A LipiFlow kombinálja a szemhéj alatti hőt a mechanikus összenyomással.
Egy szemészeti rendelő a meibomi mirigy diszfunkcióval összefüggő száraz szemhez a régi mondás szerint közelít: “Ha valamit jól akarsz csinálni, csináld magad”. Úgy döntenek, hogy ezeket a betegeket a rendelőben kezelik, ahelyett, hogy hazaküldenék őket egy olyan gyógyszerkúrával, amelyet a betegek esetleg nem tartanak be. Mivel azonban ezek az új, nem invazív, külső kezelési eszközök elkezdtek megjelenni a rendelőkben, egyes orvosok azon tűnődnek, hogy mennyire működnek jól. Ez a cikk megvizsgálja az ezeket a kezeléseket alkalmazó tanulmányokat, és olyan orvosoktól hallja, akik már dolgoztak velük, hogy képet kapjon arról, milyen eredményekre számíthat, ha úgy dönt, hogy a rendelőjében kínálja őket.
LipiFlow
A BearScience LipiFlow, más néven hőpulzáció, az első olyan eszköz volt, amely kifejezetten az MGD-vel kapcsolatos párolgó szemszárazságra irányult. A készülék a hőt fizikai masszázzsal kombinálja a meibomián mirigyek tartalmának cseppfolyósítása és kifejezése érdekében, hogy a szemfelszín lipidrétege ismét normális állapotba kerüljön.
A készülék egy kis darabból áll, amely úgy néz ki, mint egy sclerális kontaktlencse, amely a szemhéj alá és a szemgolyó fölé csúszik. Egyes orvosok a beteg kényelme érdekében egy vagy két csepp helyi érzéstelenítőt adnak be, mielőtt az eszközt a szemhéj alá illesztik. Ez a lencseszerű darab hőt bocsát ki kifelé, a szemhéj felé, ugyanakkor védi magát a szemet a hőtől. A készülék második része, amely a pajzshoz csatlakozik, a szemen kívül helyezkedik el a szemhéjakon, és a szemhéjak pulzáló összenyomásával próbálja megnyitni a mirigynyílásokat, és kifejteni a hő által felmelegített és cseppfolyósított olajat. A kezelés 12 percig tart.
Jack Greiner, DO, PhD, a Schepens Szemészeti Kutatóintézet munkatársa hosszú távú tanulmányt végzett a LipiFlow-ról, és akár három éven keresztül követte a betegeket. A vizsgálatban 20 MGD-ben és szemszárazság tüneteiben szenvedő beteg 40 szeme esett át LipiFlow kezelésen Dr. Greiner rendelőjében. Az eredményeket a meibomi mirigyek szekréciós pontszáma (az alsó szemhéjon lévő öt mirigy három csoportjának osztályozásával határozták meg, hogy az egyes mirigyek mennyire képesek egészséges, tiszta olajat kiválasztani a nulláig ) és a könnyfilm felszakadási ideje alapján mérték. A betegek a tüneteiket az Ocular Surface Disease Index és a Standard Patient Evaluation of Eye Dryness kérdőíveken is értékelték.
A vizsgálatban az MGS pontszám a kiindulási 4,5-ről egy hónapra 12-re nőtt (p≤0,001). Ez a javulás három év múlva is folytatódott (pontszám: 18,4). A TFBUT a kiinduláskor 4,1 másodperc volt, és egy hónapra 7,9 másodpercre javult (p≤0,05). A TFBUT közötti különbség három év múlva azonban statisztikailag nem volt szignifikáns (pontszám: 4,5 másodperc). Az átlagos OSDI pontszám szignifikánsan javult a kiindulási 26-ról egy hónapra 14,7-re (p≤0,001), de három évre visszatért a kiindulási szintre (22,5; p>0,05). A SPEED-pontszámok azonban egy hónap és három év múlva is javultak: Az átlagos SPEED pontszám a kiindulási 13,4-ről egy hónapra 6,5-re javult (p≤0,001), és a javulás három év múlva is folytatódott (9,5; p≤0,001).1
“A 12 hónapos időpontban a könnyszakadási idő kiesett mint statisztikailag szignifikáns” – mondja Dr. Greiner. “A kétéves időponthoz érve az OSDI-pontszám kiesett, mivel szignifikánsan jobb volt a kiindulási értéknél. Ami a nemkívánatos eseményeket illeti, a kezelés után van némi kisebb irritáció, ami általában egy órán belül elmúlik. Néha a szemhéj szélén lévő erek, amelyek nagyon aprók, a különböző bőrszerkezetű embereknél törékenyebbek lesznek, és a szemhéj szélén némi bőr alatti vérzést láthat. Ha azonban egy-két nap múlva megnézzük ezt a beteget, a vérzés jelei eltűnnek.”
