinetikus régiókat.
Amint azt korábban leírtuk, a SAM jelensége akkor következik be, amikor egy anatómiailag fogékony szívben megengedő fiziológiai állapot alakul ki. Ez azt jelenti, hogy az MV rendelkezik egy adaptív tartalékkal, amely megakadályozza a SAM-et a megváltozott fiziológiai körülmények között; a SAM ezért akkor fordul elő a legnagyobb valószínűséggel, amikor egy anatómiailag érzékeny kamra olyan fiziológiai változásokon megy keresztül, amelyek elősegítik a SAM-et – a mitrális tartalék elve . Ezért a SAM súlyosságának vizsgálatának egyik módja a fiziológiai állapot megváltoztatásával végzett “provokációs” vizsgálatok elvégzése. Ennek a megközelítésnek a leggyakoribb módja a perioperatív TOE az MV-javítás során. A SAM jelen lehet a betegnél az MV-műtét után, de a funkcionális következmények nem biztos, hogy egyértelműek. A SAM valószínűleg klinikailag jelentős LVOTO-t és/vagy mitrális regurgitációt fog eredményezni? A SAM ilyen módon történő vizsgálatának két megközelítése van: először is, konzervatív megközelítésekkel megpróbálható a SAM enyhítése vagy megszüntetése. Ez magában foglalja a térfogatterhelést, az inotropok abbahagyását és a béta-adrenoreceptor-blokádot (2. ábra). Ha a SAM megszűnik, akkor valószínűleg klinikailag néma vagy gyógyszeres terápiára reagáló lesz. A második megközelítés az, hogy megpróbálunk egy megengedő fiziológiai állapotot létrehozni, és jellemezzük a SAM legsúlyosabb fokát, amely valószínűleg a “legrosszabb” fiziológiai körülmények között alakul ki. Ez nitroglicerin adagolását és gyors kamrai pacingot jelent ∼15 percig. Ezután felmérik az LVOT gradiensét, és ha jelentős gradiens alakul ki, sebészi korrekció indokolt. Ha nem, akkor biztonsággal feltételezhető, hogy a betegnél még a legnehezebb fiziológiai körülmények között sem valószínű, hogy súlyos LVOT és SAM alakul ki. A SAM a terheléses echokardiográfia során kicsapódhat. A stresszingerek közé tartoznak a rövid ideig tartó terhelés és a DSE alkalmazása. Meimoun és munkatársai 100 egymást követő, DSE-n átesett beteg vizsgálatában azt találták, hogy a myocardialis ischaemia felmérése során DSE-re jelentkező betegek 23%-ánál stressz hatására SAM alakult ki. Ezek a betegek sajátos anatómiai jellemzőket mutattak, beleértve a csökkent mitralis-aorta szöget, a csökkent septum-aorta szöget, a nagyobb hátsó mitralis levélhosszúságot (PML) és a kisebb LV-t. A SAM jelenléte nem korrelált a myocardialis ischaemia vagy a hipotenzív válasz megállapításával, és a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a SAM jelenléte nem jelzi a fokozott klinikai súlyosságot.
A SAM kezelése. TOE: transoesophaegalis echokardiográfia; MRI: mágneses rezonancia képalkotás; ΔPmax: a bal kamrai kiáramlási traktus (LVOT) maximális nyomásgradiense; mmHg: higanymilliméter.
A SAM kezelése. TOE: transoesophaegalis echokardiográfia; MRI: mágneses rezonancia képalkotás; ΔPmax: a bal kamrai kiáramlási traktus (LVOT) maximális nyomásgradiense; mmHg: milliméter higany.
A képalkotás fontos szerepe a MV-javítás eredményeinek értékelésében. A SAM a műtétileg javított billentyűben akkor is kialakulhat, ha korábban nem állt fenn. Freeman és munkatársai értékelték az echokardiográfia képességét a SAM azonosítására és jellemzésére egy MV-javításon átesett betegpopulációban. Az MV-javítás utáni TOE-n átesett betegeknél a SAM előfordulási gyakoriságáról 9%-ig terjedő arányról számolnak be. Ez nyilvánvalóan a betegcsoporttól, a sebészeti megközelítéstől és a sebészeti tapasztalattól függően változik. Ez a jelentés azt is jelzi, hogy a műtét utáni közvetlen transzoesophageális és a hazabocsátás előtti transthoracalis echokardiográfia jelentősen eltérhet.
Az echokardiográfia szintén hatékony eszköz a SAM mintázatának jellemzésére. Amikor azonban a SAM kialakulásához több komponens kölcsönhatásba lép, a háromdimenziós echokardiográfia feltörekvő szerepet játszik az összetett etiológiájú SAM vizualizálásában és vizsgálatában , bár ez a technológia jelenleg nem áll széles körben rendelkezésre. Előzetes vizsgálatok azt is jelzik, hogy a szöveti Doppler alkalmazása pontosan azonosíthatja a SAM-et, és csökkentheti a további vizsgálatok szükségességét .
Összefoglalva, az echokardiográfiának központi szerepe van a SAM kimutatásában és az MV anatómiai jellemzőinek jellemzésében. Ha sok rizikófaktor van (1. ábra), akkor preventív javítást kell végezni. Ha a SAM a javítás után alakul ki, a fiziológiai állapot megváltozása irányítja a műtéti döntést.
A szisztolés elülső mozgás kezelése
A SAM helyes kezelése két tényezőtől függ: a felelős anatómiai elváltozástól és a súlyossági foktól, amely a konzervatív terápiára adott válasszal is összefügg. Az alábbiakban az egyes elváltozások szerinti kezelést tárgyaljuk, majd az MV-javításon átesettek esetében a megelőző stratégiákat tárgyaljuk. Végül ismertetünk egy átfogó stratégiát és a SAM megelőzésére vagy sebészi helyreállítására alkalmazott fő technikák anatómiai elveit. Ezeket a technikákat az 1. táblázatban és a 3. ábrán részletesen ismertetjük.
