Milyen hátrányai vannak a teljes duodenalis diverzióhoz és a Roux-en-Y rekonstrukcióhoz kapcsolódó vagotómia és antrectomia alkalmazásának?
V. Schumpelick, B. Dreuw, K. Ophoff, N. Ponschek, M. Niewiera (Aachen)
Ma több mint 165 évvel azután, hogy Beaumont felfedezte, hogy a gyomor képes sósavat kiválasztani, egészségesen ritkán tartalmaz epét, de “heves szenvedély” esetén a duodenogasztrikus reflux még mindig vita tárgya, és a hangsúly most a Barrett-nyelőcső és a gastro-oesophagealis átmenet karcinómájának kialakulásában játszott egyik fő kofaktorként betöltött szerepén van . A duodenális váladék elsősorban epesavakat, hasnyálmirigylevet, lecitint, lizolecitint, bikarbonátot és foszfolipáz A-t és B-t tartalmaz. Az epesavak és a lizolecitin citotoxikus hatását kísérletileg bizonyították . Míg a savas gastrooesophagealis reflux (GER) sikeresen kezelhető modern protonpumpa-gátló terápiával és különféle nyílt vagy laparoszkópos antireflux eljárásokkal, a duodeno-gastrikus reflux kezelése továbbra is terápiás kihívást jelent .
A duodenális tartalom gyomorba való refluxálásának (és konzekvensen a nyelőcsőbe való refluxálásának) megakadályozásához a duodenális levet el kell terelni a gyomorból. A duodenális diverzió elérésére többféle műtét létezik. Roux-en-Y gastrojejunosztómia , szuprapapilláris Roux-en-Y duodenojejunosztómia (ún. duodenális switch műtét) vagy egy jejunális szegmens interpozíciója a gyomor és a duodenum között. A stomális fekélyek elkerülése érdekében a klasszikusan végzett Roux-en-Y gastrojejunosztómia további antrectomiát és vagotomiát igényel a gyomorsavszekréció csökkentése érdekében.
A sebésznek szem előtt kell tartania, hogy számos lehetséges mellékhatás, a bélmotilitás zavarai és a pancreocibális aszinkronitás jár az ilyen eljárásokkal. Az alkalikus duodenogastrooesophagealis reflux rosszindulatú potenciáljáról, a komplikált gastrooesophagealis refluxbetegségben való jelenlétéről és a Roux-en-Y diverzióval történő kezelési kísérletekről folyó vita miatt újraelemeztünk egy sor 1981 és 1996 között végzett állatkísérletet és klinikai vizsgálatot. Kezdetben a különböző típusú gasztrointesztinális anasztomózisok, pl. Roux-en-Y hurok, jejunalis interpozíció, Billroth I. és II. anasztomózis, a fekély kialakulásának kockázatát, a duodenogastrikus reflux mértékét, a gyomorsavasságot, a gyomorürülést és a motilitást elemezték. E vizsgálatok eredményei segítenek jobban megérteni a vagotómia, az antrektómia és a Roux-en-Y eljárások hatását a felső gasztrointesztinális fiziológiára.
Vagotómia
A vagotómiát mint a gastroduodenalis fekély kezelését Dragstedt vezette be 1943-ban . A vagotómia nemcsak a szekréció kephalikus fázisának csökkenésével, hanem a gyomor, különösen az antrum motoros aktivitásának jelentős csökkenésével is egybeesik. Ez a folyékony ételek kezdetben fokozott kiürülését és a szilárd ételek késleltetett kiürülését eredményezi . Az antrális savasodás elvesztésének következményeként a szérumgasztrin emelkedik. A truncus vagotomia vagy a varjúláb (a nervus vagus antralis ágai) sérülése esetén a pylorus motilitása zavart szenved, ami a gyomorürítés és a stasis súlyos változásával jár. A hepatikus ágak átvágása epekő kialakulásához, a cöliákus ág sérülése pedig hasmenéshez vezethet.
