Meralgia Paraesthetica

Meghatározás / leírás

A meralgia paraesthetica (MP), más néven Bernhardt-Roth vagy LFCN (lateral femoral cutaneus nervus) neuralgia, a görög meros algos kifejezésből származik, ami combfájdalmat jelent.
A MP-t a nervus cutaneus femoris lateralis (LFCN) károsodása okozza. Ennek az idegnek a károsodását leggyakrabban a lágyékszalag szintjén bekövetkező beszorulás okozza.

Klinikailag releváns anatómia

A comb lateralis cutanus femoralis nervus (LFCN) általában az L2 és L3 gerincvelői idegek hátsó szétválásából eredő ág. A medencén keresztül halad az elülső felső csípőcsonti gerinc (ASIS) felé, és a lágyékszalag (IL) alatt, az ASIS előtt lép ki a kismedencéből. Ezután a comb hosszában elülső és hátsó osztódásra ágazik; ott a comb anterolaterális és laterális oldalának bőrét látja el érzékszervi innervációval.

Epidemiológia / etiológia

Bár spontán MP bármelyik korcsoportban előfordulhat, leggyakrabban 30-40 éves korban észlelik. Gyermekeknél előfordulása nagyobb lehet, mint azt korábban felismerték. Az osteoid osteoma miatt kezelt gyermekek egyharmadánál alakult ki MP. Még nincs egyetértés abban, hogy van-e nemi vagy faji dominancia. Egy tanulmányban azonban, amely 150 MP-esetet vizsgált, a férfiaknál nagyobb volt az előfordulási gyakoriság.
Amint már említettük, az LFCN mononeuropátiája általában ezen idegnek a lágyékszalagon való áthaladása során bekövetkező beszorulása miatt alakul ki. A beszorulásnak lehet idiopátiás vagy iatrogén oka.

• Idiopátiás (vagy spontán) okok

Mechanikai tényezők: elhízás, de más, a hasi térfogatot növelő állapotokban is, például szűk ruházat, terhesség és ascites, amelyekben az ideg meggörbülhet vagy összenyomódhat a domború has miatt, amint elhagyja a medencét.
-Metabolikus tényezők: cukorbetegség, alkoholizmus és ólommérgezés.

• Iatrogén okok

Iatrogén okok lehetnek csípőprotézis vagy gerincműtét következtében. Gerincműtétek során a csípő elülső része összenyomódhat a műtét során használt műtéti eszközök miatt, amikor a beteg hason fekvő helyzetben van. A közvetlen oldalsó és hátsó ágyéki gerincműtéten átesett személyeknél a berendezésekkel kapcsolatos incidensek is okozhatnak MP-t.

Jellemzők / Klinikai megjelenés

A betegeknek olyan tünetei lehetnek, mint fájdalom, égő érzés, zsibbadás, izomfájdalom, hidegség, villámló fájdalom vagy zúgás a comb anterolaterális oldalán. Mint korábban említettük, a “klinikailag releváns anatómiában”, ott a comb anterolaterális és laterális oldalának bőrét látja el szenzoros innervációval. Az MP-ben szenvedő beteg a combnak ezen a részén felszíni és mélyszöveti tüneteket egyaránt tapasztal.

A betegnek lehet enyhe fájdalma, amely spontán megszűnik, vagy lehet súlyosabb, a funkciót korlátozó fájdalma. A betegek hosszú ideig tartó állás vagy járás során jelenthetnek fájdalmat. A fájdalom csökkenhet ülő helyzetben, mert ülés közben az LCTN vagy a lágyékszalag feszültsége csökken. Ez a feszültségcsökkenés a tünetek csökkenését eredményezheti. Minden betegnek megvan a maga sajátos klinikai megjelenése és a tünetek eloszlása.
Amint azt korábban a “klinikailag releváns anatómia” fejezetben említettük, az LFCN a comb anterolaterális és laterális oldalának bőrét látja el szenzoros innervációval.