A LipiFlow azonban nem minden betegnek való, és egy vizsgálatban az alanyok körülbelül 20 százaléka nem számolt be a tünetek általános javulásáról.2 Emiatt az orvosok szerint a betegeknek egy bizonyos profilnak kell megfelelniük az eljárás sikerének biztosításához. “Nem lehet bárkit csak úgy beültetni a LipiFlow-kezelésbe” – mondja Dr. Greiner. “A páciensnek lehet súlyos mértékű szemszárazsága, de szükség van olyan mirigyekre, amelyek képesek megnyílni. Általában azt keressük, hogy valakinek legalább hat olyan mirigy legyen az alsó szemhéján, amelyek valamilyen mértékben nyitva vannak, mielőtt LipiFlow-kezelést végeznénk. Ha nincs ennyi, akkor a LipiFlow-kezelést megelőzően néhány hétig vagy hónapig szemhéjkifejezést alkalmazunk, valamint otthon meleg borogatást és szemhéjterápiát végeztetünk vele.” Egy másik tényező, amely egyes sebészek szerint fontos lehet, a hiányos pislogás előfordulása. Ha egy páciensnek tartósan hiányos pislogása van, a sebészek szerint ez egy olyan probléma, amely mindig fennáll, és a LipiFlow nem biztos, hogy sikeres lesz egy ilyen páciensnél.
A megfelelő páciensek esetében Dr. Greiner elégedett az eredményekkel. “Ha ezt a technológiát nézzük, számomra teljesen váratlan volt, hogy ilyen sokáig kitart” – mondja. “Amikor egy szemcsepp hat vagy nyolc órán át tarthatott, izgatottak voltunk, de soha nem számítottunk arra, hogy valami kilenc hónapig vagy egy évig tart.”
ThermoFlo
AThermoFlo egy másik, akár az orvos, akár egy munkatárs által végzett, rendelőn belüli kezelés, amely az MGD-vel kapcsolatos száraz szemet veszi célba. A LipiFlow-hoz hasonlóan kombinálja a nyomást és a hőt, de a LipiFlow megközelítésétől némileg eltérő módon.
A ThermoFlo készülék a szemhéjon kívülről fűti az olajmirigyeket. A mirigyek olajának kinyomására szolgáló időszakos nyomást a készüléket tartó kezelőorvos alkalmazza. (A képet Dr. James Lewis jóvoltából.)
A ThermoFlo lényegében egy elektromos kézi eszköz, amelynek a végén két kis párna van. A felhasználó némi ultrahanggélt ken a párnákra, majd a páciens lezárt szemhéjára helyezi őket. A párnák 108 fokra melegednek, hogy fellazítsák a meibomi mirigyekben lévő anyagot, és a tartalom kinyomásához szükséges nyomást a felhasználó kézzel biztosítja. A kezelés 12 percig tart, és nem igényel érzéstelenítést.
A ThermoFlo-t nem vizsgálták olyan hivatalosan, mint a LipiFlow-t, de az anekdotikus jelentések szerint legalább olyan jó, mint a meleg borogatás, anélkül, hogy a betegnek be kellene tartania a borogatási rendet. “Gyakorlatilag minden betegnél egy hétig tart a kezelés” – mondja James Lewis, Elkins Park, Pa. szemészorvos. “Az első kezelés után két héttel a betegek körülbelül fele úgy érzi, hogy újabb kezelésre van szükség. Három vagy négy ThermoFlo kezelés, két hét különbséggel, általában elegendő a megmaradt egészséges mirigyek kiürítéséhez, és úgy tűnik, hogy a betegek ilyenkor lényegesen jobban vannak. Általában nincs szükség ötödik vagy hatodik kezelésre.”
