Science Behind Sleeve Gastrectomy
A laparoszkópos Sleeve Gastrectomy egy korlátozó eljárás a más bariátriai eljárásokban jelenlévő malabszorptív komponens nélkül. A gyomor kétharmadának reszekcióját foglalja magában a fokozott telítettség és a csökkent étvágy elérése érdekében.1 A gyomor méretének korlátozása révén a gyomor belső térfogata kevésbé képes nagy mennyiségű táplálék befogadására, ami a táplálékfogyasztás csökkenéséhez vezet. Ezenkívül a kisebb mennyiségű táplálék a gyomor korábbi kitágulásához vezet, ami a gyomorfalban lévő nyúlási receptorok tüzelését okozza. Ezek a jelek a nervus vaguson keresztül jutnak el az agytörzsben található magányos traktus magjához, amely jeleket küld a hipotalamuszba, majd az agykéregbe, ami a jóllakottság érzetéhez vezet.2 A ghrelinszint csökkenése, amely a gyomorfenék – a ghrelin termelődésének helye – reszekciójának eredményeként következik be, valószínűleg szintén nagyobb jóllakottsághoz vezet.3 Más tisztán korlátozó eljárások, mint például a laparoszkópos gyomorszalag felhelyezése olyan sebészi beültethető eszközökkel jár, amelyek egy idegen testet hagynak a helyén a jövőbeni nagyobb korlátozás érdekében, ha szükséges, míg a sleeve gastrectomia sebészi úton és tartósan csökkenti a maradék gyomor méretét.
történet
A sleeve gastrectomiát fogyás céljából először Marceau írta le 1993-ban a biliopankreatikus diverzió egyik összetevőjeként.1 A laparoszkópos sleeve gastrectomiát (LSG) 2000-ben Ren és munkatársai a biliopankreatikus diverzió és duodenalis switch (BPD-DS) részeként végezték, majd ezt követően a kétlépcsős megközelítés kezdeti szakaszaként alkalmazták a szupermorbid módon elhízott betegeknél. A szupermorbid módon elhízott betegeknél a súlycsökkentő műtétet követően több a szövődmény4 és magasabb a sikertelenség aránya.5 Ezért a kétlépcsős megközelítést, amely LSG-ből, majd laparoszkópos Roux-en-y gyomor-bypassból (LRYGB) áll, először Regan és munkatársai végezték 2003-ban, hogy a szupermorbid módon elhízott betegeknél leküzdjék ezeket a kihívásokat6. A laparoszkópos BPD-DS-re átdolgozott LSG-t is leírták hasonló eredmények elérése érdekében.7 Idővel a morbid elhízás LSG alkalmazásával történő operatív megközelítése módosult, és az LSG-t ma már gyakran önmagában alkalmazzák, mivel bizonyítottan hatékony az EWL és az elhízás társbetegségeinek megoldása tekintetében. Az LSG-t számos más környezetben is alkalmazták, ami nagy érdeklődést keltett ezen eljárás iránt.
Indikációk
- Primer súlycsökkentő eljárás
- A súlycsökkentés kétlépcsős megközelítésének kezdeti szakasza
- A laparoszkópos BPD-DS komponense
- A betegnek meg kell felelnie az NIH irányelveknek, amelyek általában a biztosítási kártérítéshez szükségesek, bár az egyéni beteghelyzettől függően más követelmények is alkalmazhatók. Kérjük, olvassa el a SAGES weboldalát az alábbi hivatkozáson, ahol részletesen tárgyalja ezt a témát.8
Technika
Az antiembolikus óvintézkedéseket megteszik, és megfelelő műtét előtti antibiotikumokat adnak. Egy 12 mm-es optikai trokárt helyezünk el közvetlen látás alatt, körülbelül 15 cm-re a xiphoid alatt és 3 cm-re a középvonaltól balra. A porton keresztül 45 fokos szögben laparoszkópot helyezünk a peritoneális üregbe, és 12 mm-es portot helyezünk el a bal oldali oldalszárnyon, a vastagbél szélétől medialisan, a beteg hanyattfekvő helyzetben és a periumbilicalis porttal azonos magasságban. Ezután egy 5 mm-es trokárportot helyezünk el a bal borda