Tanulmány tervezése:
A Mobile Health Map segítségével gyűjtött megfigyelési adatok és a mobil klinikákkal kapcsolatos publikált szakirodalom összefoglalása.
Módszerek:
A Mobile Health Map Project, egy online platform adatainak elemzése, amely az Egyesült Államokban működő mobil egészségügyi klinikák adatait összesíti, kiegészítve egy átfogó szakirodalmi áttekintéssel.
Eredmények:
A mobil klinikák az egészségügyi rendszer szerves részét képezik, amely kiszolgáltatott népességcsoportokat szolgál, és elősegíti az alacsony költségű, magas színvonalú ellátást. Becslések szerint 1500 mobil klinika évente 5 millió látogatást fogad országszerte. A mobil klinikák javítják a kiszolgáltatott népességcsoportok hozzáférését, támogatják a megelőzést és a krónikus betegségek kezelését, valamint csökkentik a költségeket. A kiterjesztett lefedettség és a betegellátás reformja növeli a mobil klinikák lehetőségeit a kórházakkal, egészségügyi rendszerekkel és biztosítókkal való együttműködésre az ellátás javítása és a költségek csökkentése érdekében.
Következtetések:
A mobil klinikáknak kritikus szerepet kell játszaniuk a kiszolgáltatott népességcsoportok minőségi és alacsony költségű ellátásának biztosításában. A reformot követő környezetnek, a népesség egészségügyi menedzsmentjével kapcsolatos növekvő elszámoltathatósággal és a történelmileg alulellátott népességcsoportok szélesebb körű hozzáférésével meg kell erősítenie a mobil klinikák azon képességét, hogy a kórházakkal, egészségügyi rendszerekkel és a fizetőkkel együttműködjenek az ellátás javítása és a költségek csökkentése érdekében.
Am J Manag Care. 2014;20(3):261-264
A mobil klinikák az egészségügyi rendszer szerves részét képezik, kiszolgáltatott népességcsoportokat szolgálnak ki, és alacsony költségek mellett elősegítik a magas színvonalú ellátást.
- A becslések szerint országszerte 1500 mobil klinika működik, amelyek évente legalább 5 millió látogatást fogadnak.
- A mobil klinikák javítják a kiszolgáltatott népességcsoportok hozzáférését, támogatják a megelőzést és a krónikus betegségek kezelését, és csökkentik a költségeket.
- A kiterjesztett lefedettség és a szállítási reform növeli a mobil klinikák lehetőségeit a kórházakkal, egészségügyi rendszerekkel és biztosítókkal való együttműködésre az ellátás javítása és a költségek csökkentése érdekében.
A megfizethető ellátási törvény (Affordable Care Act, ACA) milliókra terjesztette ki a biztosítási fedezetet, de a hozzáférés egyéb akadályai továbbra is fennállnak. A mobil klinikák olyan személyre szabott járművek, amelyek a közösségek szívébe utaznak, mind a városi, mind a vidéki közösségekbe, és ott nyújtanak megelőzési és egészségügyi szolgáltatásokat, ahol az emberek dolgoznak, élnek és játszanak. Legyőzik az idő, a pénz és a bizalom jelentette akadályokat, és közösségre szabott ellátást nyújtanak a veszélyeztetett népességcsoportoknak.
A mobil klinikák kiterjedése és fontossága ellenére, hogy a veszélyeztetett népességcsoportok teljes spektrumának ellátását biztosítják, a mobil klinikák kollektív hatását még soha nem mérték fel. A mobil klinikák történelmileg nem rendelkeztek az értékeléshez, az érdekérvényesítéshez és a legjobb gyakorlatok terjesztéséhez szükséges erőforrásokkal, ami csökkentette láthatóságukat az egészségügyi ellátásban. A mobilklinikai közösségen belüli közelmúltbeli együttműködések és adatmegosztási kezdeményezések először adnak lehetőséget az Egyesült Államok mobilklinikai szektorának adatgyűjtésére és jellemzésére.