A vagotómia után csökkent gyomorsavtartalom rontja a baktériumok túlszaporodásával szembeni természetes ellenállást. Ezt a hatást fokozza a hypomotilitás, a gasztrointesztinális stasis és az interdigesztív bélmotilitás elmaradása. A csökkent gyomorsavtartalom a pH 3 fölé emelkedésével csökkenti a pepszinaktivitást, ami a fehérjeemésztés kezdeti szakaszának károsodásával jár.
A gyomorürítés vagotómia után
Elektromiográfiás felvételek állatkísérletekben arra utalnak, hogy vagotómia után a bazális elektromos ritmus (a vándorló motoros komplex I. fázisa) zavart szenved . Vizsgáltuk a gyomorfal elektromos és mechanikai aktivitását truncus vagotomia után 5 kutyán. Az aktivitást beültetett elektródák és nyomásérzékelők segítségével ellenőriztük. (A részletekért lásd ).
A gyomorfalban az alapvető elektromos ritmus dezorganizációjaként kifejezett hosszan tartó motilitási zavarok jelentkeztek. A motilitási mintázat alapján tachygastria és tachyarrhythmia periódusait azonosították. Ezek az időszakok megszakították a szabályos éhgyomri motilitást, és a posztprandiális időszakban is fennmaradtak. A gyomorfal mechanikai aktivitásának egyidejű regisztrálása az elektromos ritmus zavarai alatt a kontraktilitás teljes hiányát mutatta ki. Ez lehet az egyik patofiziológiai korrelátuma a gyakran leírt késleltetett gyomorürülésnek a vagotómia után.
Kardiorespiratorikus hatások vagotómia után
Egy másik vizsgálatban 38 uretánnal altatott tengerimalacon a hasi vagus alacsony frekvenciájú (1-30 Hz) elektromos afferens ingerlését végezték kétoldali nyaki vagotómia előtt és után. Számos kardiovaszkuláris és légzési paramétert mértek (részletesen lásd )
A hasi vagus elektromos afferens ingerlése kardiovaszkuláris és légzési reflexeket váltott ki, amelyeket a kétoldali nyaki vagotómia megszüntette: az állatok kétharmada aritmiával járó bradikardiát mutatott. Egy másik harmadnál a szívfrekvencia nem változott. A vérnyomás kétfázisú változása – kezdeti csökkenéssel és azt követő emelkedéssel – volt a leggyakoribb vérnyomásválasz. A hosszan tartó ingerlés az állatok 75%-ánál 25-30 mmHg-os vérnyomás-emelkedést eredményezett. A légzésszám gyorsulását észlelték. E vizsgálat alapján vago-vagális és/vagy vagosympatikus reflexet feltételeztek. Ezen eredmények klinikai következményei a vagotómiát követő kardiorespiratorikus változásokra nézve bizonytalanok: bizonyítható azonban, hogy a hasi vagusnak vannak retrográd hatásai, amelyeket a hasi vagotómia kétségtelenül befolyásolni fog.
Intragasztrikus pH és fekélykockázat vagotómia és Roux-en-Y után
Patkányokon végeztünk vizsgálatot, hogy megvizsgáljuk a vagotómia és a Roux-en-Y epeúti diverzió jejunalis hurokjának hossza hatását a gyomor pH-jára és a stomális fekélykockázatra. Százhetven hím Wistar-patkányt operáltunk meg általános éteres altatásban, és csoportokra osztottuk őket. A gyomor 1/3-os reszekciója után 3, 6, 9 és 15 cm-es Roux-en-Y hurkot hoztak létre, a 15 cm-es csoportban további vagotómiával. A kontrollcsoportoknál Billroth I. és Billroth II. anasztomózist végeztek, az egyik csoportban pedig csak gyomorszűkítést végeztek.
