A majomhimlő egy vírusos zoonózis (állatról emberre terjedő vírus), amelynek tünetei hasonlóak a korábban a himlős betegeknél tapasztaltakhoz, bár klinikailag kevésbé súlyos. A himlő 1980-as felszámolásával és a himlőoltás ezt követő megszűnésével a legfontosabb ortopoxavírussá vált. A majomhimlő Közép- és Nyugat-Afrikában fordul elő, gyakran trópusi esőerdők közelében.
Kitörések
Az emberi majomhimlőt először 1970-ben azonosították emberben a Kongói Demokratikus Köztársaságban (akkor még Zaire néven) egy 9 éves fiúban, egy olyan régióban, ahol a himlőt 1968-ban felszámolták. Azóta a legtöbb esetet a Kongó-medence vidéki, esőerdei régióiból jelentették, különösen a Kongói Demokratikus Köztársaságból, ahol endémiásnak számít.
1970 óta 11 afrikai országból – Benin, Kamerun, a Közép-afrikai Köztársaság, a Kongói Demokratikus Köztársaság, Gabon, Elefántcsontpart, Libéria, Nigéria, a Kongói Köztársaság, Sierra Leone és Dél-Szudán – jelentettek emberi majomhimlős eseteket. 2017-ben Nigériában volt a legnagyobb dokumentált járványkitörés, 40 évvel az utolsó megerősített eset után. A majomhimlő valódi terhe nem ismert. Például 1996-97-ben a Kongói Demokratikus Köztársaságban jelentős majomhimlőjárvány kitörésére gyanakodtak, amely azonban a szokásosnál alacsonyabb halálozási arányt és magasabb támadási arányt mutatott. Néhány betegmintában pozitív volt a varicella vírus, és néhány mintában mind a varicella, mind a majomhimlő vírus megtalálható volt. A bárányhimlő és a majomhimlő egyidejű kitörése magyarázhatja a terjedési dinamika változását ebben az esetben.
A vírust néhány alkalommal exportálták Afrikából. 2003 tavaszán majomhimlős eseteket igazoltak az Amerikai Egyesült Államokban. A legtöbb betegről azt jelentették, hogy szoros kapcsolatban állt házi prérikutyákkal, amelyeket Ghánából az országba behozott afrikai rágcsálók fertőztek meg. A közelmúltban 2018 szeptemberében Izraelbe, 2018 szeptemberében és 2019 decemberében az Egyesült Királyságba, 2019 májusában pedig Szingapúrba hurcoltak majomhimlőt nigériai utazók, akik a megérkezés után megbetegedtek majomhimlőben. Egy egészségügyi dolgozó is megfertőződött és megbetegedett.
A vírus két különböző genetikai kládját azonosították – a kongó-medencei és a nyugat-afrikai kládot -, amelyek közül az előbbit virulensebbnek és fertőzőképesebbnek találták. A két klád közötti földrajzi határvonal feltételezhetően Kamerunban van, mivel ez az egyetlen ország, ahol mindkét majomhimlővírus-kládot kimutatták.
Transzmisszió
Az indexes esetek fertőzése a fertőzött állatok vérével, testnedveivel vagy bőr- vagy nyálkahártya elváltozásaival való közvetlen érintkezésből ered. Afrikában számos állatban találtak bizonyítékot a majomhimlő vírusfertőzésre, többek között kötélmókusokban, famókusokban, gambiai vadorzó patkányokban, nyestekben, különböző majomfajokban és másokban. A majomhimlő természetes rezervoárját még nem azonosították, bár a rágcsálók a legvalószínűbbek. A fertőzött állatok nem megfelelően átsütött húsának és más állati termékeknek az elfogyasztása lehetséges kockázati tényező.