A Mobile Health Map projekt azért indult, hogy a mobilklinikai közösség számára először adjon lehetőséget arra, hogy adatokat gyűjtsön magáról. A Mobile Health Map egy online platform, ahol a mobil klinikák közössége összesíti adatait, hogy dokumentálja a nyújtott szolgáltatások körét, földrajzi hatókörét és értékét. Ebben a cikkben az e projekt keretében gyűjtött adatokat, valamint a közzétett kisszámú kutatást használjuk fel a mobilklinikai ágazat és a változó ellátási környezetben betöltött szerepének első átfogó leírásához. Konkrétan leírást adunk a mobilklinikai ágazat demográfiai jellemzőiről, és dokumentáljuk a hozzáférésre, a minőségre és a költségekre gyakorolt hatását. A vitában ezeket az eredményeket felhasználjuk arra, hogy megvizsgáljuk a mobil klinikák szerepét a szállítási forma és a kiterjesztett hozzáférés korában.
MÓDSZEREK
A tanulmányban szereplő elemzés a Mobile Health Map projektből lehívott adatokon alapul, 2013. március 11-én. Ezen időpontig 644 klinika volt regisztrálva a Mobil Egészségtérképen. Az adatokat szolgáltató mobil klinikák száma, valamint a szolgáltatott adatok típusa a következő volt: 528 a szolgáltatás típusára, 282 a látogatók átlagos éves számára, 65 a látogatók biztosítási státuszára, 69 a látogatók nemére, 38 a látogatók fajára, 72 a spanyolajkúak státuszára, 69 a látogatók életkorára és 104 a vidéki/városi státuszra vonatkozóan. A mobil egészségügyi térkép projekt adatait a mobil egészségügyi klinikákról és azok hozzáférésre, minőségre és költségekre gyakorolt hatásáról szóló átfogó szakirodalmi áttekintés egészítette ki.
EredményekA mobil klinikai ágazat mérete és kiterjedése
Méret. Mobil klinikák az ország minden államában, valamint Washingtonban és Puerto Ricóban működnek (ábra). A járványügyi modellezés becslései szerint országszerte 1500-2000 mobil klinika működik, a Mobile Health Map projektben jelenleg regisztrált 644 mobil klinika alapján.1 Minden egyes mobil klinika évente átlagosan 3100 látogatót szolgál ki, ami az ágazat egészét tekintve évente körülbelül 5-6 millió látogatást jelent.
Kiszolgált népesség. A mobil klinikák olyan közösségeket szolgálnak ki, amelyek az Egyesült Államokban a legszegényebb hozzáféréssel rendelkeznek az egészségügyi szolgáltatásokhoz. A célcsoportok közé tartoznak a faji és etnikai kisebbségi háttérrel rendelkezők, a hajléktalanok, a kitelepítettek, a friss bevándorlók, a migráns munkavállalók, a biztosítással nem rendelkezők és a gyermekek. A klinikák jellemzően a nem biztosított és alacsonyabb jövedelmű személyeket szolgálják ki: A látogatások 57%-át a nem biztosított személyek, 35%-át pedig az állami biztosítottak teszik ki. A férfiak majdnem ugyanolyan gyakran veszik igénybe a mobil klinikákat, mint a nők (a látogatások 46%-át férfiak, 54%-át nők teszik). A faji és etnikai kisebbségi háttérrel rendelkezők a mobil klinikák kulcsfontosságú demográfiai csoportját alkotják: A látogatások 37%-át a magukat nem fehérnek valló személyek teszik meg, míg 43%-át a magukat spanyolajkúnak vagy latinónak valló személyek. A mobil klinikák minden korosztályt elérnek: A látogatások 42%-át a 18 évesnél fiatalabbak, 50%-át a 18-65 évesek, 8%-át pedig a 65 évesnél idősebbek teszik ki. A mobil klinikák mind a vidéki, mind a városi lakosságot kiszolgálják: A klinikák 14%-a vidéki területeket, 41%-a városi területeket, 44%-a pedig mindkettőt kiszolgálja.