Tíz hónappal később az állatokon endoszkópiát végeztek, gyomorszondán keresztül vett mintákból gyomor-pH-t mértek, és 2 mg/kg hisztamin s.c. injekcióval stimulálták a gyomorsekréciót. A fekélymentes állatok 7 napig kaptak hisztaminnal történő stimulációt, mielőtt a vizsgálatokat megismételték. Végül minden fekélyt boncolással és szövettani igazolással igazoltak (a részleteket lásd ).
A patkányoknál a stomális fekélyek nagy gyakoriságát találtuk, ami közvetlen kapcsolatban állt a közbeiktatott jejunális szegmens hosszával (1. ábra). A hosszú Roux-en-Y végtaggal rendelkező, refluxmentes gyomrok 72,7%-ában 10 hónapon belül stomális fekély alakult ki, további hisztamin stimulációt követően 91%-ban. A fekély manifesztációjának intervalluma folyamatos hisztamin-stimulációval 10 napra rövidíthető volt, miközben a csoportok közötti különbségek változatlanok maradtak. A kiegészítő vagotómia a 15 cm hosszú Roux-en-Y hurok esetében a fekély kialakulásának kockázatát jelentősen, 93%-ról 17%-ra csökkentette. A gyomor pH-értékét a jejunalis szakasz hossza befolyásolta. A kiegészítő vagotómia szignifikáns emelkedést okozott
a pH 1,8-tól 4,2-ig a 15 cm hosszú Roux-en-Y esetében (2. ábra). A gyomorszekréció elemzése azt mutatta, hogy a szekréció mennyiségét (3. ábra) és a savszekréciót (4. ábra) nem befolyásolja szignifikánsan a Roux-en-Y végtag hossza. Csak a vagotómia csökkenti szignifikánsan a savszekréciót, de a szekréciós mennyiséget nem. A teljes eredményeket az I. táblázat foglalja össze.
A vizsgálatból arra következtetünk, hogy a posztrezekciós intestinogasztrikus refluxnak védő szerepe van a gastrojejunális anasztomózisra a stomális fekélyt illetően. A gyomor pH-ját és a fekélyesedés előfordulását befolyásolja a jejunalis szakasz hossza, minél hosszabb a szakasz, annál savasabb a pH és annál nagyobb a fekélyesedés kockázata. A hosszú Roux-en-Y duodenális diverziót alkalmazó refluxmegelőző eljárás ezért erősen fekélyveszélyes, és kiegészítő vagotomiára van szükség a stomális fekély kialakulásának kockázatának csökkentése érdekében.
Antrektómia
Egy másik, 67 patkányon végzett, a fent említett vizsgálattal azonos felépítésű vizsgálatban az antrektómia és a gyomorreszekció mértékének hatását vizsgálták a Roux-en-Y diverzió esetén az intragasztrikus pH-ra és a fekélyek előfordulására. A Roux-en-Y végtagot 9 cm hosszúnak választották a refluxmentes állapot elérése érdekében. Öt csoportot hoztunk létre 1/3, 1/2 , 2/3, 2/3 reszekcióval és kiegészítő vagotómiával, valamint egy kontrollcsoportot csak gastrotomiával. A fekély kialakulásának kockázata szignifikánsan megnövekedett minden reszekciós csoportban, de a kiegészítő vagotómiával ellátott csoportban nem. A pH alacsony volt, és nem különbözött a kontrolloktól a reszekciós csoportokban. Csak a kiegészítő vagotómia után emelkedett a pH 3 fölé. A gyomoranalízis azt mutatta, hogy az óránkénti savszekréció szignifikánsan csökkent minden reszekciós csoportban, anélkül, hogy különbség lett volna egymás között. A kiegészítő vagotómia a savkiválasztás további szignifikáns csökkenését eredményezte. A szekréció mennyisége 1/3 és 1/2 gyomorreszekcióval csökkent, és szignifikánsan jobban csökkent 2/3 reszekcióval, a vagotómia további hatása nélkül. Összefoglalva, ez a vizsgálat azt mutatta, hogy hosszú Roux-en-Y-val végzett refluxmentes állapot esetén az antrektómia nincs hatással az intragasztrikus pH-ra, bár csökkenti a savszekréciót és a szekréció mennyiségét. Még a kiterjesztett reszekciónak is kevés hatása van a szekréciós paraméterekre és nincs hatása a fekélyveszélyre. Csak a kiegészítő vagotómia növeli szignifikánsan a gyomor pH-ját és csökkenti a stomális fekély kialakulásának kockázatát.
