MICROSURGEON.ORG

Anatómiai megfontolások

Szövet: A bőr, a zsír és a fascia lebeny a fasciától mentesen elvékonyítható. Vagy a bőr és a zsír eltávolítható, hogy vékony fasciális lebeny legyen. Akár 8 x 25 centiméteres, vagy nagyobb méretű is lehet, ha a donor területet átültetik. Innerváció: Igen – a comb lateralis femoralis cutanus ideg. Vérellátás: Az arteria femoralis circumflexa lateralis descendens ága. Arteria: 1,5-2,5 milliméter Véna(k): Valamivel nagyobb, mint az artéria, ha a kiindulási pontig vesszük. A nyúlvány hossza: A lebeny kialakításának módjától és attól függően, hogy a perforátor(ok) hol lép(nek) be a lebenybe.

A megfelelő betegnél az anterolaterális comb bőre és szubkután zsírja meglehetősen vékony lehet, így ez a lebeny potenciálisan nagy donorhelyet biztosít a rugalmas és néha érzékeny fasciocutan szövetnek. A bőrlapát akár 8 x 25 centiméteres is lehet, és az elsődleges záródás elérhető. Szélesebb lebenyek is betakaríthatók, ha a sebész felkészült a donorterület bőrátültetésére. A lebeny nagy kaliberű pedikulummal rendelkezik, de a perforátor ér vagy erek anatómiája változó lehet. Tapasztalataink szerint a legtöbb ALT lebeny esetében a musculocutan perforátor(ok) átvágása szükséges, és ritkán kizárólag septocutan perforátorok látják el. A perforátorok kimetszése nehéz és fárasztó lehet a tapasztalatlan mikrosebész számára.

Anatómia

Az anterolaterális comblebeny artériás beáramlását az arteria femoralis circumflexa lateralis descendens ága biztosítja. Ez az ág a profunda femoralis törzsből ered. A femoralis circumflex lateralis mind a felszálló, mind a leszálló ágakat elosztja, ez utóbbiak látják el az anterolateralis comblebeny perforátorait. Ez a leszálló ág mélyen az izom rectus femoris és az izom vastus lateralis közötti térben halad (a vastus intermedius felszínén) – gyakran mélyen a septalis síkban, és distalis irányban haladva esetenként belép az izom vastus lateralis anyagába. A septalis sík használható az artéria és a lebeny perforátor vérellátásának azonosítására. A legtöbb esetben a leszálló ág osztja el a musculocutan perforátorokat a lebenyben.

A lateralis femoralis circumflexből származó felszálló ág látja el a TFL lebenyt. Az anterolaterális comb felső részének perforátorát is elláthatja. Ez a felső perforátor mentőcsónakként hasznos, ha a normál ALT perforátorok nem megfelelőek.

A laterális comb érrendszeri anatómiája. Az ALT lebenyt a lateralis femoralis circumflex (LFC) erek leszálló ágából (DB) származó perforáló ágak (PBS) táplálják.
(PF) profunda femoral
(AB) felszálló ág
(*) perforátor a TFL-izmon keresztül a bőrbe.

A comb anterolateralis lebeny a vastus lateralis és a rectus femoris izmokat elválasztó septum tengelyén fekszik.

A lebeny az elülső felső csípőcsonti gerinc és az oldalsó patella tengelyén körvonalazódik. A perforátorokat ceruza Dopplerrel lehet jelölni, hogy segítsen megtervezni a lebeny körvonalát.

A pedikula akár 7 vagy 8 centiméter hosszú is lehet. A lekötés helyétől függően az artéria mérete 1 és 3 milliméter között változhat, a fő elvezető véna pedig valamivel nagyobb. Általában két véna kíséri az artériát, majd a vena femoralis profunda találkozásánál egybeolvadnak. A lebenyt a comb lateralis cutanus nervus lateralis nagy ága innerválhatja. Ez az ág a lebeny felső részénél lép be a lebenybe, és proximalisan követhető, hogy hosszát biztosítsa.

A lebeny feldarabolása

A rectus femoris és a vastus lateralis közötti szeptum felszínének tengelyét az elülső felső csípőcsontgerincet és az oldalsó patellát összekötő vonal jelöli. Ezt a vonalat a lebeny körvonalazása céljából harmadokra osztjuk.