Dr. Lewis a praxisában 45 beteget vizsgált meg, akiket száraz szem kezelésére utaltak be hozzá. Mindannyian használtak jelenleg olyan kezeléseket, mint a meleg borogatás, szemhéjhigiénia, Restasis, nem tartósított műkönny, ideiglenes vagy tartós punkcionális elzárás és/vagy alacsony dózisú szemészeti szteroidok, de nem kaptak kielégítő enyhülést tőlük. Két héttel a ThermoFlo kezelés után a betegek kitöltöttek egy kérdőívet, és 89 százalékuk számolt be a tüneteik némi javulásáról. “Az én praxisomban a ThermoFlo után jobb Schirmer-tesztelési eredményeket, jobb ozmolaritást és az Oculus Keratográffal mért TFBUT javulást észleltünk” – állítja Dr. Lewis. “A TFBUT akár öt másodperccel is meghosszabbodik a ThermoFlo kezelés után.”
A mindennapi gyakorlatban Dr. Lewis nem önmagában használja a ThermoFlo-t, hanem a betegek szemszárazság elleni kezelésének részévé teszi. “A klinikai gyakorlatban ritkán végzünk olyan kezelést, amelyet más terápiákkal nem társítunk, és helyileg alkalmazott szteroidokkal, pontszerű elzárással és néha Restasis hozzáadásával kísérjük” – magyarázza.
Intenzív impulzusfény
Az intenzív impulzusfény néven ismert kezelés valójában egy bőrgyógyászatban bőrkezelésekre használt készülék újrafelhasználása.
A száraz szem kezelésére szolgáló IPL-t Rolando Toyos memphisi sebész kezdeményezte. Dr. Toyos kutatási támogatást kapott az Amerikai Szürkehályog- és Refraktív Sebészeti Társaságtól, hogy tanulmányozza az IPL-t a párolgó száraz szem kezelésére, és végül a Dermamed nevű készülékgyártó céggel közösen kifejlesztett egy lézert a kezeléshez. Ezt a készüléket szemészeti indikációkra használó megközelítését most előadásokon és tanfolyamokon keresztül tanítja különböző szemészeti klinikákon és rendelőkben.
2015 júliusában Gargi Vora, a Duke Eye Center sebésze társszerzőként írt egy retrospektív tanulmányt az IPL-ről, hogy képet kapjon annak hatékonyságáról. “Szemészeti IPL-kezelésnél először ultrahangos zselét alkalmazunk az alsó szemhéj/oldalsó kantális területre és a felső orcára” – mondja. “Az IPL-t csak az alsó szemhéj/oldalsó kantális terület kezelésére használjuk, a felső szemhéjra nem, mert a felső szemhéjra irányított fény áthatolhat rajta, és károsíthatja magát a szemet. Magára a szemfelületre is speciális szemvédőt helyezünk, és a páciensnek rá kell csuknia a szemét, hogy biztosan ne jusson fényenergia a szembe. Alternatív megoldásként néhány gyakorló orvos a szemhéjak fölé is helyez pajzsokat. A kezelés során a páciens 10-15 kezelési pontot kap a felső arcon és az oldalsó kantális területen, és az orvos két menetet végez. A páciens számára ez hasonló az arcbőrkezeléshez, a bőrön apró zökkenésekkel. A páciensek némi meleget érezhetnek az eljárás során, és a csipogások kissé kellemetlenek lehetnek, ezért zselét használunk a bőr megnyugtatására. A második kezelés után a pajzsot és a zselét eltávolítjuk, és a páciens meleg borogatást kap a szemhéjára, hogy megnyugtassa azt, valamint segítsen a mirigyekben lévő olajoknak egy kicsit elolvadni.
Az intenzív impulzusfénnyel sikerül hatást elérni az alsó szemhéj meibomián mirigyeiben, és néha a felső szemhéjban is, az alsó szemhéj/oldalsó szemhéj területén lévő erek kezelésével. (A kép Dr. Gargi Vora jóvoltából)
“Ezután a pácienst a réslámpához visszük, és dekompresszáljuk a meibomi mirigyeket, majd egy vattapamacsos applikátorral kikaparjuk az olajat a szemhéj széléről” – folytatja Dr. Vora. “Ezután a betegeknek enyhe szteroidot, például egy csepp fluorometolont vagy loteprednolt írunk fel két-három napig.”