Az antrectomia a szérumgasztrinkoncentráció csökkenését is eredményezi, ami megszünteti a gasztrin trofikus hatását a gyomornyálkahártyára .
Roux-en-Y hurok
történet
Az elmúlt 100 évben, mióta Cesar Roux (1857-1934) elkezdte alkalmazni a “Loop-en-Y” eljárást a gyomorkimeneti elzáródás esetén, ez a technika a 20. század elején a posztoperatív stomális fekélyek nagy gyakorisága miatt kegyvesztetté vált. Később, kiegészítő vagotómiával kiegészítve, az 1950-es és 1960-as években újjáéledt, és többféle alkalmazásra adaptálták. Újjáélesztésének legnagyobb tényezője a postgastrectomiás szindrómák kezelése volt, beleértve a lúgos refluxgasztritiszt, a gyomoratónia, a dömping és más szindrómákat, valamint a komplikált refluxoesophagitis alkalmi kezelésére. Ezenkívül a Roux-en-Y anasztomózist különböző szervek, például az epeutak, a hasnyálmirigy és a nyelőcső elvezetésére is alkalmazták.
Az 1970-es években nyilvánvalóvá vált, hogy a Roux-en-Y eljárásnak több konkrét hátránya is van. A loop-en-Y fő szövődménye az úgynevezett Roux-szindróma, amely a gyomor vagy az efferens jejunalis pangás vagy mindkettő másodlagos következménye. Klinikailag ez a tünetegyüttes epigasztrikus teltségérzetből, hányingerből, intermittáló vagy postprandialis hányásból, illetve postprandialis hasi fájdalomból áll. Ezek a tünetek a betegek akár 50%-ánál is előfordulnak. Ezek a szövődmények korlátozzák a Roux-en-Y gasztrektómia széles körű alkalmazását a lúgos GER kezelésére.
Duodenogasztrális reflux Roux-en-Y után
A különböző típusú gasztrointesztinális anasztomózisokat követő postresectio intestinogasztrális reflux mértékének vizsgálatára 48 sertésen vizsgálták az epesavak és a lizolecitin duodenogasztrális refluxát Roux-Y-gasztroenterosztómia után, és összehasonlították a különböző típusú gastroduodenostomiákkal és jejunalis interpozícióval (részletekért lásd ).
Az epesavak és a lizolecitin intragasztrikus koncentrációja emelkedettnek bizonyult a gastroduodenostomia után a kontrollokhoz képest. Hatékony refluxmegelőzés volt lehetséges 50 cm hosszú Roux-en-Y duodenális diverzióval vagy 25 cm izoperisztaltikus jejunum interpozíciójával. Az epesav- és lizolecitin-koncentráció a Roux-en-Y diverzió után volt a legalacsonyabb.
A vizsgálat eredményei hangsúlyozzák, hogy a Roux-en-Y diverzióval alacsony a duodenogasztrikus reflux előfordulása. Így ez egy hatékony eljárás az elsődleges vagy másodlagos duodenogastrikus reflux megszüntetésére.
A gyomorürítés Roux-en-Y után
A gyomorürítés gyakran késik Roux-en-Y gastrojejunosztómia után. Kimutatták, hogy a motilitási zavarok a Roux-en-Y végtagban funkcionális kivezetési akadályként hatnak .
