Abstract
A cornualis terhesség diagnosztikai és terápiás kihívást jelent, és súlyos következményekkel járhat, ha a méhszakadás masszív intraabdominális vérzéssel jár. Egy tévesen diagnosztizált, a terhesség 21. hetében bekövetkezett, megrepedt cornualis terhesség esetéről számolunk be. Az ultrahangvizsgálat és a komputertomográfia nem mutatott rendellenes terhességre utaló jelet. A helyes diagnózist először sürgősségi laparotomia során állították fel. A hasi fájdalommal és hemodinamikai instabilitással jelentkező terhes nőknél méhruptúrára kell gondolni.
1. Bevezetés
A kétszarvú méh egyik szarvában történő terhesség a terhesség ritka formája, amely diagnosztikai és terápiás kihívást jelent. Bemutatunk egy tévesen diagnosztizált megrepedt terhességet egy bicornuata méhben.
2. Esettörténet
Egy 30 éves nő, gravida 2, para 0, syncope és diffúz hasi fájdalom miatt jelentkezett a sürgősségi osztályon a terhességi héten . Egyéb hasi vagy vizelési tünetei nem voltak, hüvelyi vérzés nem volt.
A nő az előző héten már kétszer kereste fel a sürgősségi osztályt hasonló tünetekkel, és mindkét alkalommal 24 órán belül elbocsátották fizikális vizsgálat és transzvaginális ultrahang (TVUS) után.
Két évvel korábban primer meddőség miatt vizsgálaton esett át, amely normál méretű antevertált méhet mutatott, méh rendellenességre utaló jelek nélkül. Policisztás ovárium szindrómát diagnosztizáltak és kezelték. Korábbi nőgyógyászati anamnézisében volt egy terhességmegszakítás tizenéves korában, és kezelték chlamydia miatt.
A tényleges terhesség spontán fogant, és nem szedett semmilyen gyógyszert. A fizikális vizsgálat során hemodinamikai sokkban volt, a vérnyomása 59/30, a pulzusszáma 140 volt. A hasa zsírszegény volt, diffúz érzékenységgel, maximális érzékenységgel a jobb felső kvadránsban, de nem észleltek őrző vagy visszaható érzékenységet. Hüvelyi vérzés nem volt.
A vérnyomás a folyadékkal és vérrel történő támogató kezelés után normalizálódott, és fájdalomcsillapítást kezdeményeztek, de a beteg tachycardiás maradt.
Az ezt követő TVUS-vizsgálat méhen belüli terhességet mutatott, a magzat méretei megfeleltek a terhességi kornak. A transzabdominális ultrahangvizsgálat 7 mm-es követ mutatott ki a hólyagjáratban és vastagfalú epehólyagot, de nem tágult epevezetékeket.
A laboratóriumi vizsgálatok vérszegénységet (hemoglobinszint 5,8 mmol/l, eritrocita vol.fr. 0,21) és esetleges fertőzést (fehérvérsejtszám 22,5 10E9/l és C-reaktív protein 35 mg/l) jeleztek. A májvérvizsgálat normális volt.
A cholecystitis ideiglenes diagnózisát állították fel, és antibiotikumos kezelést indítottak.
24 óra elteltével még mindig diffúz hasi fájdalmai voltak és tachycardiás volt. A laboratóriumi vizsgálatok az újraélesztés ellenére csökkenő hemoglobinszintet (4,5 mmol/L) mutattak. Intraabdominális vérzésre gyanakodtak, és nyelőcső-gasztro-duodenoszkópiát végeztek, de vérzésre utaló jelet nem találtak. Megismételték a transzabdominális ultrahangvizsgálatot, amely szabad kismedencei folyadékot mutatott ki. A diagnosztikus ascites-punkció során sötét véres folyadékot vontak ki. A hasi komputertomográfia (CT) felvetette a léprepedés gyanúját, és a beteget egyetemi kórházba szállították a lép embolizálásának szándékával (1., 2. és 3. ábra). A coeliacográfia azonban nem mutatott vérzést a lép körül.
Masszív intraperitoneális vérzés a máj és a lép körül (nyilak) és léppirulás gyanúja (vastag nyíl).
Retrospektíve vérzés volt látható a jobb méhszögletből (vastag nyíl).
Masszív hemoperitoneum és terhes méh. A terhesség normális méhen belüli terhességnek tűnik.