alatti perem mentén, a xiphoid processus és a bal oldali szárnyport között. Egy másik 12 mm-es portot helyezünk el a jobb epigasztrikus régióban, és egy negyedik 12 mm-es portot helyeztünk el az epigasztrikus régió közepén caudalisan és medialisan az előző porttól. A májat megemeljük, és ez biztosítja a teljes gyomor megfelelő láthatóságát a gastrectomia során. Ezután a gyomor pylorusát azonosítják, és a gyomor nagyobb görbületét felemelik. Ezután egy ultrahangos szikét használnak a nagyobb zsákba való behatoláshoz a nagyobb omentum felosztásán keresztül. A gyomor nagyobb görbületét ezután a laparoszkópos ultrahangos szikével szabaddá tesszük az omentumtól és a rövid gyomorverőerektől. A boncolást a pylorustól 5 cm-re kezdjük, és a His-szögig haladunk. Ezután egy 9,8 mm-es gasztroszkópot vezetünk közvetlen látás alatt a nyelőcsövön, a gyomron és a nyombél első szakaszán keresztül. A gasztroszkópot a gyomor kisebb görbülete mentén igazítjuk, és sablonként használjuk a függőleges hüvelygasztrektómia elvégzéséhez, amely a pylorustól 2 cm-re proximalisan kezdődik, és a His-szögig tart. Egy endoszkópos lineáris vágó tűzőgépet használunk a gyomor sorozatos tűzéséhez és átvágásához, az endoszkóptól balra és oldalirányban maradva. A gyomoreltávolítás az eljárás során az endoszkóppal láthatóvá válik. Az átvágott gyomrot, amely magában foglalja a nagyobb görbületet is, teljesen kiszabadítjuk és eltávolítjuk a hashártyából a bal oldali port bemetszésen keresztül. Ezután a megmaradt csövesített gyomor mentén húzódó tűzőszalagot a gasztroszkóppal végzett inszuflációkkal vizsgálják, hogy nincs-e szivárgás, miközben a megmaradt gyomrot öntözőfolyadék alá merítik. A tűzőszalagot egyidejűleg mind intraperitoneálisan a laparoszkóppal, mind intraluminálisan a gasztroszkóppal vérzés szempontjából vizsgálják. A bal felső kvadránsban egy 19 franciás Blake-drenát hagyunk a sleeve gastrectomia tűzővonal mentén. A bélsérv megelőzése érdekében a bal oldali porthely fasciáját transzabdominális varratszedőn felszívódó varróanyaggal zárjuk, de a többi porthelyen nem zárjuk a fascia-defektusokat.
Technikai variációk
A laparoszkópos sleeve gastrectomia számos technikai variációjáról számoltak be. A fő különbség a tűzés és a transzekció során a hüvely létrehozásához használt tágító méretében van. A bougie-tágítók széles mérettartományát alkalmazták a gyomorzsák méretének meghatározására. Bár egyesek szerint a bougie mérete befolyásolja a %EWL-t,24 a vizsgálatok nem egységesek, és változó eredményeket adnak a bougie mérete és a fogyás tekintetében. Továbbá, az egy csoport által használt különböző bougie-méretek nem mutatták ki a bougie méretének hatását a %EWL-re,16, 25 ami azt jelzi, hogy a bougie mérete csak kis mértékben befolyásolja az elért súlycsökkenést. Néhány vizsgálatban 9,8 mm-es gasztroszkópot alkalmaztak a gyomorhüvely méretezéséhez, ami a gyomorhüvely méretezéséhez használt kisebb mérettartományba esik. Előnye, hogy lehetővé teszi az intraluminális vizualizációt a gyomortűzés során, valamint a tűzés utáni vizualizációt a tűzővonal vérzésének értékeléséhez és a metszés utáni szivárgásvizsgálathoz. Nem ismert, hogy a kis átmérő a szűkület fokozott kockázatához vezet-e vagy sem, de a gyomortükröt használó korlátozott számú tanulmány nem számolt be szokatlanul magas posztoperatív szűkület kialakulásról, így valószínűleg biztonságos és hatékony alternatívája a Bougie tágítóknak a gyomorhüvely méretezéséhez.