A Duke tanulmányban Dr. Vora és kollégája, Dr. Priya Gupta legalább három IPL kezelést adott a párolgó száraz szemű betegeknek. Dr. Vora és Gupta arról számolt be, hogy szignifikánsan csökkent a szemhéjszéli ödéma, az arc telangiektáziája és a szemhéjszéli érhálózat szintje, valamint javult a meibum minőségi pontszáma (p<0,001 minden mérésnél). Szintén szignifikáns növekedés volt tapasztalható az olajfolyás pontszámban és a TFBUT-ban (p<0,001). A szubjektív tünetek javultak, statisztikailag szignifikánsan csökkent az OSDI-pontszám (p<0,001). A betegek több hónapig enyhülést tapasztaltak, és fenntartó kezelésekre volt szükség hat-tizenkét havonta.3
Dr. Vora szerint a javulás idővel nőtt. “A mi vizsgálatunkban páciensenként háromtól hat kezelésig terjedt a tartomány, az átlag négy volt” – magyarázza. “Az egyes kezelések között három-hat hét telt el, amelyek ütemezése nem igazán tünetalapú volt, hanem inkább arról szólt, hogy a beteg mikor tudott bejönni. Azt vettük észre, hogy a betegek a második kezelésre javulást tapasztaltak, ami egyben a második nyomon követés időpontja is volt – az eljárás napján tett látogatás után -, ami körülbelül három héttel az első IPL-kezelés után történt.”
A szemészek még mindig kíváncsiak az IPL pontos hatásmechanizmusára. “A bőrgyógyászatban az IPL-t rosacea kezelésére és a telangiectasia csökkentésére használják” – mondja Dr. Vora. “Aztán 2002-ben Dr. Toyos azt találta, hogy a bőrgyógyászati betegeknél a meibomi mirigyek működési zavara és a szemszárazság is javult. Nem vagyunk 100 százalékig biztosak abban, hogy az IPL hogyan működik a szemszárazságban. A rosacea esetében úgy működik, legalábbis a bőrgyógyászok úgy vélik, hogy az erekben lévő oxi-hemoglobin elnyeli a fényenergiát, majd hővé alakítja azt, ami az erek koagulációját vagy záródását okozza. A meibomián mirigy diszfunkcióban szenvedő betegeknek gyakran vannak kóros erek a szemhéj peremén vagy szemészeti rosacea, ezért feltételezzük, hogy az oxihemoglobin elnyeli az IPL energiáját, és lezárja az ereket, megakadályozva, hogy a gyulladásos mediátorok elérjék a meibomián mirigyeket, és így azok begyulladjanak.
“Egy másik elmélet a hatásáról az, hogy egyfajta helyi melegítő hatásnak köszönhetően a LipiFlow-hoz hasonlóan a mirigyekben lévő olajok megolvadását okozza, hogy azok zökkenőmentesebben tudjanak kiválasztódni” – folytatja Dr. Vora. “Úgy gondoljuk, hogy a melegítő hatás csökkentheti a baktériumokat is a szemhéj peremén, csökkentve a meibomi mirigyek gyulladásos terhelését. A szemhéj peremén lévő Demodex parazitát is részben kezeljük. Végső soron nem tudjuk pontosan, hogy az IPL mit csinál, de elképzelhető, hogy e három dolog keveréke eredményezi a javulást.”
Blephex
A Blephex (RySurg; Palm Beach, Fla.) egy új, a szemhéjgyulladásban szenvedő betegeknél alkalmazható rendelői eszköz, és mint ilyen, úgy tűnik, enyhíti a szemhéjgyulladással járó párolgó száraz szem jeleit és tüneteit is.
A Blephex egy elektromos csavarhúzóhoz hasonló kézi eszköz. Az orvos vagy a technikus egy kis eldobható betétet erősít a Blephex forgó végére, és kis mennyiségű szemhéjtisztító szappant tesz a betétre. Miközben a tisztítópárna nagy sebességgel forog, helyi érzéstelenítés mellett súrolja le a szennyeződéseket a szemhéj pereméről. A szemszárazság szempontjából a peremek tisztítása megnyitja a meibomi mirigynyílásokat, lehetővé téve az olaj visszatérését a szemfelszínre.