A Roux-stasis szindrómában szenvedő betegeknél végzett intraluminális nyomásfelvételek kimutatták, hogy a motilitás mind éhgyomri, mind posztprandiális állapotban megváltozik . Ezeket a motilitási változásokat a tranzit zavarai kísérik . A Roux-en-Y után normális gyomorürülést, valamint késleltetett gyomorürülést írtak le. A Roux-en-Y gastrojejunosztómia gyomorürülését állatkísérletben vizsgáltuk 12 szuka beagle kutya és egy közepes viszkozitású tápszeres étel (Meritene®) felhasználásával. Négy normál kutyát használtunk kontrollként, 4-en Billroth I-es gasztrektómiát, 4-en pedig Roux-en-Y gasztrektómiát végeztünk általános érzéstelenítésben, további vagotómia nélkül. Hat héttel később 8 nyúlásmérő erőmérőt ültettek be, 1-et a gyomormaradványra, 4-et a Roux végtagra, illetve a duodenumra, 3-at pedig a jejunumra, a Treitz-szalagtól 30 cm-re distalisan kezdődően. A gyomorürülést röntgenfelvételen mértük, míg a motilitást egyidejűleg poligráffal rögzítettük (részleteket lásd ).
A Roux-Y gasztrektómia utáni gyomorürülés csaknem lineáris volt, és nem különbözött az ép kontrollkutyákétól. A Roux-en-Y gasztrektómiával ellentétben a Billroth I gasztrektómia utáni ürülés kezdetben felgyorsult, majd lassú ürülési fázis követte. A kezdeti időszakban a Roux-en-Y végtag szegmentációs aktivitása jelentősen különbözött a duodenum propulzív kontrakciós mintázatától a Billroth I rekonstrukció után. A gasztrointesztinális kontrakciók ereje és gyakorisága mindkét rekonstrukciós eljárás után egyenértékű volt.
A vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a gyomor reszekció és Roux-en-Y anasztomózis után a jejunalis motilitási mintázat a Roux-en-Y eljárás után mélyen megváltozik, és felelős a gyomorürülési sebességért, amely lassabb, mint a Billroth I reszekció után, és összehasonlítható a normál gyomorürüléssel. Eredményeink továbbá azt jelzik, hogy a szubtotális gastrectomiát követően a bél kontraktilis mintázatai fontos meghatározói a gyomorürülésnek.
Következtetés
A hagyományos Roux-en-Y duodenális diverzió hosszú végtagot (50-60 cm) alkalmazva hatékony eljárás a duodenogastrikus reflux megszüntetésére. A stomális fekély kialakulásának fokozott kockázatát hordozza magában, ami további vagotomiát és antrectomiát tesz szükségessé. A vagotómia és az antrectomia a bél paraszimpatikus denervációját, a gyomorürülés károsodását, a gyomorsavszekréció csökkenését, a gyomortartály méretének csökkenését, a pylorus elvesztését a gyomorürülés megváltozásával, a gyomor, a duodenum, a hasnyálmirigy és a hepatobiliáris rendszer neurohumorális kapcsolatainak és visszacsatolási mechanizmusainak megszakítását, valamint a gasztrin gyomornyálkahártyára gyakorolt trofikus hatásának csökkenését okozza. Roux-en-Y epeúti diverzióval kombinálva a Roux végtag mellékhatásai a gyomorürítésre gyakorolt negatív hatásokkal, a duodenalis nyálkahártya chyme általi stimulációjának elvesztésével és konzekvensen a gasztrointesztinális hormonok felszabadulására és az emésztőmirigyek szekréciójára (szekretin, CCK-pancreozimin, GIP, motilin), a teljes bélrendszer motilitási mintázatának megváltozása, valamint a megkerült nyombél és a gasztrointesztinális traktus többi részének motilitási mintázata közötti disszociáció. Klinikailag ez epigasztrikus teltségérzetet, hányingert, intermittáló vagy posztprandiális hányást vagy posztprandiális hasi fájdalmat eredményezhet a betegek ésszerű számában.