A nyújtott szolgáltatások. A mobil klinikák a közösségi igényekhez igazodó szolgáltatások széles skáláját nyújtják. Egyesek átfogó, betegközpontú orvosi otthonokként működnek, míg mások bizonyos betegségekre, például gyermekasztmára összpontosítanak. Összességében a mobil klinikák 44%-a nyújt alapellátást, 42%-a prevenciós szolgáltatásokat, 31%-a pedig fogászati ellátást. Sokan mammográfiát, mentális egészségügyi és számos speciális szolgáltatást is nyújtanak.
Szervezés és finanszírozás. A mobil klinikák szervezeti és finanszírozási formái változatosak. Létezhetnek független szervezetként (45%) vagy kórházak (25%), közösségi egészségügyi központok (16%), illetve egyetemi egészségügyi központok (15%) által működtetve. A finanszírozási források is hasonlóan változatosak. A mobil klinikákat elsősorban filantrópiából finanszírozzák (38%), de az állami és szövetségi programok (17%), valamint a független vállalatok és magánbiztosítók (10%) is gyakori pénzügyi támogatási források.2
A mobil klinikák hatása a hozzáférésre, a minőségre és a költségekre
Táblázat
A kiszolgáltatott népességcsoportok hozzáférésének bővítése. A mobil klinikák különösen sikeresek a kiszolgáltatott, rosszabb egészségi állapotú és az egészségügyi ellátáshoz kevésbé optimális hozzáféréssel rendelkező népességcsoportok elérésében (). Azáltal, hogy ezekbe a közösségekbe utaznak, és megfizethető, vagy gyakran ingyenes szolgáltatásokat nyújtanak, a mobil klinikák megszüntetik az olyan logisztikai akadályokat, mint a szállítási problémák, az időpontegyeztetési nehézségek, a hosszú várakozási idő, a bonyolult adminisztratív folyamatok és az olyan pénzügyi akadályok, mint az egészségbiztosítási követelmények és az önrész.3-6 A mobil klinikák az egészségügyi szolgáltatók és a közösség tagjai közötti bizalmi kapcsolatok fenntartásában rejlő finomabb akadályokat is leküzdik. A kvalitatív kutatások azt találták, hogy a mobilklinika személyzetének a szakmai és a személyes diskurzusok összekapcsolása elősegíti a bizalmi kapcsolatokat, lehetővé téve számukra, hogy elkötelezettek maradjanak az ügyfelekkel, és támogassák őket a viselkedésük megváltoztatásában és az egészségügyi rendszerben való eligazodásban.5,7-11 A megelőzés elősegítése. Országos szinten nagy hangsúlyt fektettek arra, hogy a biztonsági hálózat programjainak szükségessége a közösségi alapú megelőzés, szűrés és krónikus betegségek kezelése, különösen az alacsony jövedelmű, kisebbségi és vidéki közösségek számára. Számos tanulmány megállapította, hogy a mobil klinikák sikeresek a szűrés javításában és a krónikus és fertőző betegségek magas arányának felismerésében az alulellátott népességcsoportok körében.3,7,8,12-16 A jobb szűrés lehetővé teszi a mobil klinikák számára, hogy olyan beavatkozásokat alkalmazzanak, amelyek javítják a kezelést és a prognózist. A vizsgálatok például azt találták, hogy a terhesgondozásra a kisteherautó-szolgáltatásokat igénybe vevő alulellátott nők korábban kezdték meg az ellátást, mint a más szolgáltatásokat igénybe vevő nők.12,14