Sebészeti technikák a SAM kezelésében
| Technika . | Alkalmazás . | Cél . | Javítás . | Kommentárok . | Eredmények . | Hivatkozások . | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Koaptációs pontot célzó technikák | |||||||
| Asszimetrikus Alfieri öltés | MV javításkor, MV javítás után | AML, PML | Koaptációs pont áthelyezése | A1-P1 öltés a középvonal helyett | Esetjelentés | ||
| Peremtől peremig javítás | MV javításnál, MV javítás után | AML, PML | Move coaptation point | Sikeres 4 betegnél MV-javítás utáni SAM | |||
| 72 betegből álló sorozatban nincs SAM. | |||||||
| Hátsó levéllemezt célzó technikák | |||||||
| Hátsó levéllemez ventrikularizáció | MV javításkor | PML | Resect PML, Az ML-ek magasságának beállítása | Hátsó levéllemez háromszögletű reszekciója és ventrikularizáció | – | ||
| Sliding leaflet plasty | Az MV javításakor | AML, Annulus | A ML-ek magasságának beállítása | ||||
| Módosított csúszó szórólapos technika | MV javításnál | PML | Rezekció PML | A PML középső lapocskája reszekálódik, eltér Carpentier-től a háromszögletű reszekció megszüntetésében. | Nincs SAM 227 SAM nélküli beteg sorozatában | ||
| Posterior leaflet folding plasty | A MV javításnál | PML | Resect PML, csökkenti az ML-ek területét | csökkenti a PML felesleges szövetét | Mikor MV javítási technikaként alkalmazzák, 45 beteg 4%-a | ||
| Loop technika | MV javításnál | PML, Chordae | A ML-ek magasságának beállítása | Mesterséges chordae használata | |||
| Chordal transzlokáció | A MV javításnál | PML, Chordae | Move coaptation point | PML secondary chordae are transected and moved to the AML | |||
| Posterior leaflet shortening | Post MV repair | PML | Reduce area of MLs | Reduce area of MLs | Gathers in excess PML tissue | Sikeres egy 4 betegből álló sorozat beszámolója szerint | |
| Technikák, amelyek az elülső szórólapot célozzák | |||||||
| Pomeroy eljárás | Post MV repair | AML | Resect AML, Az ML-ek magasságának beállítása | A felesleges AML-szövet eltávolítása | |||
| Elliptikus AML-rezekció | MV-javítás után | AML | AML reszekció | Nincs SAM egy 47 betegből álló kohorszban | |||
| AML retentív plasztika | HCM | AML | Koaptációs pont áthelyezése, az ML-ek magasságának beállítása | AML a trigonokhoz legközelebb eső részek felszabadítása és összevarrása a gyűrűhöz. | 12 gyermekből álló sorozatban nem volt SAM | ||
| Tranzakciós SAM korrekció | MV javításnál | AML, PML | Rezekció AML, rezekció PML | Aortotómia jelenlétében a MV pótlás után a felesleges mitrális szövet SAM-et indukálhat. Rezekció lehetséges aortotómiával | |||
| Az annulusra irányuló technikák | |||||||
| Annularis megnagyobbodás | Post MV repair, Barlow-kór | Annulus | Az ML-ek területének csökkentése, annulus | 36-40 mm-es gyűrűket használnak túlzott mitrális szövet jelenlétében. | 67 Barlow-kóros betegnél használták SAM nélkül | ||
| Annuláris plikáció | MV-javításkor, MV-javítás után | PML, annulus | Koaptációs pont áthelyezése, ML-ek területének csökkentése, Annulus | Plikációs varratokkal rögzítjük a PML-t az annulushoz | 69 betegből álló sorozatban nincs SAM | ||
| Technikák hcm | |||||||
| Resectio-plication-release | HCM | AML, chordae, LVOT | Koaptációs pont áthelyezése, az ML-ek magasságának beállítása, az ML-ek területének csökkentése | Myectomia, az AML plikációja, a papilláris izmok felszabadítása átalakítja az LV-t a SAM csökkentése érdekében | Nincs SAM 50 betegnél, 2-nél.5 év | ||
| Myectomia-loop technika | HCM | AML, chordae, LVOT | Move coaptation point, ML-ek magassági beállítása | AML chordae átvágása és mesterséges chordae használata a CP mozgatására | Sikeres 4 HCM és SAM beteg sorozatban | ||
| Technika . | Használat . | Cél . | Javítás . | Kommentárok . | Eredmények . | Hivatkozások . | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Koaptációs pontot célzó technikák | |||||||
| Asszimetrikus Alfieri öltés | MV javításkor, MV javítás után | AML, PML | Koaptációs pont áthelyezése | A1-P1 öltés a középvonal helyett | Esetjelentés | ||
| Peremtől peremig javítás | MV javításnál, MV javítás után | AML, PML | Move coaptation point | Sikeres 4 betegnél MV-javítás utáni SAM | |||
| 72 betegből álló sorozatban nincs SAM. | |||||||
| Hátsó levéllemezt célzó technikák | |||||||
| Hátsó levéllemez ventrikularizáció | MV javításkor | PML | Resect PML, Az ML-ek magasságának beállítása | Hátsó levéllemez háromszögletű reszekciója és ventrikularizáció | – | ||
| Sliding leaflet plasty | Az MV javításakor | AML, Annulus | A ML-ek magasságának beállítása | ||||
| Módosított csúszó szórólapos technika | MV javításnál | PML | Rezekció PML | A PML középső lapocskáját reszekálják, eltér Carpentier-től a háromszögletű reszekció megszüntetésében. | No SAM 227 SAM nélküli beteg sorozatában | ||
| Posterior leaflet folding plasty | A MV javításnál | PML | Resect PML, csökkenti az ML-ek területét | csökkenti a PML felesleges szövetét | Mikor MV javítási technikaként alkalmazzák, 45 beteg 4%-a | ||