Differenciáldiagnózis

A differenciáldiagnózisban szerepel az L3-as ágyéki radikulopátia vagy a combcsonti neuropátia, bár mindkettő az érzékszervi tünetek mellett motoros veszteséget is okoz. A radikulopátia olyan betegség, amikor a gerincben egy összenyomódott ideg fájdalmat, zsibbadást, bizsergést vagy gyengeséget okoz az ideg mentén. A femorális neuropátia akkor fordul elő, amikor a sérült idegek miatt nem tudja mozgatni vagy érezni a lábát. Az ok lehet sérülés, az idegre gyakorolt tartós nyomás vagy betegség okozta károsodás.

Diagnosztikai eljárások

A MP diagnózisa általában klinikai, az összefüggő anamnézis és fizikális vizsgálat során talált tünetek alapján. A vizsgálat mellett a diagnózis egyéb kiegészítő vizsgálatokon, például az LFCN idegvezetési vizsgálatán is alapulhat.
Nagyon fontos megjegyezni, hogy az MP néha bizonyos vörös zászlókkal együtt is előfordulhat. Ezek a vörös zászlók lehetnek daganat vagy porckorongsérv jelenléte a leírt területen. MRI- vagy ultrahangvizsgálatot végeznek, ha kismedencei daganatra gyanakszanak, beleértve a retroperitoneális daganatot is. Ezért ezeket a vizsgálat során fel kell ismerni és megfelelően kezelni kell.

eredménymérések

Az általános egészségi állapot számszerűsítésére
– SF-12
– Neuropathic pain score Az aktivitási szint számszerűsítésére
– UCLA aktivitási skála

A fájdalom számszerűsítésére, merevség és fizikai funkció
– WOMAC

Vizsgálat

• Koherens anamnézisvizsgálat

AMP-t a “Jellemzők & Klinikai megjelenés” pontban említett különböző tünetek jelenléte és anamnézise jellemzi.

• Fizikális vizsgálat

A fizikális vizsgálat során a lágyékszalag laterális részén – azon a ponton, ahol az ideg keresztezi a lágyékszalagot – történő tapintás általában fájdalmas. Néhány betegnél szőrhullás is jelentkezik az LFCN területén, mert állandóan dörzsölik ezt a területet.

• Kiegészítő vizsgálatok

A vörös zászlók kizárására a csontdaganatok kizárására kismedencei röntgenvizsgálatot alkalmaznak. Vérvizsgálatokat és pajzsmirigyfunkciós vizsgálatokat akkor alkalmaznak, ha anyagcsere-okot feltételeznek.

Az orvosi kezelés

A MP kezelésének célja az LFCN kompressziójának enyhítésére összpontosul. Az első lépés a konzervatív kezelés lenne. Ha ez nem segít, a következő lépés a gyógyszeres kezelés lenne. A műtéti kezelés akkor javallott, ha a fentiek nem csökkentik a tüneteket.

• Konzervatív kezelés

A konzervatív kezelés során azonosítják a kiváltó tényezőket. Ezeket a tényezőket konzervatív megközelítéssel próbáljuk befolyásolni. Ez a konzervatív kezelés magában foglalja pl. a testsúlycsökkentést, a beteg tájékoztatását és tanácsadását (bő ruházat viselésére és a szoros övek mellőzésére való ösztönzés). A fájdalmat a fájdalmas területre helyezett hideg borogatással lehet csökkenteni. (Evidencia szintje 2c)