A szuprapapilláris Roux-en-Y duodenojejunosztómia (duodenalis switch) vagotómia és antrectomia nélkül úgy tűnik, hogy kevesebb hátránnyal jár , és ezért jobb alternatíva lehet, mint a klasszikus Roux-en-Y duodenális diverzió. Mivel a duodenum 3-7 cm-es szegmensének megőrzése, amely képes bikarbonátokat kiválasztani és a gyomorsavat semlegesíteni, a stomális fekély előfordulása elméletileg alacsony, és ezt kísérleti és klinikai munkák során igazolni is lehetett. Ez lehetővé teszi, hogy a hurok elég hosszú legyen (50-60 cm) a lúgos reflux megelőzéséhez, anélkül, hogy a stomális fekély kialakulásától kellene tartani. Azonban az egyéb mellékhatások, beleértve a pancreocibális aszinkronitást, a duodenális hipomotilitást és a baktériumok túlszaporodását, az emésztés és az asszimiláció lehetséges változásaival, ugyanolyanok lehetnek, mint a hagyományos Roux-en-Y duodenális diverzió esetében. Ezért az egyébként kezelhetetlen betegek ritka eseteire kell korlátozni, amíg a késői eredmények alátámasztják a duodenális csere kezdetben optimista eredményeit .
1. Beaumont W. Kísérletek és megfigyelések a gyomornedvvel és az emésztés élettanával kapcsolatban.Plattsburgh: Allen FP, 1933.
2. Attwood SE, Smyrk TC, DeMeester TR, Mirvish SS, Stein HJ, Hinder RA. Duodenoesophagealis reflux és a nyelőcső adenokarcinóma kialakulása patkányokban. Surgery 1992;111(5):503-510.
3. Fein M, Peters JH, Chandrasoma P, Ireland AP, Oberg S, Ritter MP, Bremner CG, Hagen JA, DeMeester TR. A duodenoesophagealis reflux exogén karcinogén nélkül indukál nyelőcső adenokarcinómát. J Gastrointest Surg 1998;2(3):260-268.
4. Pera M, Trastek VF, Carpenter HA, Fernandez PL, Cardesa A, Mohr U, Pairolero PC. A hasnyálmirigy- és epeúti reflux hatása a nyelőcsőrák kialakulására. Ann Thorac Surg 1993;55(6):1386-1392.
5. Grant R, Grossmann MI, Wang KJ, Ivy AC. Néhány gyomor-bél szekréció és enzim citolitikus hatása a gyomor- és nyombélnyálkahártya hámsejtjeire. J Comp Cell Physiol 1951;37:137.
6. Orchard R, Reynolds K, Fox B, Andrews R, Parkins RA, Johnson AG. A lizolecitin hatása a gyomor nyálkahártya szerkezetére és potenciálkülönbségére. Gut 1977;18(6):457-461.
7. Clark GW, Smyrk TC, Mirvish SS, Anselmino M, Yamashita Y, Hinder RA, DeMeester TR, Birt DF. A gasztroduodenális lé és az étrendi zsír hatása a Barrett-nyelőcső és a nyelőcsőneoplázia kialakulására: kísérleti patkánymodell. Ann Surg Oncol 1994;1(3):252-261.
8. Fein M, Ireland AP, Ritter MP, Peters JH, Hagen JA, Bremner CG, DeMeester TR. A duodenogasztrikus reflux potencírozza a gastrooesophagealis reflux károsító hatását. J Gastrointest Surg 1997;1(1):27-33.
9. Ireland AP, Peters JH, Smyrk TC, DeMeester TR, Clark GW, Mirvish SS, Adrian TE. A gyomornedv véd a nyelőcső adenokarcinóma kialakulása ellen patkányban. Ann Surg 1996;224(3):358-370.
10. Pera M, Cardesa A, Bombi JA, Ernst H, Pera C, Mohr U. Az oesophagojejunostomia hatása a distalis nyelőcső adenokarcinómájának indukciójára Sprague-Dawley patkányokban 2,6-dimetilnitroszomorfolin szubkután injekciójával. Cancer Res 1989;49(23):6803-6808.