| Loop technika | MV javításnál | PML, Chordae | A ML-ek magasságának beállítása | Mesterséges chordae használata | |||
| Chordal transzlokáció | A MV javításnál | PML, Chordae | Move coaptation point | PML secondary chordae are transected and moved to the AML | |||
| Posterior leaflet shortening | Post MV repair | PML | Reduce area of MLs | Reduce area of MLs | Gathers in excess PML tissue | Sikeres egy 4 betegből álló sorozat beszámolója szerint | |
| Technikák, amelyek az elülső szórólapot célozzák | |||||||
| Pomeroy eljárás | Post MV repair | AML | Resect AML, Az ML-ek magasságának beállítása | A felesleges AML-szövet eltávolítása | |||
| Elliptikus AML-rezekció | MV-javítás után | AML | AML reszekció | Nincs SAM egy 47 betegből álló kohorszban | |||
| AML retentív plasztika | HCM | AML | Koaptációs pont áthelyezése, az ML-ek magasságának beállítása | AML a trigonokhoz legközelebb eső részek felszabadítása és összevarrása a gyűrűhöz. | 12 gyermekből álló sorozatban nem volt SAM | ||
| Tranzakciós SAM korrekció | MV javításnál | AML, PML | Rezekció AML, rezekció PML | Aortotómia jelenlétében a MV pótlás után a felesleges mitrális szövet SAM-et indukálhat. Rezekció lehetséges aortotómiával | |||
| Az annulusra irányuló technikák | |||||||
| Annularis megnagyobbodás | Post MV repair, Barlow-kór | Annulus | Az ML-ek területének csökkentése, annulus | 36-40 mm-es gyűrűket használnak túlzott mitrális szövet jelenlétében. | 67 Barlow-kóros betegnél használták SAM nélkül | ||
| Annuláris plikáció | MV-javításkor, MV-javítás után | PML, annulus | Koaptációs pont áthelyezése, ML-ek területének csökkentése, Annulus | Plikációs varratokkal rögzítjük a PML-t az annulushoz | 69 betegből álló sorozatban nincs SAM | ||
| Technikák hcm | |||||||
| Resectio-plication-release | HCM | AML, chordae, LVOT | Koaptációs pont áthelyezése, az ML-ek magasságának beállítása, az ML-ek területének csökkentése | Myectomia, az AML plikációja, a papilláris izmok felszabadítása átalakítja az LV-t a SAM csökkentése érdekében | Nincs SAM 50 betegnél, 2-nél.5 év | ||
| Myectomia-loop technika | HCM | AML, chordae, LVOT | Koaptációs pont mozgatása, ML-ek magassági beállítása | AML chordae átvágása és mesterséges chordae használata a CP mozgatására | Sikeres 4 HCM és SAM beteg sorozatban | ||
Sebészeti technikák a SAM kezelésében
| Technika . | Alkalmazás . | Cél . | Javítás . | Kommentárok . | Eredmények . | Hivatkozások . | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Koaptációs pontot célzó technikák | |||||||
| Asszimetrikus Alfieri öltés | MV javításkor, MV javítás után | AML, PML | Koaptációs pont áthelyezése | A1-P1 öltés a középvonal helyett | Esetjelentés | ||
| Peremtől peremig javítás | MV javításnál, MV javítás után | AML, PML | Move coaptation point | Sikeres 4 betegnél MV-javítás utáni SAM | |||
| 72 betegből álló sorozatban nincs SAM. | |||||||
| Hátsó levéllemezt célzó technikák | |||||||
| Hátsó levéllemez ventrikularizáció | MV javításkor | PML | Resect PML, Az ML-ek magasságának beállítása | Hátsó levéllemez háromszögletű reszekciója és ventrikularizáció | – | ||
| Sliding leaflet plasty | Az MV javításakor | AML, Annulus | Az ML-ek magasságának beállítása | ||||
| Módosított csúszó lapocskatechnika | MV javításnál | PML | Rezekció PML | A PML középső lapocskáját reszekálják, eltér Carpentier-től a háromszögletű reszekció megszüntetésében. | Nincs SAM 227 SAM nélküli beteg sorozatában | ||
| Posterior leaflet folding plasty | A MV javításnál | PML | Resect PML, csökkenti az ML-ek területét | csökkenti a PML felesleges szövetét | Mikor MV javítási technikaként alkalmazzák, 45 beteg 4%-a | ||
| Loop technika | MV javításnál | PML, Chordae | A ML-ek magasságának beállítása | Mesterséges chordae használata | |||
| Chordal transzlokáció | A MV javításnál | PML, Chordae | Move coaptation point | PML secondary chordae are transected and moved to the AML | |||
| Posterior leaflet shortening | Post MV repair | PML | Reduce area of MLs | Reduce area of MLs | Gathers in excess PML tissue | Sikeres egy 4 betegből álló sorozat beszámolója szerint | |
| Technikák, amelyek az elülső szórólapot célozzák | |||||||
| Pomeroy eljárás | Post MV repair | AML | Resect AML, Az ML-ek magasságának beállítása | A felesleges AML-szövet eltávolítása | |||
| Elliptikus AML-rezekció | MV-javítás után | AML | AML reszekció | Nincs SAM egy 47 betegből álló kohorszban | |||
| AML retentív plasztika | HCM | AML | Koaptációs pont áthelyezése, az ML-ek magasságának beállítása | AML a trigonokhoz legközelebb eső részek felszabadítása és összevarrása a gyűrűhöz. | 12 gyermekből álló sorozatban nem volt SAM | ||
| Tranzakciós SAM korrekció | MV javításnál | AML, PML | Rezekció AML, rezekció PML | Aortotómia jelenlétében a MV pótlás után a felesleges mitrális szövet SAM-et indukálhat. Rezekció lehetséges aortotómiával | |||