A másodlagos, vagy emberről emberre történő átvitel viszonylag korlátozott. A fertőzés légúti váladékkal, fertőzött személy bőrelváltozásaival vagy nemrégiben fertőzött tárgyakkal való szoros érintkezésből származhat. A csepp légúti részecskék útján történő átvitelhez általában hosszan tartó személyes kontaktus szükséges, ami az egészségügyi dolgozókat és az aktív esetek háztartásainak tagjait nagyobb kockázatnak teszi ki. A leghosszabb dokumentált átviteli lánc egy közösségben hat egymást követő emberről emberre történő fertőzés volt. Az átvitel a méhlepényen keresztül is történhet az anyáról a magzatra (veleszületett majomhimlő).
Tünetek és tünetek
A majomhimlő lappangási ideje (a fertőzéstől a tünetek megjelenéséig eltelt idő) általában 6 és 13 nap között van, de 5 és 21 nap között változhat.
A fertőzés két periódusra osztható:
- az inváziós időszak (0-5 napig tart), amelyet láz, erős fejfájás, lymphadenopathia (a nyirokcsomók duzzanata), hátfájás, myalgia (izomfájdalom) és intenzív asthenia (energiahiány) jellemez. A limfadenopátia a majomhimlő megkülönböztető jellemzője más, kezdetben hasonlónak tűnő betegségekkel (bárányhimlő, kanyaró, himlő) szemben.
- A bőrkiütés általában a láz megjelenésétől számított 1-3 napon belül kezdődik. A kiütés általában inkább az arcra és a végtagokra koncentrálódik, mint a törzsre. Az arcot (az esetek 95%-ában), valamint a tenyereket és a talpakat (az esetek 75%-ában) érinti. A szájnyálkahártyát (az esetek 70%-ában), a nemi szerveket (30%) és a kötőhártyát (20%), valamint a szaruhártyát is érinti. A kiütés szekvenciálisan fejlődik makulákból (lapos alapon elhelyezkedő elváltozások) papulákba (enyhén kiemelkedő, szilárd elváltozások), hólyagocskákba (tiszta folyadékkal telt elváltozások), pusztulákba (sárgás folyadékkal telt elváltozások) és kérgekbe, amelyek kiszáradnak és lehullanak. Az elváltozások száma néhánytól több ezerig terjed. Súlyos esetekben az elváltozások összenőhetnek, amíg a bőr nagy részei le nem hámlanak.
A majomhimlő általában önkorlátozó betegség, a tünetek 2-4 hétig tartanak. A súlyos esetek gyakrabban fordulnak elő gyermekeknél, és a vírus expozíció mértékétől, a beteg egészségi állapotától és a szövődmények jellegétől függnek. A majomhimlő szövődményei közé tartozhatnak másodlagos fertőzések, hörgőtüdőgyulladás, szepszis, agyvelőgyulladás és a szaruhártya fertőzése, ami a látás elvesztésével járhat.
Az erdős területeken vagy azok közelében élő emberek közvetve vagy alacsony szinten érintkezhetnek fertőzött állatokkal, ami esetleg szubklinikai (tünetmentes) fertőzéshez vezethet.
A majomhimlő halálozási aránya 0 és 11% között változott az általános populációban, és magasabb volt a fiatal gyermekek körében. Ezenkívül a 40 vagy 50 évnél fiatalabb személyek (országtól függően) fogékonyabbak lehetnek a majomhimlőre, mivel a himlő felszámolása után világszerte megszűnt a rutinszerű himlőoltás.
Diagnózis
A klinikai differenciáldiagnózisban figyelembe kell venni más kiütéses betegségeket, például bárányhimlőt, kanyarót, bakteriális bőrfertőzéseket, rühöt, szifiliszt és gyógyszerekkel összefüggő allergiát. A betegség prodromális szakaszában jelentkező lymphadenopathia klinikai jellemző lehet a majomhimlő és a bárányhimlő vagy a himlő megkülönböztetésére. Majomhimlő gyanúja esetén az egészségügyi dolgozóknak megfelelő mintát kell gyűjteniük és biztonságosan elszállítaniuk egy megfelelő képességekkel rendelkező laboratóriumba. A majomhimlő megerősítése a minta típusától és minőségétől, valamint a laboratóriumi vizsgálat típusától függ. Ezért a mintákat a nemzeti és nemzetközi követelményeknek megfelelően kell csomagolni és szállítani. A polimeráz láncreakció (PCR) pontossága és érzékenysége miatt az előnyben részesített laboratóriumi vizsgálat. Ehhez a majomhimlő optimális diagnosztikai mintái a bőrelváltozásokból – a hólyagok és pustulák tetejéből vagy folyadékából, valamint a száraz kéregből származnak. Amennyiben megvalósítható, a biopszia is lehetőség. Az elváltozásból vett mintákat száraz, steril csőben kell tárolni (vírusszállító közeg nélkül) és hidegen kell tartani. A PCR-vértesztek általában nem meggyőzőek a viremia rövid időtartama miatt, a tünetek kezdete utáni mintavétel időpontjához képest, és nem szabad rutinszerűen gyűjteni a betegektől.