A lebeny maximális szélességét csípőpróbával ítéljük meg. Az elsődlegesen nem zárható donorhelyeken bőrátültetést végeznek.

A proximális és a középső harmad találkozásánál gyakran egy perforátor található, amely a tensor fascia lata-t átszúrja. Ez a pont beépíthető a lebenybe, hogy a TFL perforátor “mentőcsónakként” megmaradjon abban a ritka esetben, amikor a distalis perforátorok rossz minőségűek vagy sérültek a disszekció során. A középső és a disztális harmad találkozását jelölni kell, és azt is be kell építeni a lebenybe. A lebeny kialakítása a Doppler-vizsgálat eredményeitől függően módosítható.

Az elülső lebenyt felemeljük, és a perforátorokat azonosítjuk a lebenyhez és megkíméljük.

Az elülső lebenyt először felemeljük, megjegyezve a rectus femoris anyagát perforáló ereket. A septumhoz közelítő vagy ahhoz közeli ereket mindaddig meg kell őrizni, amíg a hátsó lebenyt fel nem emeljük, és a lebenyt tápláló ereket biztosan azonosítottuk.

A hátsó lebeny felemelése és a lebeny perforátorainak bekerítése. Kiválasztjuk a domináns perforátor(oka)t.

A hátsó lebenyt a septum felé emeljük, ismét ellenőrizve a fő perforáló ereket, ezúttal a vastus lateralison keresztül. Itt látható, hogy az alsó perforátor a vastus lateralison keresztül halad. Ezt az LCFA leszálló ága felé kell boncolni. A septumot azonosítani kell, és fel kell jegyezni az esetleges septalis perforátorokat. Ha vannak, és nagyok, felhasználhatók a lebeny perfúziójához.

A perforátorok általában az izmon keresztül haladnak, és szabadon kell metszeni őket. Bipoláris kauterizálást lehet használni.

Ha egy vagy két jó minőségű perforátor látható a septumban, akkor az elülső emelés folytatható, amíg a septumot medialisan és laterálisan is izoláljuk. Ha a vérellátás teljesen szeptális, akkor az artéria circumflex femoralis lateralis descendens ágát a szeptum tövében, a rectus femoris és a vastus lateralis között kell megtalálni és proximálisan követni. Ha a lebeny egy transzizomzatos perforátorból perfundál, akkor ezt a perforátort az izomzaton keresztül követjük a leszálló ágig. A perforátor mérete határozza meg, hogy szükség van-e további érre. Az ereket mikrovaszkuláris fogókkal ideiglenesen le lehet szorítani a beáramlási dominancia meghatározásához.

A pedikulát az eredetig lehet követni a hossznyerés érdekében.

A teljes lebeny ezután izolálható a domináns perforátor(ok)on és a laterális circumflex femoralis erek leszálló ágán.

A lezáráshoz a bőr és a szubkután szöveti lebenyeket medialisan és laterálisan a fascia felületénél felszínes szinten megemeljük. Ezeket a lebenyeket megszakított varratokkal zárjuk, majd a bőrt közelítjük. Bár posztoperatívan enyhe körkörös nyomást lehet alkalmazni a combra, zárt szívócsatornát használunk.

Lapváltozatok

Anterolaterális comb adipofaziális lebeny: a lebenyt a bőrlapát nélkül szedik le. A Scarpa-fascia alatti vékony zsírréteg a mély fasciával együtt megmarad, így egy vékony zsír- és fasciális lebeny jön létre.

Anterolaterális comb fasciális lebeny: az izmos fasciát és a pedikulát szedik le, és nem távolítanak el bőrt vagy zsírt.

A lebenyből csak a fasciát és kis mennyiségű fedőzsírt lehet leszedni, így vékony fasciális lebeny jön létre.

Műtét utáni ellátás

Seroma ritkán alakul ki, de műtét után kellemetlen lehet. A beteg járhat, amint a lebenyrekonstrukció klinikailag indokolt. A drént általában az elbocsátás előtt kihúzzák.