| Az annulusra irányuló technikák | |||||||
| Annularis megnagyobbodás | Post MV repair, Barlow-kór | Annulus | Az ML-ek területének csökkentése, annulus | 36-40 mm-es gyűrűket használnak túlzott mitrális szövet jelenlétében. | 67 Barlow-kóros betegnél használták SAM nélkül | ||
| Annuláris plikáció | MV-javításkor, MV-javítás után | PML, annulus | Koaptációs pont áthelyezése, ML-ek területének csökkentése, Annulus | Plikációs varratokkal rögzítjük a PML-t az annulushoz | 69 betegből álló sorozatban nincs SAM | ||
| Technikák hcm | |||||||
| Resectio-plication-release | HCM | AML, chordae, LVOT | Koaptációs pont áthelyezése, az ML-ek magasságának beállítása, az ML-ek területének csökkentése | Myectomia, az AML plikációja, a papilláris izmok felszabadítása átalakítja az LV-t a SAM csökkentése érdekében | Nincs SAM 50 betegnél, 2-nél.5 év | ||
| Myectomia-loop technika | HCM | AML, chordae, LVOT | Move coaptation point, ML-ek magassági beállítása | AML chordae átvágása és mesterséges chordae használata a CP mozgatására | Sikeres 4 HCM és SAM beteg sorozatban | ||
| Technika . | Használat . | Cél . | Javítás . | Kommentárok . | Eredmények . | Hivatkozások . | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Koaptációs pontot célzó technikák | |||||||
| Asszimetrikus Alfieri öltés | MV javításkor, MV javítás után | AML, PML | Koaptációs pont áthelyezése | A1-P1 öltés a középvonal helyett | Esetjelentés | ||
| Peremtől peremig javítás | MV javításnál, MV javítás után | AML, PML | Move coaptation point | Sikeres 4 betegnél MV-javítás utáni SAM | |||
| 72 betegből álló sorozatban nincs SAM. | |||||||
| Hátsó levéllemezt célzó technikák | |||||||
| Hátsó levéllemez ventrikularizáció | MV javításkor | PML | Resect PML, Az ML-ek magasságának beállítása | Hátsó levéllemez háromszögletű reszekciója és ventrikularizáció | – | ||
| Sliding leaflet plasty | Az MV javításakor | AML, Annulus | A ML-ek magasságának beállítása | ||||
| Módosított csúszó szórólapos technika | MV javításnál | PML | Rezekció PML | A PML középső lapocskája reszekálódik, eltér Carpentier-től a háromszögletű reszekció megszüntetésében. | Nincs SAM 227 SAM nélküli beteg sorozatában | ||
| Posterior leaflet folding plasty | A MV javításnál | PML | Resect PML, csökkenti az ML-ek területét | csökkenti a PML felesleges szövetét | Mikor MV javítási technikaként alkalmazzák, 45 beteg 4%-a | ||
| Loop technika | MV javításnál | PML, Chordae | A ML-ek magasságának beállítása | Mesterséges chordae használata | |||
| Chordal transzlokáció | A MV javításnál | PML, Chordae | Move coaptation point | PML secondary chordae are transected and moved to the AML | |||
| Posterior leaflet shortening | Post MV repair | PML | Reduce area of MLs | Reduce area of MLs | Gathers in excess PML tissue | Sikeres egy 4 betegből álló sorozat beszámolója szerint | |
| Technikák, amelyek az elülső szórólapot célozzák | |||||||
| Pomeroy eljárás | Post MV repair | AML | Resect AML, Az ML-ek magasságának beállítása | A felesleges AML-szövet eltávolítása | |||
| Elliptikus AML-rezekció | MV-javítás után | AML | AML reszekció | Nincs SAM egy 47 betegből álló kohorszban | |||
| AML retentív plasztika | HCM | AML | Koaptációs pont áthelyezése, az ML-ek magasságának beállítása | AML a trigonokhoz legközelebb eső részek felszabadítása és összevarrása a gyűrűhöz. | 12 gyermekből álló sorozatban nem volt SAM | ||
| Tranzakciós SAM korrekció | MV javításnál | AML, PML | Rezekció AML, rezekció PML | Aortotómia jelenlétében a MV pótlás után a felesleges mitrális szövet SAM-et indukálhat. Rezekció lehetséges aortotómiával | |||
| Az annulusra irányuló technikák | |||||||
| Annularis megnagyobbodás | Post MV repair, Barlow-kór | Annulus | Az ML-ek területének csökkentése, annulus | 36-40 mm-es gyűrűket használnak túlzott mitrális szövet jelenlétében. | 67 Barlow-kóros betegnél használták SAM nélkül | ||
| Annuláris plikáció | MV-javításkor, MV-javítás után | PML, annulus | Koaptációs pont áthelyezése, ML-ek területének csökkentése, Annulus | Plikációs varratokkal rögzítjük a PML-t az annulushoz | 69 betegből álló sorozatban nincs SAM | ||
| Technikák hcm | |||||||
| Resectio-plication-release | HCM | AML, chordae, LVOT | Koaptációs pont áthelyezése, az ML-ek magasságának beállítása, az ML-ek területének csökkentése | Myectomia, az AML plikációja, a papilláris izmok felszabadítása átalakítja az LV-t a SAM csökkentése érdekében | Nincs SAM 50 betegnél, 2-nél.5 év | ||
| Myectomia-loop technika | HCM | AML, chordae, LVOT | Move coaptation point, ML-ek magassági beállítása | AML chordae átvágása és mesterséges chordae használata a CP mozgatására | Sikeres 4 HCM és SAM beteg sorozatban | ||
A SAM helyreállításának sebészi technikái. A számok a szövegben található hivatkozásokra utalnak.