A folyamatos hasi vérzés gyanúja miatt sürgősségi diagnosztikus laparotomiát végeztek, és kb. 5 l intraabdominális véres folyadékot ürítettek, és felismerték egy jobb oldali sarokterhesség nonmuralis ruptúráját placenta accretával egy bicornuata méhben. A lép és a belek körül normális állapotokat találtak. A peroperatív ultrahangvizsgálat élő magzatot mutatott ki a jobb méhszögletben, és jobb cornualis reszekciót és salpingectomiát végeztek. A két szarv és a méhnyakcsatorna között kapcsolat volt. A műtét alatti vérzés több mint 7 L volt, és a beteget 11 egység csomagolt vörösvértesttel és 5,5 L híg folyadékkal helyettesítették. A magzat azonban a műtét során elhalt.
A beteg felépülése eseménytelen volt, és 6 nap múlva hazaengedték. A hiszteroszkópia később normális méretű méhüreget mutatott. Mivel a Müller-rendellenességek veleszületett vese-rendellenességekkel társulnak, CT-urográfiát is végeztek, amely normális veséket mutatott.
3. Megbeszélés
A veleszületett méhrendellenességek prevalenciája a női populációban körülbelül 6,7%, és magasabb a reprodukciós problémákkal küzdő nőknél .
A bicornuata méh olyan rendellenesség, amely a Müller-járat részleges nemfúziójával jár, ami egy központi myometriumot eredményez, amely egészen a méhnyak belső nyílásáig terjedhet. Ez a rendellenesség a méh rendellenességek körülbelül 3%-át teszi ki .
A rendellenesség önmagában tünetmentes, de a reprodukciós problémák megnövekedett arányával jár, beleértve az ismételt késői abortuszokat vagy vetéléseket .
A rendellenességet gyakran figyelmen kívül hagyják a rutin nőgyógyászati vizsgálatok során. A szonohysterográfiát javasolták szűrőeszközként a veleszületett rendellenességek azonosítására meddő betegeknél, mivel a 2D ultrahangvizsgálat, a diagnosztikus hiszteroszkópia vagy a hiszteroszalpingográfia mind alacsony érzékenységű .
A gold standard a kombinált laparoszkópia és hiszteroszkópia a rendellenesség más veleszületett méhrendellenességektől való megkülönböztetésére. A mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) és a 3D ultrahang a laparoszkópiához/hisztroszkópiához hasonló, kevésbé invazív alternatívának tekinthető, de még mindig magas érzékenységgel .
A páciens anamnézisében szereplő szubfertilitásnak ebben az esetben fel kellett volna vetnie a méh esetleges rendellenességének gyanúját, de a betegnek a csökkent termékenység más lehetséges magyarázatai is voltak (pl., elhízás, policisztás petefészek szindróma és korábbi chlamydia fertőzés).
A méhen kívüli terhesség a méhnyálkahártyán kívüli terhesség. Az összes terhesség 1,5-2%-a méhen kívüli, és a méhen kívüli beágyazódás a terhességgel összefüggő halálesetek egyik vezető oka .
A méhen kívüli terhesség a kétszarvú vagy szeptikus méh felső oldalsó részébe beágyazódott terhesség .
A szakirodalomban a cornualis terhességet felváltva használják a szögletes és az interstitialis terhességgel , bár az előbb említett állapotok nagyon különböző entitások, eltérő klinikai megjelenéssel és kezeléssel .
A szögletes terhesség olyan méhen belüli terhesség, amelynek terhessége a méh üregébe laterálisan, az uterotubalis szög és a kerek szalag medialis részén beültetett terhesség . Bár valójában méhen belüli terhességről van szó, a szögterhesség potenciálisan veszélyes állapot, amely méhrepedéssel jár, gyakran a második trimeszterben . A szögterhesség klinikai lefolyása nagyon változó, néhány teljes terhességgel és sok spontán vetéléssel .
A méhen belüli terhesség a petevezeték proximális részébe, a kerek szalagtól laterálisan beültetett méhen kívüli terhesség. Ez a méhen kívüli terhesség jellemzően a 12. terhességi hét előtt jelentkezik és szakad meg, hasonlóan a gyakoribb tubusos méhen kívüli terhességhez. Ez azonban magasabb halálozással jár, mint a tubusos terhesség .
A méhen kívüli terhesség korai diagnózisa fontos, mivel a helyes diagnózis késedelme köztudottan növeli az anyai morbiditás és mortalitás kockázatát .
A korai méhen kívüli terhesség pontosan diagnosztizálható ismételt szérum humán koriongonadotropin vizsgálatokkal és TVUS-szal kombinálva, érzékenységgel >90%, bár az ultrahangvizsgálat függ a kezelőtől és a terhességi kortól .