Mivel az ortopoxvírusok szerológiailag keresztreaktívak, az antigén- és antitest-kimutatási módszerek nem nyújtanak majomhimlő-specifikus megerősítést. A szerológiai és antigén-kimutatási módszerek ezért nem ajánlottak a diagnózis felállításához vagy az esetek kivizsgálásához, ahol az erőforrások korlátozottak. Ezenkívül a közelmúltban vagy távolról vakcinával történő oltás (pl. bárki, akit a himlő felszámolása előtt oltottak be, vagy a közelmúltban oltottak be a magasabb kockázat miatt, mint például az ortopoxavírusokkal foglalkozó laboratóriumi személyzet) hamis pozitív eredményhez vezethet.
A teszteredmények értelmezéséhez elengedhetetlen, hogy a mintákhoz mellékeljék a beteg adatait, beleértve a következőket: a) a láz kezdetének időpontja, b) a kiütés kezdetének időpontja, c) a mintavétel időpontja, d) az egyén jelenlegi állapota (a kiütés stádiuma) és e) életkora.
Kezelés és vakcina
A majomhimlőre jelenleg nem javasolt specifikus kezelés. A himlő elleni oltás vaccinia vakcinával több megfigyeléses vizsgálat során bebizonyosodott, hogy a majomhimlő megelőzésében körülbelül 85%-os hatékonyságú. Így a korábbi gyermekkori himlő elleni védőoltás enyhébb lefolyású betegséget eredményezhet.
Az eredeti (első generációs) himlő elleni vakcinák azonban jelenleg már nem állnak a lakosság rendelkezésére. A himlő és a majomhimlő megelőzésére 2019-ben engedélyeztek egy újabb, vakcinia alapú vakcinát, amely szintén nem áll még széles körben rendelkezésre a közszférában.
A majomhimlő vírus természetes gazdája
A laboratóriumi kísérletek, a fogságban tartott állatok közötti kitörések és a terepi vizsgálatok során különböző állatfajokat azonosítottak a majomhimlő vírusfertőzésre fogékonyként. Ide tartoznak a kötélmókusok, a fán élő mókusok, a gambiai vadorzó patkányok, a nyestek, a főemlősök és más fajok. A vírus természetes előfordulásával kapcsolatban továbbra is kétségek merülnek fel, és további vizsgálatokra van szükség a majomhimlő vírus pontos rezervoár(ok) és a természetben való fennmaradásának azonosításához.
Megelőzés
A majomhimlő fő megelőzési stratégiája a kockázati tényezők tudatosítása és az emberek felvilágosítása arról, hogy milyen intézkedéseket tehetnek a vírusnak való kitettség csökkentése érdekében. Jelenleg tudományos vizsgálatok folynak annak felmérésére, hogy megvalósítható-e és megfelelő-e a vakcina vakcina alkalmazása a majomhimlő megelőzésére és leküzdésére. Egyes országok már rendelkeznek, vagy jelenleg dolgoznak ki irányelveket a vakcina vakcina használatára a fertőzés megelőzése érdekében, például a laboratóriumi személyzet és az egészségügyi dolgozók esetében, akik ki lehetnek téve az expozíció kockázatának.