A krónikus betegségek kezelésének javítása. Számos mobil klinika folyamatos támogatást nyújt a krónikus betegségek kezeléséhez a veszélyeztetett népességcsoportok számára. A bostoni Family Van klinikán magas vérnyomással jelentkező betegek szisztolés és diasztolés vérnyomása 10,7, illetve 6,2 mm Hg-mal csökkent az utóvizsgálatok során. Ez a szívroham relatív kockázatának 32%-os és a stroke relatív kockázatának 45%-os csökkenésével járt együtt.17 Hasonlóképpen, a városi hátrányos helyzetű gyermekek számára létrehozott iskolai asztma-ellátó mobil klinika a beiratkozás előtti állapothoz képest a napi gyulladáscsökkentő gyógyszerhasználat növekedésével, a sürgősségi osztályon (ED) tett látogatások, a kórházi kezelések és az iskolai hiányzások csökkenésével járt.18
A költségek ellenőrzése. A mobil klinikák jelentős költségmegtakarítást eredményezhetnek, mivel képesek közösségre szabott ellátást nyújtani a magas kockázatú területeken. A megtakarítások fő forrása az elkerülhető kórházi és sürgősségi ellátások csökkenése. Egy asztma-központú mobil klinika gyermekenként 3500 USD megtakarítást eredményezett az asztma jobb kontrollja miatt csökkentett sürgősségi ellátások és kórházi kezelések miatt.19 Egy tanulmány, amely 10 nagyobb, átfogóbb mobil klinika adatait összesítette, 6,8 millió USD költségmegtakarítást becsült az elkerülhető sürgősségi ellátások miatt egyéves időszak alatt.1 Jelentős költségmegtakarítás érhető el a betegség jobb kezeléséből és a megelőző szolgáltatások fokozott igénybevételéből is. A Family Van mobil klinikán a magas vérnyomás jobb kontrollja az elkerült sürgősségi látogatásokkal együtt 1,3-as alsó határértékkel becsült megtérüléssel járt.17 Ha figyelembe vesszük a megelőzés hosszú távú előnyeit, a befektetés megtérülése sokkal jelentősebb. A bostoni Family Vanről szóló tanulmány a prevenciós szolgáltatások által megspórolt minőségi életévek értékének és az elkerülhető sürgősségi betegellátás költségeinek becslésével a programba fektetett minden egyes 1 dollárra 30 dollár megdöbbentő megtérülést becsült.20
Megbeszélés
A mobil klinikák az egészségügyi rendszer szerves részét képezik, amelyek a hagyományos rendszer által nehezen elérhető népességcsoportok ellátását biztosítják, javítva a hozzáférést és támogatva a megelőzést és a krónikus betegségek kezelését. A mobil klinikák képesek kihasználni azt a képességüket, hogy leküzdjék a hozzáférés akadályait és bizalmi kapcsolatokat építsenek ki az egyenlőtlenségek csökkentése, az egészségi állapot javítása és a költségek csökkentése érdekében.
A lehetőségek ellenére sok mobil klinika gyakran küzd azért, hogy pénzügyileg fenntartható megállapodásokat kössön az ellátó szervezetekkel és a fizetőkkel. Az ellátórendszer és az egészségbiztosítási fedezet közelmúltbeli reformjai javíthatják a mobil klinikák integrációját a meglévő ellátási struktúrákba.