A SAM javításának sebészeti technikái. A számok a szövegben található hivatkozásokra utalnak.
Milyen szerepet játszik az orvosi terápia?
Brown és munkatársai a 2076 betegből álló kohorszban (8,4%) előforduló SAM mind a 174 esete esetében értékelték az orvosi terápia hatékonyságát. Arról számolnak be, hogy a béta-adrenoceptor-blokáddal, térfogatterheléssel és fenilefrinnel végzett kezelés a betegek túlnyomó többségénél elegendő volt a SAM korrekciójához, és csak négy betegnél volt szükség újbóli műtétre a SAM miatt, és a késői követéskor a SAM csak 17 betegnél maradt fenn. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy az enyhe SAM esetén elegendő lehet a gyógyszeres terápia önmagában, de a súlyos SAM esetén a műtéti kezelés marad a végleges terápia.
A MV-javítás utáni intraoperatív SAM kezelésének szisztematikus megközelítését Crescenzi és munkatársai javasolták. Ők egy logikus lépésenkénti megközelítést javasolnak, amely először konzervatív kezelésből áll. Ez az inotrópok és az intravaszkuláris térfogattágítás megszüntetésével kezdődik (1. lépés). Ha ez nem sikerül, akkor béta-adrenoceptor-blokádot indítunk, és az aortát 30 másodpercig manuálisan összenyomjuk (2. lépés) (2. ábra). Ha a SAM továbbra is fennáll, megkísérlik a műtéti javítást. A 608 betegből álló sorozatukban a betegek 9,8%-ánál volt SAM, és a betegek <1%-ánál perzisztált a SAM, ami újbóli műtétet igényelt.
Nem világos azonban, hogy az orvosilag kezelt, mérsékelt SAM-es betegek kimenetele ugyanolyan jó-e, mint azoké, akiknél nem volt szükség a SAM orvosi kezelésére. Sorrell és munkatársai leírták az átmeneti MR- és a gyógyszeresen kezelt SAM-es betegek közép- és hosszú távú kimenetelét. Kimutatták, hogy bár még a mérsékelt vagy súlyos MR és SAM is megszüntethető, az átmeneti MR mértéke az, ami rétegzi a betegeket. A mérsékelt vagy súlyos SAM-eseknél nagyobb a valószínűsége annak, hogy később újbóli műtétre lesz szükség, vagy egyéb szövődmények alakulnak ki. Ezért az MR és a SAM megfelelő eltávolítása ellenére a gyógyszeres terápia önmagában elégtelen lehet, mivel ezek mögöttes patológiára utalhatnak.
A szisztolés elülső mozgás megelőzése a levélkére összpontosító technikákkal
Shah és munkatársai a TOE segítségével a magas AML-t és a kis annulust azonosították a SAM-es betegekre jellemzőnek. Továbbá úgy tűnt, hogy az AML és a gyűrű mérete a SAM-ben szenvedő betegeknél jelentősen eltér egymástól. Ezért azt javasolták, hogy a gyűrűméret megválasztásánál vegyék figyelembe az AML magasságát, és hogy az AML magassága a SAM legfontosabb meghatározója. Ez a munka támogatja az anterior valvuloplasztika, az AML elliptikus kimetszésének alkalmazását a SAM megelőzésére. Ahhoz, hogy az elülső valvuloplasztika hatékony legyen, fontos, hogy az AML méreteit megfelelően értékeljék. Az AML magasságának (az elülső anulus és a durva zóna közötti távolság) műtét előtti felmérése TOE-vel történik, majd az AML területét a MV intraoperatív feltárása után mérik meg. Ezután kiszámítható az elliptikus kimetszés maximális mérete az AML magasságának és területének megfelelő csökkentése érdekében. Ezt a kimetszési helyet ezután kétrétegű prolene öltésekkel zárjuk, majd az MV-javítás a szokásos módon folytatódik. Az annuloplasztikai gyűrű méretét a csökkentett AML-terület alapján kell kiválasztani. Quigley és munkatársai 47 betegnél számoltak be ennek a technikának az eredményeiről, és kimutatták, hogy nem volt posztoperatív SAM. Quigley és munkatársai az anterior:PML arány és a koaptációs pont és a gyűrű közötti távolság jelentős csökkenését is kimutatták. Grossi és munkatársai kimutatták, hogy az anterior annuloplasztika alkalmazása a SAM nagy kockázatának kitett betegeknél 9,1-ről 3,4%-ra csökkentette a SAM előfordulását. Az AML magasságának csökkentését ellipszoid kimetszéssel, a nagy bazális akkordok újrapozícionálásával Raney és munkatársai Pomeroy-eljárásként írták le.
Lee és munkatársai TOE-t alkalmaztak 14 SAM-korrekció előtti és utáni betegnél, akiknél a MV-javítás után SAM alakult ki. Kimutatták, hogy a SAM során a nagy PML viszonylag elülsőbb koaptációs vonalat eredményezhet, és ezt arra használták fel, hogy a hátsó levéllemez csúszóplasztika megszüntetheti a SAM-et. Ezt a technikát 1988-ban Carpentier fejlesztette ki, és csökkenti a hátsó szórólap magasságát . A középső hátsó szegmens a leggyakrabban érintett, és ha az intraoperatív vizsgálat és a TOE megerősíti, akkor csúszó plasztikát végeznek. A túlzott szórólapot a PML-ből háromszögletű reszekcióval reszekálják, és a hátsó szórólap maradványait leválasztják az annulusról.
Az annuloplasztikai gyűrűt ezután felhelyezik, és a hátsó szórólapot folyamatos varratokkal lehet rekonstruálni. Egy módosított technikában a háromszögletű reszekciót nem végzik el, ezzel időt takarítva meg . A PML tövénél lévő felesleges szövetet a gyűrű megerősítésére használják.