Posztoperatív kezelés
A műtét utáni 1. napon minden betegnél gyomortükrözéses nyelésvizsgálatot végeznek a szivárgás vagy szűkület felmérése céljából. Azt tapasztaljuk, hogy néhány betegnél a kontrasztanyag késleltetett áthaladását tapasztaljuk, valószínűleg a szűk gyomormaradvány ödémája miatt. A kontrasztanyag késleltetett áthaladása azonban nem akadályozza meg a kórházból való elbocsátást, mivel úgy érezzük, hogy ez a műtét utáni ödéma következménye, és az elbocsátást követő néhány nap alatt megszűnik. A gyomornyelést követően, ha a beteg orvosilag stabil és megfelelő fájdalomcsillapítással rendelkezik, a beteget a bariátriai dietetikus által adott diétás utasításokat követően elbocsátják, és 7-10 nappal az elbocsátás után nyomon követik. A további nyomon követés egy hónappal, 3 hónappal, 6 hónappal és 1 évvel a műtét után, majd ezt követően évente történik. Az LSG-t követően 6 hónap múlva, egy év múlva, majd évente rutinszerű bariátriai laboratóriumi vizsgálatokat végeznek a tápanyaghiány felmérésére.
Eredmények a laparoszkópos hüvelygasztrektómia után
Az LSG-t kezdetben a kóros elhízás kétlépcsős sebészeti megközelítésének részeként alkalmazták, amelyet LRYGB vagy BPD-DS követett. Amikor a kétlépcsős megközelítés első szakaszaként alkalmazták, a betegeknél az LRYGB-et megelőző első lépcsős LSG után csökkent a testsúly, a társbetegségek és az American Society of Anesthesiologists (ASA) fizikai státusz pontszáma,9 ami azt jelzi, hogy az LSG csökkentheti a potenciális morbiditást és/vagy mortalitást a nagy kockázatú betegeknél az LRYGB előtt. A kétlépcsős megközelítés alkalmazását követő eredményekről beszámoló tanulmányok 35-45%10, 11 %-os EWL-ről számolnak be az LRYGB-re történő revízió előtt, a további súlyvesztés pedig a revíziót követően elérheti a műtét előtti súly 64%-át.10 Bár a %EWL alacsonyabb az LSG-vel kapcsolatos más tanulmányokhoz képest, a követés rövidebb volt, ami valószínűleg magyarázza ezeket a különbségeket. A társbetegségek, köztük a magas vérnyomás, a cukorbetegség, az obstruktív alvási apnoe, a hiperlipidémia és a gastrooesophagealis refluxbetegség rendeződéséről számoltak be, a revíziót követően folyamatos javulással. Cottam és munkatársai a társbetegségek jelentős csökkenéséről számoltak be: az LSG előtt fennálló 9 állapotról az LSG és az LRYGB előtt fennálló 6 állapotra, majd az LRYGB után további csökkenésről, 2 állapotra. Bár eredetileg a perioperatív morbiditás/halálozás csökkentésére alkalmazták a nagyobb kockázatú, de potenciálisan előnyösebb eljárások során, a korai adatok azt mutatták, hogy az LSG rendkívül hatékony volt mind a %EWL, mind a komorbiditás feloldása tekintetében. A 6-36 hónapos utánkövetés során 33-83% közötti átlagos %EWL-ről számoltak be, amikor az LSG-t elsődleges eljárásként vagy kétlépcsős eljárás részeként végezték el.12-14 A várható átlagos %EWL-értéket 61%-ra becsülték.15 Egy 247 betegen végzett retrospektív vizsgálat egy és kétéves utánkövetési adatokat mutatott ki 78, illetve 75%-os %EWL-értékkel16. Bár nem számoltak be széles körben, több társbetegségről is kimutatták, hogy az LSG után enyhülnek. A hipertónia, a cukorbetegség, az obstruktív alvási apnoe, a hiperlipidémia és a gastrooesophagealis reflux a leggyakrabban vizsgált társbetegségek. A gyógyulási arányok a következők: magas vérnyomás 15-100%, diabetes mellitus 47-100%, obstruktív alvási apnoe 56-100%, hyperlipidaemia 45-73% és gastrooesophagealis reflux betegség 70-80%.12, 14 Bár változóak, ezek az eredmények ígéretesek, és további hosszú távú nyomon követésre van szükség randomizált, kontrollált vizsgálatokkal, amelyekben más súlycsökkentő eljárásokat hasonlítanak össze.