Az ACA 2010-es elfogadása óta a szövetségi és magánfizetők egyre gyakrabban tárgyalnak a kórházakkal és egészségügyi rendszerekkel kockázatos elszámoltatható ellátási szerződésekről. Ezektől a megállapodásoktól azt várják, hogy nemcsak az egyének egészségi állapotát és az ellátással kapcsolatos tapasztalatokat javítják, hanem a populációk egészségi állapotát is javítják, miközben csökkentik a költségnövekedés mértékét. A kórházak és egészségügyi rendszerek azonban gyakran nem férnek hozzá az egészségügy közösségi szintű ellenőrzéséhez szükséges eszközökhöz, illetve nem rendelkeznek megfelelő szakértelemmel. Ahelyett, hogy e kapacitások kifejlesztésén fáradoznának, az ellátó szervezetek partnerséget köthetnek olyan mobil klinikákkal, amelyeknek tapasztalatuk van a közösségek egészségügyi szükségleteinek kezelésében. A mobil klinikák egyedülállóan alkalmasak arra, hogy magas színvonalú ellátást nyújtsanak az alulellátott népességcsoportoknak, és ezt jelentős költségmegtakarítással tehetik meg. A St. Joseph Health, egy 4,4 milliárd dolláros nonprofit katolikus egészségügyi rendszer, amely 14 kórházzal rendelkezik Kaliforniában, Texasban és Új-Mexikóban, kiváló példa erre. A St Joseph Health évente 5 millió dollárt fektet mobil egészségügyi klinikákba, amelynek 11%-át a visszatérítésekből fedezik. Ezek a mobil klinikák évente több mint 32 000 beteggel való találkozásuk révén nyújtanak ellátást, és olyan szolgáltatásokat nyújtanak a rászorulóknak, mint az alapellátás, valamint a fogászati és látásjavító ellátás.
A mobil klinikák számára a történelem során az egyik legnagyobb kihívás a befektetők számára a megtérülés bizonyítása volt. A lakossági egészségmenedzsmentre összpontosító ellátási reform segíthet a mobil klinikáknak abban, hogy stabil finanszírozási forrásokat biztosítsanak. Bizonyított, hogy a mobil klinikák költségmegtakarítást és jelentős megtérülést tudnak elérni. Hagyományosan azonban ezek a megtakarítások nem az ellátó szervezetet illetik meg. Az olyan szerződések elterjedése, amelyek a kórházi kompenzációt a minőség és a költségek terén nyújtott teljesítményhez kötik, erősíteni fogja a mobil klinikákba történő beruházások üzleti szempontjait; a mobil klinikák által elért megtakarítások közvetlenül a kórházhoz fognak kerülni.
A közelmúltban bekövetkezett, szorosan kapcsolódó fejlemény az egészségbiztosítási fedezet kiterjesztése. A mobil klinikák elsősorban a társadalombiztosítottakat és a nem biztosítottakat szolgálják ki. Ez az összetétel változni fog, ahogy a korábban nem biztosított egyének az ACA lefedettségi reformok végrehajtása során beiratkoznak a Medicaid-programokba. Figyelemre méltó, hogy a massachusettsi Family Van klinika látogatóinak száma nem csökkent az egészségügyi reform 2006-os életbe lépése után sem – az oda látogató egyének 92%-a rendelkezik egészségbiztosítással.17 Még a kiterjesztett lefedettség ellenére is vannak akadályai az alapellátási szolgáltatásoknak, például a várakozási idő, az önrészfizetés, a rendszerben való eligazodás bonyolultsága és a megfélemlítés érzése.21-23
A növekvő Medicaid-populációnak elő kell segítenie az ellátó szervezetekkel való partnerségeket és erősítenie kell a finanszírozási forrásokat. Az állami Medicaid-programok olyan szerződéskötési mechanizmusok felé fordulnak, amelyek a szolgáltatókat pénzügyi kockázatnak teszik ki a népesség egészségének kezelése és a költségek ellenőrzése érdekében. Ezeknek a reformoknak elő kell mozdítaniuk a nagy Medicaid-populációkat ellátó mobil klinikák és egészségügyi központok közötti partnerségeket az elszámoltatható ellátási szerződések keretében. Hasonlóképpen, mivel a Medicaid-programok az egyre szűkösebb állami költségvetések közepette igyekeznek javítani az értéket, a politikai döntéshozóknak fontolóra kellene venniük a mobil klinikák finanszírozásának növelését. A Medicaid-kiadások nagy részét a beteg, hátrányos helyzetű, bonyolult szociális körülmények között élő betegek teszik ki. A mobil klinikák azon képessége, hogy elérjék a veszélyeztetett népességcsoportokat és elősegítsék a jobb betegségkezelést, azt sugallja, hogy hatékonyak lesznek e népesség szükségleteinek kielégítésében: (CFH, BWP, SHJ, JB, NEO); Boston-VA Medical Center, Boston, MA (SHJ); Merck and Co, Inc, Boston, MA (SHJ); Callen-Lorde Community Health Center, New York, NY (AV); Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA (NEO).