• Orvosi kezelés

Idegblokk: az LFCN helyi infiltrációja. Ez a kortikoszteroidokkal és fájdalomcsillapítóval, vagy gyakrabban kortikoszteroidokkal és helyi érzéstelenítővel adott injekció a legtöbb MP-betegnél csökkenti a fájdalmat és javítja a mobilitást. (evidencia szintje 2c)
Gyulladáscsökkentő gyógyszerek és fájdalomcsillapítók a (gyulladásos) fájdalom csökkentésére. (evidenciaszint 2b)
A konzervatív kezeléssel kezelhetetlen és más okkal nem rendelkező MP-betegeknél megfontoltuk az LFCN pulzáló rádiófrekvenciás (PRF) neuromodulációját. (evidenciaszint 4) A PRF egy olyan kezelési módszer, amely hőtermelő rádióhullámok
generálásával csökkenti a fájdalmat. Ezeket a rádióhullámokat tűkön keresztül juttatják a bőrbe, a gerinc felett. A képalkotó felvételek használata segíthet annak meghatározásában, hogy hova kell a tűket behelyezni.

• Műtét

A műtétet csak akkor szabad alkalmazni, ha minden nem operatív terápia sikertelen. (evidencia szintje 4) A MP konzervatív kezelése a betegek több mint 90%-ánál hatékony, de a megfelelő konzervatív kezelés ellenére súlyos és tartósan fennálló fájdalmak esetén a műtéti kezelést kell megfontolni. (evidencia szintje 4)
A MP gyógyítására két műtéti technikát fejlesztettek ki. (evidencia szintje 4)
– Dekompresszió (más néven neurolizis): olyan eljárás, amelynek során az ideget megszabadítják a környező szövetektől.
– Neurektómia: az ideg egy kis szegmensét kivágják a lágyékszalagon való áthaladásánál. (evidencia szintje 4)

A neurektómia megszünteti a pozitív tüneteket, de az anterolaterális combban zsibbadásos foltot hagy, amely általában idővel csökken, és gyakran hosszú ideig tartó MP-ben szenvedő betegek számára tartják fenn, különösen azok számára, akiknél nem sikerült a korai dekompresszió. (evidencia szintje 4)
A sikeres fájdalomcsillapítás szignifikánsan nagyobb a neurektómia, mint a neurolizis esetén. (evidencia szintje 4)

Fizikoterápiás kezelés

• Kinesio-Taping

Kisméretű kísérleti tanulmányok azt állítják, hogy a Kinesio-Tapingnek a terápia részét kell képeznie MP-ben szenvedő betegeknél. A Kinesio-Taping csökkentené a beteg által tapasztalt tüneteket. A pontos élettani mechanizmusok még ismeretlenek. A feltételezések szerint ez a módszer segít növelni a nyirok- és éráramlást, csökkenti a fájdalmat, fokozza a normális izomműködést, növeli a propriocepciót, és segít korrigálni az esetleges ízületi rendellenességeket. A feltételezett előnyök ellenére a jelenlegi bizonyítékok nem elegendőek az MP-re vonatkozóan. A jövőben randomizált, placebóval kontrollált vizsgálatokra van szükség. (evidencia szintje 5)

• Akupunktúra

Az akupunktúra mint beavatkozás (pl. tűzés és csészézés) előnyeit MP esetében klinikai vizsgálatokban kimutatták. A rendelkezésre álló irodalom azt sugallja, hogy az akupunktúra hatékony lehet a MP kezelésében. A pontos élettani mechanizmusok azonban még vizsgálat alatt állnak. További vizsgálatokra van szükség. (az evidencia szintje 5)

• Transzkutan elektromos idegstimuláció

A transzkután elektromos idegstimuláció (TENS vagy TNS) hatékony a fájdalmas perifériás neuropathia, például az MP kezelésében. (Az evidencia szintje 1a) Azt feltételezik, hogy a TENS aktiválja a központi mechanizmusokat a fájdalomcsillapítás érdekében. Az alacsony frekvenciájú TENS a gerincvelőben és az agytörzsben lévő μ-opioid receptorokat aktiválja, míg a magas frekvenciájú TENS a δ-opioid receptorokon keresztül fejti ki hatását. (az evidencia szintje 1a)