Szövődmények
Az LSG utáni szövődmények előfordulását 0-24%-ra becsülik.14 Több nagy sorozatban kimutatták, hogy a leggyakrabban előforduló súlyos szövődmények közé tartozik a szivárgás (0-10%), a varratvonal vérzése (0-10%) és a nagyobb szervi sérülés (0-5%).17 A műtét utáni szűkület aránya kevesebb, mint 1%10, 18 A teljes halálozási arányt 0,39%-ra becsülik az irodalomban.14
LSG vs. LRYGB
Az LSG és az LRYGB kockázat/haszon profilja iránt nagy az érdeklődés, mivel az LRYGB-hez kapcsolódó kockázatokat nagyobbnak tartják. A primer LSG-t nemrégiben összehasonlították a primer LRYGB-vel egy indiai betegcsoportban.19 Az egyéves követéskor a %EWL 76% volt az LSG csoportban és 62% az LRYGB csoportban. Az LSG/LRYGB esetében a komorobiditás 83%/92%-ban oldódott meg a magas vérnyomás, 78%/98%-ban a diabetes mellitus, 75%/78%-ban a dyslipidaemia és 91%/100%-ban a gastrooesophagealis refluxbetegség tekintetében. Mindegyik csoportban csak egy súlyos és egy kisebb szövődmény fordult elő. Egy prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat, amelyben mindkét csoportban 16 beteg vett részt, 6 hónappal és egy évvel a műtét után szignifikánsan nagyobb %EWL-t mutatott ki az LSG esetében az LRYGB-hez képest.20 Egy nemrégiben végzett prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat azonban korai, 3 hónapos eredményekről számolt be, amelyek az LSG és az LRYGB egyenértékűségét mutatták az %EWL és a diabetes mellitus feloldása tekintetében.21 Még nem világos, hogy melyik eljárással érhető el nagyobb komorbiditás-feloldás és %EWL, mivel az összehasonlító vizsgálatok még rövid távú követéssel készültek. Egy nagy metaanalízisben az LRYGB 63%-os EWL-t mutatott ki, bár több nagy tanulmány 68-77% közötti EWL-t mutatott ki.22 Bár az egyes sebészek és központok eltérő eredményeket érnek el, ez a becslés az LSG esetében tapasztalt értékek tartományába esik, bár az LSG után az EWL-nek a jelentett tartomány felső határán van. Az LSG-vel kapcsolatban még nem áll rendelkezésre nagy mennyiségű adat, ami megnehezíti az LRYGB-gel való összehasonlítást. Ezenkívül a társbetegségek feloldása és a szövődmények aránya nehezen hasonlítható össze a két technika között. Az LRYGB utáni két legfontosabb szövődmény az anasztomotikus szivárgás (2-4%) és a gastrojejunális szűkület (0,5-4,9%).22 A halálozási arány mind az LSG, mind az LRYGB esetében alacsony. A komorbiditás feloldása mindkét technikánál jó, de a szakirodalom nem egyértelmű arról, hogy melyik technika a jobb a gyakori elhízás társbetegségeinek enyhítésében. Az LSG egyik előnye az olyan malabszorpciós eljárásokkal szemben, mint az LRYGB és a laparoszkópos BPD-DS, hogy a vékonybél sebészi rekonstrukciója után nem lehetséges endoszkópos beavatkozások az LSG után is lehetségesek. Ez különösen fontossá válik a gyomorhurut vagy epeúti patológiára gyanús betegek értékelésénél, amelyek az LRYGB vagy a BPD-DS után endoszkóposan nehezen értékelhetővé válnak.
LSG vs. laparoszkópos állítható szalag
Az LSG-t a laparoszkópos gyomorszalaggal is összehasonlították. Himpens és munkatársai egy prospektív, randomizált vizsgálatban közöltek középtávú követési adatokat, amelyek azt mutatták, hogy az LSG szignifikánsan nagyobb %EWL-t eredményezett, mint a gyomorszalagozás egy év múlva, 41% és 58%, illetve három év múlva, 48% és 66%. A szövődmények mindkét csoportban minimálisak voltak.23
1. Frezza EE, Barton A, Herbert H, Wachtel MS. Laparoszkópos sleeve gastrectomia endoszkópos irányítással kóros elhízásban. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(5):575-9; vita 580.
2. Squire LR. Alapvető idegtudományok. Second ed: Academic Press, 2003.
3. Frezza EE. Laparoszkópos vertikális sleeve gastrectomia kóros elhízás esetén. A jövő választott eljárása? Surg Today 2007; 37(4):275-81.
4. Ren CJ, Patterson E, Gagner M. A laparoszkópos biliopankreatikus diverzió korai eredményei duodenális cserével: 40 egymást követő beteg esetsorozata. Obes Surg 2000; 10(6):514-23; vita 524.