A zoonotikus átvitel kockázatának csökkentése
A legtöbb emberi fertőzés elsődleges, állatról emberre történő átvitelből ered. Kerülni kell a vadon élő állatokkal, különösen a beteg vagy elhullott állatokkal való védtelen érintkezést, beleértve húsukat, vérüket és egyéb részeiket is. Ezenkívül minden állati húst vagy részeket tartalmazó élelmiszert fogyasztás előtt alaposan meg kell főzni.
Az emberről emberre történő átvitel kockázatának csökkentése
A járványkitörés megfékezéséhez elengedhetetlen a felügyelet és az új esetek gyors azonosítása. Az emberi majomhimlő kitörések során a majomhimlős betegekkel való szoros kapcsolat a majomhimlő vírusfertőzés legjelentősebb kockázati tényezője. Az egészségügyi dolgozók és a háztartás tagjai nagyobb fertőzési kockázatnak vannak kitéve.
A majomhimlő vírusfertőzésre gyanús vagy megerősített betegeket gondozó, illetve a tőlük származó mintákat kezelő egészségügyi dolgozóknak a szokásos fertőzésvédelmi óvintézkedéseket kell alkalmazniuk. Ha lehetséges, a beteg ápolására korábban himlő ellen oltott személyeket kell kiválasztani.
A majomhimlő vírusfertőzés gyanújával fertőzött emberektől és állatoktól vett mintákat megfelelően felszerelt laboratóriumokban dolgozó, képzett személyzetnek kell kezelnie. A betegmintákat biztonságosan, hármas csomagolással kell előkészíteni a szállításhoz a WHO fertőző anyagok szállítására vonatkozó útmutatójának (A kategória) megfelelően.
A majomhimlő terjedésének megakadályozása az állatkereskedelem korlátozásával
Egyes országok szabályozást vezettek be a rágcsálók és főemlősök behozatalának korlátozására.
A majomhimlővel potenciálisan fertőzött, fogságban tartott állatokat el kell különíteni más állatoktól és azonnali karanténba kell helyezni. Minden olyan állatot, amely fertőzött állattal érintkezhetett, karanténba kell helyezni, a szokásos óvintézkedésekkel kell kezelni, és 30 napig figyelni kell a majomhimlő tüneteire.
Hogyan kapcsolódik a majomhimlő a himlőhöz
A majomhimlő klinikai megjelenése hasonlít a himlőhöz, egy rokon ortopoxavírus fertőzéshez, amelyet világszerte felszámoltak. A himlő könnyebben terjedt és gyakrabban volt halálos kimenetelű, mivel a betegek mintegy 30%-a meghalt. A természetes úton szerzett himlő utolsó esetét 1977-ben észlelték, és 1980-ban egy globális oltási kampányt követően a himlőt világszerte felszámoltnak nyilvánították. Több mint 40 év telt el azóta, hogy minden országban megszűnt a rutinszerű himlőoltás a vaccinia alapú vakcinával. Mivel a vakcina vakcina Nyugat- és Közép-Afrikában a majomhimlő ellen is védett, a be nem oltott népesség ma már szintén fogékonyabb a majomhimlő vírusfertőzésre.
Mivel a himlő a természetben már nem fordul elő, a globális egészségügyi ágazat továbbra is éber marad arra az esetre, ha természetes mechanizmusok, laboratóriumi baleset vagy szándékos kibocsátás révén újra megjelenne. A himlő újbóli megjelenése esetén a globális felkészültség biztosítása érdekében újabb vakcinákat, diagnosztikumokat és vírusellenes szereket fejlesztenek ki. A himlő és a majomhimlő megelőzésére egy új, harmadik generációs vakcinát hagytak jóvá. Antivirális szerek kifejlesztése is folyamatban van. Ezek most már a majomhimlő megelőzésében és leküzdésében is hasznosnak bizonyulhatnak.
WHO válasz
A WHO támogatja a tagállamokat a majomhimlő felügyeletével, felkészültségével és a kitörés elleni válaszlépésekkel kapcsolatos tevékenységekkel az érintett országokban.