• Neurostimulációs technikák

A neurostimulációs technikákat, beleértve a transzkraniális mágneses stimulációt (TMS) és a kérgi elektromos stimulációt (CES), a gerincvelő-stimulációt (SCS) és a mély agyi stimulációt (DBS) is hatékonynak találták a neuropátiás fájdalom kezelésében, mint MP. (bizonyíték szintje 1a)

• Testmozgás

A napi mindössze 30 perces testmozgás legalább heti három-négy napon segít a krónikus fájdalom kezelésében, mivel növeli: (az evidencia szintje 5)

-izomerő
-állóképesség
-az ízületek stabilitása
-az izmok és ízületek rugalmassága

Az edzés lehetséges példái:
1. Aerob testmozgás (evidencia szintje 5)
-gyors séta (kint vagy bent futópadon)
-ernyős aerobikóra
-úszás vagy vízi aerobik gyakorlatok
-állványos kerékpározás zárt térben
2. Rugalmassági gyakorlatok (nyújtás) (evidencia szintje 5) Ide tartozik a növekvő ellenállással szembeni edzés, a súlyok használata és az izometrikus gyakorlatok. Az idegnyújtások csökkenthetik az idegek feszességét, és segíthetnek a feszes idegekkel járó fájdalom enyhítésében is. (Bizonyítottsági szint 5)

3. Erőedzéses gyakorlatok (Bizonyítottsági szint 5)
Az izomtréning programok (lineáris nyomású ellenállásos eszközzel) javíthatják a belégzőizmok erejét és modulálhatják a vegetatív funkciókat DAN-ban (diabéteszes autonóm neuropátia) szenvedő betegeknél. (Bizonyítottsági szint 1B)

4. Egyensúlygyakorlat (Bizonyítottsági szint 5)
A multiszenzoros egyensúlygyakorlatot tartalmazó programok potenciálisan képesek adaptív válaszokat kiváltani a neuromuszkuláris rendszerben, ami javítja a nők testtartási kontrollját, egyensúlyát és funkcionális képességét. A BOSU-t használó edzés segíthet a nők statikus egyensúlyának és funkcionális képességének javításában. (Bizonyítottsági szint 2B)

• Alacsony szintű lézerterápia (LLLT)

A rendelkezésre álló kutatások szerint az LLLT pozitív hatással van a neuropátiás fájdalom analgéziájának szabályozására, de további, magas tudományos igényességű vizsgálatokra van szükség a neuropátiás fájdalomban az LLLT hatását optimalizáló kezelési protokollok meghatározásához. (evidencia szintje 4)

• Fogyás elhízott betegeknél

A fizioterapeuták célja, hogy a betegek fizikai aktivitásának megfelelő növelésével elősegítsék a sikeres testsúlykontrollt és az általános egészségi állapot javulását. Felméréseik során megállapítják a betegek jelenlegi aktivitási szintjét és a páciens által a fokozott aktivitás előtt álló esetleges akadályokat. A fizioterapeuták ezután olyan kezelési tervet kínálnak, amelynek célja ezen akadályok leküzdése és a páciens számára optimális aktivitás elősegítése. (a bizonyítékok szintje 5)

• Manuálterápia

A manuális terápiát alkalmazó MP-vel kapcsolatban néhány esettanulmány létezik. Az ezekben a tanulmányokban alkalmazott technikák a következők: Active_Release_Techniques (ART), a medence mobilizációja/manipulációja, a rectus femoris és az illiopsoas myofasciális terápiája, a lágyékszalag keresztirányú súrlódásos masszírozása, a csípő- és kismedencei izomzat nyújtógyakorlatai és a medence stabilizációs/ hasi core gyakorlatok. A rendelkezésre álló bizonyítékok szerint ezek a beavatkozások hatékonyak és biztonságosak lehetnek az MP tüneteinek enyhítésében. További magas színvonalú kutatásokra van szükség e terápiás lehetőségek értékeléséhez. Terret egy tanulmánya hivatkozik egy olyan esetre, amikor a csípő és a medence csontkovács manuális kezelése MP-t eredményezett. (evidencia szintje 4)