5. MacLean LD, Rhode BM, Nohr CW. Az izolált gyomor bypass késői kimenetele. Ann Surg 2000; 231(4):524-8.
6. Regan JP, Inabnet WB, Gagner M, Pomp A. Korai tapasztalatok a kétlépcsős laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass alternatívájaként a szuper-szuper elhízott betegeknél. Obes Surg 2003; 13(6):861-4.
7. Silecchia G, Boru C, Pecchia A, et al. A laparoszkópos sleeve gastrectomia (biliopankreatikus diverzió első szakasza duodenalis switch-el) hatásossága a társbetegségekre szuper elhízott nagy kockázatú betegeknél. Obes Surg 2006; 16(9):1138-44.
8. https://www.sages.org/publication/id/30/.
9. Farrell TM, Haggerty SP, Overby DW, et al. A laparoszkópos bariátriai sebészet klinikai alkalmazása: bizonyítékokon alapuló áttekintés. Surg Endosc 2009; 23(5):930-49.
10. Ou Yang O, Loi K, Liew V, et al. Staged laparoscopic sleeve gastrectomy followed by Roux-en-Y gastric bypass for morbidly obese patients: a risk reduction strategy. Obes Surg 2008; 18(12):1575-80.
11. Cottam D, Qureshi FG, Mattar SG, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy as an initial weight-loss procedure for high risk patients with morbid obesity. Surg Endosc 2006; 20(6):859-63.
12. Akkary E, Duffy A, Bell R. A sleeve megfejtése: a sleeve gastrectomia technikája, indikációi, hatékonysága és biztonságossága. Obes Surg 2008; 18(10):1323-9.
13. Frezza EE, Chiriva-Internati M, Wachtel MS. A kóros elhízás esetén végzett sleeve gastrectomia eredményeinek elemzése és a ghrelin szerepe. Surg Today 2008; 38(6):481-3.
14. A sleeve gastrectomia mint bariátriai eljárás. Surg Obes Relat Dis 2007; 3(6):573-6.
15. Rosen DJ, Dakin GF, Pomp A. Sleeve gastrectomia. Minerva Chir 2009; 64(3):285-95.
16. Jacobs M, Bisland W, Gomez E, et al. Laparoszkópos sleeve gastrectomia: az 1 és 2 éves eredmények retrospektív áttekintése. Surg Endosc 2009.
17. Deitel M, Crosby RD, Gagner M. The First International Consensus Summit for Sleeve Gastrectomy (SG), New York City, 2007. október 25-27. Obes Surg 2008; 18(5):487-96.
18. Lalor PF, Tucker ON, Szomstein S, Rosenthal RJ. Komplikációk laparoszkópos sleeve gastrectomia után. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(1):33-8.
19. Lakdawala MA, Bhasker A, Mulchandani D, et al. A laparoszkópos Sleeve Gastrectomy és a laparoszkópos Roux-en-Y Gastric Bypass eredményeinek összehasonlítása indiai populációban: Egy retrospektív 1 éves tanulmány. Obes Surg 2009.
20. Karamanakos SN, Vagenas K, Kalfarentzos F, Alexandrides TK. Fogyás, étvágycsökkentés, valamint az éhomi és posztprandiális ghrelin- és peptid-YY-szintek változása Roux-en-Y gyomor-bypass és sleeve gastrectomia után: prospektív, kettős vak vizsgálat. Ann Surg 2008; 247(3):401-7.
21. Peterli R, Wolnerhanssen B, Peters T, et al. Improvement in glucose metabolism after bariatric surgery: comparison of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic sleeve gastrectomy: a prospective randomized trial. Ann Surg 2009; 250(2):234-41.
22. Nguyen NT, Wilson SE. Az elhízás elleni műtétek szövődményei. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007; 4(3):138-47.
23. Himpens J, Dapri G, Cadiere GB. Prospektív randomizált vizsgálat a laparoszkópos gyomorszalagozás és a laparoszkópos izolált sleeve gastrectomia között: eredmények 1 és 3 év után. Obes Surg 2006; 16(11):1450-6.
24. Roa PE, Kaidar-Person O, Pinto D, et al. Laparoszkópos sleeve gastrectomia mint a kóros elhízás kezelése: technika és rövid távú eredmények. Obes Surg 2006; 16(10):1323-6.
25. Parikh M, Gagner M, Heacock L, et al. Laparoszkópos sleeve gastrectomy: befolyásolja-e a bougie mérete az átlagos %EWL-t? Rövid távú eredmények. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(4):528-33.