A finanszírozás forrása: A Mobile Health Map projektet a Boeing Company, a Harvard College elnökének & ösztöndíjasai, a Provost Fund, a Ronald McDonald House Charities és az Egyesült Államok Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériumának Kisebbségi Egészségügyi Hivatala támogatta a Hispanic Association of Colleges and Universities Award # 6PCMP111058-01-02.
Author Disclosures: Dr. Vavasis arról számol be, hogy a Mobil Egészségügyi Klinikák Szövetségének igazgatótanácsi elnöke, amely anyagilag profitálhat a megnövekedett tagságból, ami ennek a cikknek a lehetséges eredménye. Hill asszony arról számol be, hogy fizetett munkát végez a Family Van mobil egészségügyi programnak, valamint mobil egészségügyi programok támogatására pályázik és kap támogatást. A többi szerző (BWP, SHJ, JB, NEO) nem számol be olyan kapcsolatról vagy pénzügyi érdekeltségről, amely összeférhetetlenséget okozna a cikk tárgyával kapcsolatban.
2. Fleurant M, Hill C, Bennett J, Simon SR, Oriol NE, Hicks L. The use of health information technology among mobile health clinics in the United States in 2010. Mobil egészségügyi klinikák hálózati konferenciája 2011. http://www.mobilehealthmap.org/roi.php. Hozzáférés 2013. április 11.
3. Harris DE, Hamel L, Aboueissa AM, Johnson D. A cardiovascular disease risk factor screening program designed to reach rural residents of Maine, USA. Rural Remote Health. 2011;11(3):1-15.
5. Hill C, Zurakowski D, Bennet J, et al. Knowledgeable Neighbors: a mobile clinics model for disease prevention and screening in underserved communities. Am J Public Health. 2012;102(3):406-410.
6. US Department of Health and Human Services, Agency for Healthcare Research and Quality 2011. Nemzeti jelentés az egészségügyi ellátásban mutatkozó egyenlőtlenségekről. http://www.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/nhdr11/. Közzétéve 2012 áprilisában. Hozzáférés 2013. április 23.
9. Carmack HJ. “Ami a furgonban történik, az a furgonban is marad”: a magánélet és a nyilvánosságra hozatal szkriptjeinek (újra)strukturálása egy appalache-i mobil egészségügyi klinikán. Qual Health Res. 2010;20(10):1393-1405.
15. Nuttbrock L, McQuistion H, Rosenblum A, Magura S. Broadening perspectives on mobile medical outreach to homeless people. J Health Care Poor Underserved. 2003;14(1):5-16.
17. Song Z, Hill C, Bennet J, Vavasis A, Oriol NE. A massachusettsi mobil klinikák a vérnyomás és a sürgősségi osztályok használatának csökkentéséből származó költségmegtakarítással járnak. Health Aff (Millwood) 2013;32(1):36-44.
18. Liao O, Morphew T, Amaro S, Galant SP. A Breathmobile: újszerű, átfogó, iskolai alapú mobil asztmaellátó klinika városi hátrányos helyzetű gyermekek számára. J Sch Health. 2006;76(6):313-319.
20. Oriol NE, Cote PJ, Vavasis AP, et al. Calculating the return on investment of mobile healthcare. BMC Medicine. 2009;7:27.
23. Clark CR, Soukup J, Govindarajulu U, Riden HE, Tovar DA, Johnson PA. A költségek miatti hozzáférés hiánya továbbra is problémát jelent egyesek számára Massachusettsben az állami egészségügyi reformok ellenére. Health Aff (Millwood). 2011; 30:247-255.