A csúszó szórólapos technika eredményeiről szóló jelentések szerint a SAM aránya 0 és 2% között van. Ha a csúszó szórólapos technika nem elegendő a SAM megszüntetéséhez, George és Gillinov leírt egy olyan technikát, amely a megmaradt szövetfelesleg kezelését a mitrális szövetfelesleg lekötésével oldja meg. Ezt a technikát négy olyan betegnél alkalmazták, ahol a csúszó plasztika nem volt elegendő a SAM megszüntetéséhez. Gillinov és Cosgrove egy módosított csúszóplasztikát mutatott be, amely kiküszöböli a háromszögletű reszekciót. Ehelyett a felesleges PML-szövetet mély harapásokkal viszik be a gyűrűbe, amelyek csökkentik a levélkék magasságát és megtámasztják a gyűrűt.
A levélkéket érintő SAM megelőzésének alternatív módszere az edge-to-edge, vagy Alfieri öltéses technika . Mascagni és munkatársai az Alfieri öltés technikát négy, a gyógyszeres terápiának ellenálló SAM-es betegnél alkalmazták. Ez egy folyamatos varratot alkalmaz nagy harapásokkal az elülső és a hátsó levélkék között a középső régióban. A varrat 5 mm-es, és nagy koaptációs területet biztosít, csökkentve az AML elülső mozgását, a redundáns szövetterületet, valamint az AML magasságát. A 14 hónapos átlagos utánkövetés során minden betegnél kimutatható volt a SAM hiánya. Ez a technika jelentősen megváltoztatja az MV anatómiáját és megzavarja a billentyűn keresztüli áramlási mintázatot, ami némi kritikát váltott ki. A peremtől peremig történő MV-javításról is beszámoltak, hogy esetenként SAM-et okoz. Pereda és munkatársai leírtak egy módosított Alfieri-féle billentyűvarrást, amely az AML-t a hátsó billentyű felé húzza, elkerülve az LVOT-t.
A hátsó csúszó plasztika számos előnyével rendelkező gyors eljárás a hátsó billentyű rövidítése . A hátsó levéllemez megrövidítéséhez négy zárt, megszakított, vízszintes matracvarratot helyeznek a hátsó levéllemezbe. A magasságcsökkentésnek minden egyes varratnál azonosnak kell lennie, hogy ne torzuljon a PML alakja. Ez a technika négy betegnél sikeres volt, akiknél az elbocsátáskor megmaradt a SAM-mentesség.
A hátsó levélkék ventrikularizációja megpróbálja korrigálni a túlzott hátsó levélkeszövetet a háromszögletű reszekció után a kamrába történő plikálással .
A szisztolés elülső mozgás megakadályozása a chordákra összpontosító technikákkal
A loop technika egy jól bevált módszer a mesterséges chordák használatára az MV helyreállítására. A mesterséges chordae és az annuloplasztikai gyűrű szokásos módon történő felhelyezése után egy spagetti hurokkal alátámasztott poliészter redukciós varratot helyeznek a hátsó levélkék felszínére, és addig kötik le, amíg annak magassága <1,5 cm nem lesz. Ez a technika általában két vagy három varrat elhelyezését igényli a hátsó szórólapon (lásd 3. ábra, “Módosított huroktechnika”, Kudo leírása szerint).
Ezek a mesterséges chordae-ok lehetővé teszik az MV anatómiájának megőrzését, miközben megakadályozzák a PML mozgásának mértékét .
Extra natív másodlagos chordae-ok a hátsó szórólap középső szakaszán felhasználhatók a SAM megelőzésére, ha vannak. A SAM kialakulásának kockázatának kitett betegeknél ezeket a chordae-ket át lehet helyezni az elülső szórólap középső részének alsó oldalára . A hátsó szórólap reszekált részéből eltávolítják a chordae-ket, és az elülső szórólap elsődleges és másodlagos chordae-jei közé helyezik. A 4-0 prolene varratokat az AML pitvari oldalán keresztül vezetjük, és egy kis teflon pledget fölé kötjük. Csak normál chordae-t használunk. Ez a technika a leghátsó chordae-t az elülső levélkére helyezi át, így korlátozva az AML elülső mozgását.
Egyszer előfordulhat, hogy a járulékos chordae-k az AML-t a septumhoz rögzítik, ami SAM-et eredményez. Ezeknek a járulékos chordae-oknak az eltávolítása ilyen esetekben sikeresen megszünteti a SAM-et.
A szisztolés elülső mozgás megelőzése mitrális billentyűjavítás során
A SAM-et előrejelző echokardiográfiás kockázati tényezőket leíró nagyszámú munka lehetővé teszi a sebész számára, hogy a műtét előtt felmérje a műtét utáni SAM valószínűségét. Ez az információ felhasználható a SAM kockázatát csökkentő technikák beépítéséhez. Ezeket a technikákat az 1. táblázat (“Az MV-javításnál”) tartalmazza. Az alkalmazandó technika kiválasztása a patológiától függ. Ha például a billentyű petyhüdt, mint a Barlow-kórban, akkor nagyméretű annuloplasztikai gyűrű helyezhető be. Ha a fő patológia akkordikus, akkor huroktechnikát lehet alkalmazni. Ezért az egyes SAM technikák és anatómiai megfelelőségük világos megértése lehetővé teszi a SAM megelőzését a műtét utáni időszakban.