Főbb kutatások

Jin DM, Xu Y, Geng DF, Yan TB (2010) Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on symptomatic diabetic peripheral neuropathy: a metaanalysis of randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract 89: 10- 15

Clinical Bottom Line

Az MP Bernhardt-Roth vagy LFCN neuralgiaként is ismert. A nervus cutaneus femoris lateralis károsodása okozza. A diagnózis felállítása összefüggő anamnézis és fizikális vizsgálat alapján történik. Az MP-t főként fizioterapeuták kezelik TENS alkalmazásával. Minden más kezelési technika, mint a KT, az akupunktúra, az LLT és a manuális terápia nem rendelkezik erős tudományos bizonyítékokkal, és további vizsgálatokat igényel. A TENS használata mellett a gyógytornászok az MP okait az elhízásban szenvedő betegek aktivitási szintjének növelésével is kezelhetik.

A hivatkozások automatikusan hozzáadódnak ide, lásd a hivatkozások hozzáadása bemutatót.

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Khalil N, Nicotra A, Rakowicz W. “A meralgia paraesthetica kezelése”. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD004159. doi: 10.1002/14651858.CD004159.pub2.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Anloague PA, Huijbregts P. Az ágyéki plexus anatómiai variációi: leíró anatómiai tanulmány javasolt klinikai vonatkozásokkal. J Man Manip Ther. 2009;17:107-114. doi: 10.1179/10669810979791352201
3. Goldberg V, Jacobs B. Osteoid osteoma of the hipin children. Clin Orthop. 1975;106:41-7.
4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 4,9 Harney D, Patijn J. Meralgia paresthetica: diagnózis és kezelési stratégiák. Pain Medicine. 2007; 8(8): 669-677. (evidencia szint 4)
5. 5.0 5.1 http://web.a.ebscohost.com.ezproxy.vub.ac.be:2048/ehost/pdfviewer/pdfvie wer?sid=9073c4b6-c3fd-4df5-877a- 2839b981c0d0%40sessionmgr4008&vid=1&hid=4104
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Harney, Donal és Jacob Patijn. “Meralgia paresthetica: diagnózis és kezelési stratégiák”. Pain Medicine 8.8 (2007): 669-677
7. 7.0 7.1 7.2 Cheatham SW, Kolber MJ, Salamh PA. MERALGIA PARESTHETICA: A REVIEWfckLROFTHELITERATURE.InternationalJournalofSportsPhysicalTherapy. 2013;8(6):883-893. (bizonyíték szintje 4)
8. 8,0 8,1 Tharion, George és Suranjan Bhattacharji. “Meralgia paresthetica-nak álcázott rosszindulatú másodlagos lerakódás a csípőcsontban”. Archives of physical medicine and rehabilitation 78.9 (1997): 1010-1011
9. 9.0 9.1 9.2 Jason C. Eck, D. M. (n.d.). Radiculopathia. Retrieved 11 05, 2016, from medicinenet.com: http://www.medicinenet.com/radiculopathy/article.htm
10. 10.0 10.1 Delgado, A. (2015, oktober 2). Femorális neuropátia. Retrieved 11 05, 2016, fromHealthline:http://www.healthline.com/health/femoral-nerve- dysfunction#Overview1
11. 11.0 11.1 11.2 de Ruiter, Godard CW, and Alfred Kloet. “Comparison of effectiveness ofckLR fckLRdifferent surgical treatments for meralgia paresthetica: Egy prospektív megfigyeléses vizsgálat eredményei és egy randomizált, kontrollált vizsgálat protokollja.” Clinical neurology and neurosurgery 134 (2015): 7-11.