A Blephex forgó fejjel távolítja el a pikkelyeket és a szemhéjtörmeléket a szemhéj széléről, ami megnyitja a meibomi mirigynyílásokat. (A kép Charles Connor, OD, PhD jóvoltából.)
Charles Connor, OD, PhD, a San Antonió-i University of the Incarnate Word Egyetem Rosenberg School of Optometry professzora társszerzője volt a Blephex prospektív vizsgálatának, amelyet 20 meibomi mirigy diszfunkcióban szenvedő betegnél végeztek. (Connor C, et al. IOVS 2015;56:ARVO E-Abstract 4440) A vizsgálatot végzők a vizsgálat kezdetén és négy héttel a kezelés után az Efron-skálát használták az MGD mértékének osztályozására, továbbá a betegek TFBUT-mérésen is részt vettek, és válaszoltak az OSDI kérdőívre. Négy hét alatt az Efron-skála szerinti MGD 1,65-ről 0,76-ra javult (p=0,01), a TFBUT pedig 3,31-ről 5,47 másodpercre (p=0,05). A tüneti pontszámok az OSDI-n átlagosan 43,74-ről 20,33-ra javultak (p=0,01).
Dr. Connor és munkatársai szerint a Blephex alternatívának tűnik azon betegek számára, akik nem tartják be az otthoni szemhéjtusokat és meleg borogatásokat. “Ha a meibomi mirigy még életképes, amikor a tetején lévő megvastagodott szövetet lefejtjük, akkor szekretálni fog, és a beteg pozitív választ kap” – mondja Dr. Connor. “A Blephex-padon használt tisztítószer alapvetően az a fajta tisztítószer, amelyet évek óta használunk a szemhéjak tisztítására; ez egy olyan szappan, amelyet úgy terveztek, hogy ne okozzon sok irritációt a szemben. Amellett, hogy a szappan megtisztítja a fedőszegélyek megvastagodott szövetét, a szappan ott is elpusztítja a baktériumokat. A Blephex körülbelül három-hat hónapig tart, mielőtt újbóli kezelésre lenne szükség.
“A Blephex-kezelés nem kellemetlen élmény a páciens számára, feltéve, hogy egy kicsit erősebb érzéstelenítőt használunk” – folytatja Dr. Connor. “Ha proparakain-t használunk, az egy kicsit túl gyenge, és a páciensek jobban érzik a rezgést. A tetrakainnal azonban a betegek kevésbé érzik, így amikor a Blephexet végigfuttatjuk a szemhéj peremén, a páciensnek kevesebb irritációt okoz. Egyetlen páciensünk sem mondta, hogy a kezelés fájdalmas lenne, a legrosszabb panasz az volt, hogy enyhén kellemetlen, vagy hogy csiklandoz. Az az érzésem, hogy a régi hagyományos kezelések is működnek, de a betegek nem igazán akarják elvégezni őket, mert ez egy újabb dolog, amit hozzá kell adniuk a napi rutinjukhoz. Vagy elfelejtik, vagy lanyhulnak a kezeléseket illetően. Nem tudom, hogy a Blephex jobban működik-e, mint a hagyományosan alkalmazott terápiák, de az a jó benne, hogy tudom, hogy már csinálták. Én vagy a munkatársaim elvégezhetjük, eredményt kapunk, és nem kell aggódnunk amiatt, hogy a beteg hazamegy, és nem csinál semmit.” REVIEW
Dr. Greiner a TearScience által finanszírozott vizsgálatokat végzett. Dr. Lewis a Mibo részvényese. Dr. Vora és Dr. Connor nem rendelkezik pénzügyi érdekeltséggel a cikkben említett termékekben.
1. Greiner JV. Egyetlen termikus pulzációs rendszerrel végzett kezelés hosszú távú (3 éves) hatása a meibomi mirigyek működésére és a száraz szem tüneteire. Eye Contact Lens 2015 Jul 28.
2. Lane S, DuBiner H, Epstein R, et al. Egy új rendszer, a lipiflow, a meibomi mirigy diszfunkció kezelésére. Cornea 2012;31:4:396-404.
3. Vora GK, Gupta PK. Intenzív impulzusfény-terápia a párolgó szemszárazság kezelésére. Curr Opin Ophthalmol 2015;26:4:314-8.