Ahol a mitrális billentyű csere alkalmazható a szisztolés elülső mozgás kezelésére
A mitrális billentyű javítása jobb, mint a csere , különösen fiatalabb és női betegek esetében. Ez is összhangban van a szövetek tiszteletben tartása felé való elmozdulással a reszekció helyett. A SAM azonban nem jóindulatú állapot, és az LVOTO végzetes következményekkel járhat. Ha a SAM súlyos és tartósan fennáll a SAM megszüntetésére irányuló kimerítő orvosi és sebészeti kísérletek ellenére, az MV csere lehet az egyetlen lehetőség. Ebben a helyzetben ügyelni kell a megmaradt mitrális szövetek megfelelő reszekciójára, hogy megelőzzük a SAM kiújulását . A csere mellett szóló döntés attól függ, hogy az MV helyreállításával vagy újbóli helyreállításával sikeresen megszüntethető-e a SAM. Az újbóli javítás sikeres lehet, és nagyobb a valószínűsége, ha az eredeti javítás időpontjához közel próbálják meg. Az MV cseréje nagyon kis szerepet játszik a SAM modern kezelésében.
A szisztolés elülső mozgás terápiájának jelenlegi helyzete
A SAM kezelésének számos megközelítését ismertettük, a konzervatív orvosi megközelítésektől a többféle, az MV helyreállítását és a SAM megszüntetését célzó technikákig. Ebben a fejezetben azzal foglalkozunk, hogy ezek a technikák hogyan viszonyulnak egymáshoz, és ismertetünk egy irodalomalapú megközelítést.
Először is hangsúlyozzuk a képalkotás és a kockázatértékelés fontos szerepét a SAM megelőzésében az MV helyreállítása után. Ahol a SAM bekövetkezett, vagy nem volt megelőzhető, ott a gyógyszeres terápiának bizonyított szerepe van. Javasoljuk, hogy az orvosi terápiát a beteg stabilizálására és a SAM és az MR mértékének megfelelő értékelésére kell alkalmazni. Ha csak enyhe SAM és MR áll fenn, akkor gyógyszeres terápiát kell alkalmazni. Azonban mérsékelt vagy súlyosabb SAM és MR esetén azt javasoljuk, hogy még ha az orvosi terápia képes is megszüntetni a SAM-et, sebészeti megoldást kell keresni. Ennek az az oka, hogy a SAM-et valószínűleg egy mögöttes patológia okozza, és ez hosszú távon káros következményekkel járhat.
Azt javasoljuk, hogy nem helyénvaló egyik sebészeti eljárást a másiknál jobbnak minősíteni. Ennek az az oka, hogy minden egyes technika egy adott anatómiai probléma megoldására fejlődött ki. Javasoljuk, hogy minden technikának megvan a maga hasznossága, és az egyes technikák anatómiai kontextusának megértésével. Javasolunk azonban néhány elvet, amelyek egy adott technika kiválasztását segítik.
Először is, a sebésznek meg kell értenie a SAM anatómiai okát, és ez adhat egy szűkebb listát az adott okhoz leírt technikákról. Ezenkívül figyelembe kell venni a javítás egyszerűségét, mivel ez előnyös következményekkel jár a műtét elvégzéséhez szükséges teljes időre és a kardiopulmonális bypass alatt töltött teljes időre. Másrészt a javítás tartósságát is figyelembe kell venni. Ezek a jellemzők nem értékelhetők a priori, és mindegyikre vonatkozóan közép- és hosszú távú vizsgálatokra van szükség. Továbbá ezek a paraméterek az egyes sebészektől is függnek, mivel egy adott technika hatékonyabb lehet az egyik sebész kezében, míg egy másik sebész gyorsabb és hatékonyabb lehet egy másik technikával. Ha minden feltétel azonos, akkor olyan technika alkalmazását javasoljuk, amely optimalizálja a szív élettani működését. Ez olyan javítást jelent, amely a lehető legkevesebb szövetet reszekál, és amely nem torzítja jelentősen az anatómiát. Ezek az elvek támogatnák a nagyméretű annuloplasztikai gyűrűk és mesterséges chordae elhelyezését, míg az Alfieri öltés eltorzítja a normál billentyű anatómiáját azáltal, hogy kettős lumenű nyílást hoz létre, amelyet, hacsak nem elengedhetetlen a SAM kezeléséhez, kerülni kell. Egy másik megemlítendő alternatíva a SAM sebészi korrekciója kevésbé invazív technikákkal, például Nakamura és munkatársai szerint a túlzott mitrális szövetek reszekciója az aortabillentyűcsere során.
HIPERTRÓFUS KARDIOMIOPÁTIÁBÓL KÖVETKEZŐ SZISZTOLIKUS ANTERIORIS MOZGÁS
A szisztolés anterior mozgás előfordulása hipertrófiás kardiomiopátiában
A SAM elsősorban HCM-es betegeknél (ahol eredetileg a betegség patognomikus jelenségének tartották) vagy szívműtétek után, jellemzően az MV-javítás szövődményeként figyelhető meg. A HCM-es betegek 31-61%-ánál fordul elő, ahol az esetek 25-50%-ában nyugalmi LVOTO-val jár együtt (több kis sorozat alapján) .
A szisztolés elülső mozgás mechanizmusai hipertrófiás kardiomiopátiában
A HCM-hez társuló veleszületett papilláris anomáliák hozzájárulhatnak a SAM-hez, bár a papilláris izom elmozdulása és a kapcsolódó levélnyúlás kamrai hipertrófia vagy HCM nélkül is okozhat SAM-et . HCM-ben a papilláris izmok elülső elmozdulása vélhetően diasztolés lefelé irányuló örvényerőket hoz létre, amelyek az MV-t az LVOT-ba húzzák .