11. Niemela S. Duodenogastricus reflux felső hasi panaszokkal vagy gyomorfekéllyel küzdő betegeknél, különös tekintettel a reflux-asszociált gastritisre. Scand J Gastroenterol Suppl 1985;115:1-56.
12. Scudamore HH, Eckstam EE, Fencil WJ, Jaramillo CA. Epés reflux gasztritisz. Diagnózis, gyógyszeres és sebészeti terápia. Am J Gastroenterol 1973;60(1):9-22.
13. Ellis-FH J, Gibb SP. Vagotómia, antrectomia és Roux-en-Y diverzió komplex reoperatív gastrooesophagealis refluxbetegségben. Ann Surg 1994;220(4):536-542.
14. DeMeester TR, Fuchs KH, Ball CS, Albertucci M, Smyrk TC, Marcus JN. Kísérletes és klinikai eredmények a proximális végtől végig duodenojejunostomia alkalmazásával kóros duodenogastricus reflux esetén. Ann Surg 1987;206(4):414-426.
15. Schumpelick V, Stachow R, Schreiber HW. A jejunalis interpozíció késői eredményei. Scand J Gastroenterol 1984;92 227-231.
16. Stein HJ, Barlow AP, DeMeester TR, Hinder RA. A gastrooesophagealis refluxbetegség szövődményei. Az alsó nyelőcső záróizomzat, a nyelőcső sav- és sav/lúg-expozíció, valamint a duodenogasztrikus reflux szerepe. Ann Surg 1992;216(1):3543.
17. Stein HJ, Kauer WK, Feussner H, Siewert JR. Epe reflux jó- és rosszindulatú Barrett-nyelőcsőben:az orvosi savszupresszió és a Nissen-fundoplicatio hatása. J Gastrointest Surg 1998;2(4):333-341.
18. Arlt G, Schumpelick V, Riechert B, Kloppel G. A fekélyveszély refluxmegelőző gyomorműtéteknél. Egy kísérletes vizsgálat. Scand J Gastroenterol Suppl 1984;92 125-128.
19. Begemann F, Schumpelick V. Problémák a duodenogasztrikus reflux értékelésében, epesav- és lizolecitin méréssel. Scand J Gastroenterol Suppl 1981;67 51-53.
20. Bolder U, Bares R, Arlt G, Hojabri K, Schumpelick V. Roux-en-Y epeúti rekonstrukciót követő epesavvisszatartás tauro-23-(75Se)selena-25-homocholsavval bizonyítva. Kísérletes állatkísérletes vizsgálat. Scand J Gastroenterol 1990;25(7):681-688.
21. Buhner S, Ehrlein HJ, Thoma G, Schumpelick V. Kutyák motilitása és gyomorürülés szubtotális gastrectomia után. Am J Surg 1988;156(3 Pt 1):194-200.
22. Buhner S, Ehrlein HJ, Thoma G, Schumpelick V. A tápanyagok hatása a gasztrointesztinális motilitásra és a gyomorürítésre Billroth-I gasztrektómia után kutyákban. Dig Dis Sci 1988;33(7):784-794.
23. Ehrlein HJ, Thoma G, Keinke O, Tsiamitas C, Schumpelick V. A tápanyagok hatása a gastrointestinalis motilitásra és a gyomorürítésre a Roux-Y gastrojejunosztómiával végzett distalis gastrectomia után kutyákban. Dig Dis Sci 1987;32(5):538-546.
24. Ehrlein HJ, Buhner S, Thoma G, Schemann M, Keinke O, Tsiamitas C, Schumpelick V. A Roux-Y és Billroth-I gasztrektómia utáni gyomorürülés függ az étkezés viszkozitásától és a vékonybél kontraktilis mintáitól kutyákban. Dig Dis Sci 1987;32(5):529-537.
25. Ehrlein HJ, Wulschke S, Thoma G, Schumpelick V. Gastrointestinalis motilitás és gyomorürülés Billroth II gasztrektómia után kutyákban. Dig Dis Sci 1989;34(8):1199-1210.