A fejlett méhen kívüli terhesség helyes diagnózisa magas gyanúindexet igényel, mivel a tünetek gyakran nem specifikusak és a diagnosztikus képalkotás nem meggyőző. Az ultrahangos képalkotás tekinthető a legfontosabb diagnosztikai eszköznek, és kiegészítő vizsgálatként MRI is végezhető, de még ekkor is alacsony a diagnosztikai pontosság . 2007-ben egy esetsorozatban elért legjobb eredményekről számoltak be, ahol 10 betegből 6-nál a terhességet preoperatívan fedezték fel .
A cornualis terhességet szintén nehéz preoperatívan diagnosztizálni, alacsony ultrahangos érzékenység mellett . Könnyen összetéveszthető a petevezetéki méhen kívüli terhességgel vagy normális méhen belüli terhességgel. A legújabb esettanulmányok szerint a cornualis terhesség preoperatív diagnózisa 70% alatt van .
A szögterhesség és az interstitialis terhesség megkülönböztetése még nehezebb.
Szonográfiailag az interstitialis terhesség akkor ismerhető fel, ha üres méhüreg található egy excentrikusan elhelyezkedő terhességi zsákkal és vékony myometriás köpennyel együtt. Az “interstitialis vonal jel” paraméterként való felvételével növelhető az érzékenység .
Egy anekdotikus beszámoló szerint a 3D ultrahang és az MRI pontosabb információt adhat a terhességi zsák pontos helyzetéről, és így segíthet a szögletes és az interstitialis terhesség megkülönböztetésében .
Ez esetben nem lehetett következtetni arra, hogy a cornualis terhesség excentrikus méhen belüli (szögletes) vagy ektopikus intramurális (interstitialis) terhesség volt.
A késői megjelenés a 21. terhességi héten excentrikus intrauterin terhesség mellett szól, mivel az interstitialis terhesség jellemzően korábban jelentkezik .
TVUS, transzabdominális ultrahang és hasi CT készült ebben az előrehaladott cornualis terhességben anélkül, hogy felmerült volna a rendellenes terhesség gyanúja. Itt az ultrahangvizsgálat valójában félrevezető volt, mivel a terhességet normális méhen belüli terhességként értelmezték, és ráadásul epekövet mutattak ki a hólyagjáratban, ami késleltette a helyes diagnózist.
A kezdeti cholecystitis diagnózisát revideálták, amikor a betegnél hipovolémiás sokk tünetei jelentkeztek, és ultrahangvizsgálattal intraabdominális vérzést ismertek fel. Sajnos a helyes diagnózis ismét késett, mivel a későbbi hasi CT-n léprepedés gyanúja merült fel.
A hasi CT általában kerülendő terhességben, kivéve a sürgős, életveszélyes eseteket, mivel a magzatot ionizáló sugárzásnak kitéve, különösen az első trimeszterben, potenciálisan megnő a rák kockázata. A spontán léprepedés terhes nőnél ritka állapot, de az irodalomban leírták már . Az akut hasi fájdalom egyéb okai, mint a hasnyálmirigy-gyulladás, az epehólyaghurut és a vakbélgyulladás szimulálhatják a méhrepedést, amelyet azonban figyelembe kell venni egy hasi fájdalommal és hüvelyi vérzés nélkül jelentkező terhes nő esetében.
A CT alternatívájaként itt az MRT-t is lehetett volna alkalmazni, de a beteg hemodinamikailag instabil volt, és a CT-t választották a rendelkezésre állás és a gyorsaság miatt.
A cornualis terhesség kezelése számos tényezőtől függ, beleértve a terhesség helyét és életkorát, a hemodinamikai állapotot, a méhruptúra jelenlétét, valamint olyan helyi tényezőket, mint a sebészek szakértelme és preferenciái, valamint a betegek kívánsága a termékenység megőrzésére .
A jelen esetben leírt előrehaladott rupturált cornualis terhesség mindig orvosi vészhelyzet, és laparoszkópos vagy laparotomiás műtéttel kell kezelni.
Ez esetben a laparotomia mellett döntöttek, mert a beteg nem volt rendezett és hemodinamikailag instabil volt.
4. Következtetés
A vérzés kezelése és a diagnosztikai dilemmák elkerülése érdekében a hemodinamikailag instabil, előrehaladott, hasi fájdalommal küzdő terhes nőnél elengedhetetlen a laparotómia vagy laparoszkópia
.