A HCM-ben megfigyelhető jellegzetes szeptumhipertrófia nagy húzóerőket hoz létre és elősegíti a Venturi-hatást, ami az MV-t elülső irányba mozgathatja, SAM-et eredményezve. A csökkent LVOT szintén csökkenti a SAM küszöbértékét. Az MV anatómiája megzavarodott, abnormális D-alakot vesz fel, és nagy mennyiségű elülső levélszövet lép be az LVOT-ba. HCM-ben a SAM a kamrai ejekció megindulása előtt kezdődik, ami talán csökkenti a Venturi-hatás jelentőségét. A papilláris izmok előre és befelé tolódnak, és a levélkék is megnagyobbodnak, ami elősegíti a SAM kialakulását. A HCM-ben a SAM mechanizmusait a közelmúltban háromdimenziós echokardiográfiás vizsgálatokkal tanulmányozták a dobogó in vivo szívben . A SAM-et befolyásoló tényezők a subvalvularis apparátus geometriai átrendeződését jelentik a kis LV-ben. Hwang és munkatársai a közelmúltban dokumentálták a mitralis subvavalularis apparátus morfológiájának dinamikus geometriai átrendeződését, a mitralis tentinget és a mitralis koaptációs pontot, amelyek szerepet játszanak a SAM patogenezisében HCM-ben. Lin és munkatársai az MV-re ható erők időbeli alakulását vizsgálták. A HCM-ben megfigyelhető LVOTO a korai szisztoléban Bernoulli-féle nyomáseséshez vezet, amely a MV-t elölre mozgatja, és elindítja a SAM-et. A szisztolé során a folyamatos véráramlás elősegíti a szívóhatást az MV-re, fenntartva a SAM-et. Ahogy a késői szisztolé során a véráramlás csökken, a SAM visszafejlődik.
A hipertrófiás kardiomiopátia által kiváltott szisztolés anterior mozgás echokardiográfiás értékelése
A HCM-ben a SAM számos ok és ezek kombinációja miatt alakulhat ki, beleértve a levéllemez patológiáját (amely a levéllemez bizonyos aspektusait érinti), a chordae anomáliákat és a septumot. Spirito és munkatársai 62 HCM-es betegnél vizsgálták a SAM etiológiáját. Kimutatták, hogy a betegek 58%-ánál mindkét levél szerepet játszik a SAM-ben, 31%-nál csak a hátsó levél volt felelős, és 10%-nál csak az AML volt felelős a SAM-ért. A betegek 1%-ánál a SAM a chordae tendinae anomáliáira vezethető vissza. Általában a betegek 82%-ánál csak a mitrális levélkének és a chordae-nek a csúcsa volt érintett, nem pedig a proximális elemek. Fontos megjegyezni, hogy ez a vizsgálat azt mutatja, hogy az echokardiográfia gyakran elegendő a SAM eredetének nagyfokú jellemzéséhez.
A SAM sebészi megközelítése HCM-ben
A SAM HCM-ben a septum hipertrófia komplex kamrai fenotípusa miatt keletkezik, amely növeli az MV-re ható húzóerőket, valamint a primer MV anomáliák miatt. Ezenkívül az LVOTO generalizált hipertrófiát eredményez, ami hozzájárul a kamrai üreg kicsinyítéséhez, és szintén elősegíti a SAM-et. Ezért a SAM helyreállításához és megszüntetéséhez sokoldalú megközelítésre van szükség. A szeptális myektómia alapvető fontosságú mindezek közül. A septalis myectomia növeli az AML és a septum közötti távolságot, és csökkenti az LVOTO-t is. Ez utóbbi a kamrai hipertrófia visszafordítását eredményezi, ami tovább csökkenti a SAM kockázatát. Ezen túlmenően leírták a SAM speciális technikáit a HCM összefüggésében (3. ábra). Ezek általában vagy az LV fiziológiájának megváltoztatására összpontosítanak a kamrai remodelling révén, ami a SAM valószínűségét csökkenti, vagy a mitrális gyűrű és az elmozdult papilláris izmok anatómiájával foglalkoznak. Seeburger és munkatársai myectomia-loopja, amely az akkordpótlást alkalmazza, és Delmo-Walter és munkatársai az AML megtartási plasztikája olyan anatómiai javítások, amelyek előnyben részesíthetők a drasztikus kamrai remodellinggel szemben. Az alkoholos szeptális ablációt a HCM kezelésére a sebészi myectomia kevésbé invazív alternatívájaként fejlesztették ki, bár ennek szerepe a SAM-hez társuló HCM kezelésében további vizsgálatokat igényel, és a jelenlegi bizonyítékok a szeptális myectomia alkalmazását támogatják .
KÖVETKEZTETÉSEK
A SAM egy komplex rendellenesség, amely a szisztolé során az MV-t elülső irányba tolja el, ami rontja a szív teljesítményét. Mechanizmusai nem teljesen tisztázottak, de magukban foglalják a MV-vel és apparátusával kapcsolatos pato-anatómiai diszfunkciót. Klasszikusan HCM-es betegeknél vagy MV-műtét után figyelhető meg, bár az alapbetegségek széles spektrumában is megfigyelhető. A SAM jelenlegi diagnózisa részletes echokardiográfián vagy MRI-n alapul, és az ezt követő kezelése fokozatos megközelítést igényel, amely a kezdeti orvosi kezeléstől az esetleges műtétig, mint utolsó lehetőségig terjed. A kezelési döntéseknek a betegség súlyosságán és a multidiszciplináris kardiológiai szakértelmen kell alapulniuk a szakosodott központokban. További kutatásokra van szükség a SAM optimális diagnosztikai és kezelési stratégiáinak tisztázásához hosszú távú longitudinális vizsgálatok alkalmazásával. E sokrétű rendellenesség mechanizmusainak megértése jövőbeli terápiás lehetőségeket nyújthat. A HCM molekuláris biológiájának fejlődése lehetővé teheti a molekuláris hiba korrekcióját, és ezáltal a SAM kialakulásának megelőzését. Általánosabban, a technológiai fejlődés megkönnyítheti a SAM javítását robotizált, minimálisan invazív (például a kamra csúcsán keresztül) technikák segítségével, jobb képalkotó eljárások irányításával.
érdekellentét: nincs bejelentve.
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
III
,
,
,
stb.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
stb.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
III
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
III
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
Jr
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
Jr
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
III
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
stb.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
stb.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
,
III
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
stb.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
stb.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
III
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.