FELHASZNÁLÁSI SZABÁLYOK
A Tudorza® Pressair® (aklidinium-bromid inhalációs por) érvényes vényével rendelkező, kereskedelmi biztosítással rendelkező, jogosult betegek, akik ezt a megtakarítási kártyát bemutatják a részt vevő gyógyszertárakban, 10 USD-t fizetnek 30-anként.napi készletet (1 inhalátor), ha a zsebből fizetendő költségük meghaladja a 10 dollárt. Azok a betegek, akik készpénzzel fizetnek a receptjükért, nem fizetnek többet 10 dollárnál minden egyes receptért. Ez az ajánlat 12 használatra érvényes, és minden egyes inhalátor 1 használatnak számít. Egyéb korlátozások is érvényesek lehetnek. A beteg felelős a vonatkozó adókért, ha vannak ilyenek. A kártya 2020. 12/31-én jár le. Ha a páciensnek bármilyen kérdése van az ajánlattal kapcsolatban, kérjük, hívja az 1-844-892-7872-es telefonszámot.
Nem átruházható, személyenként csak egyszer használható, más ajánlattal nem kombinálható. Érvénytelen ott, ahol törvény tiltja, adózik vagy korlátozza. A betegek, gyógyszerészek és felírók nem kérhetnek visszatérítést az egészségbiztosítótól vagy bármely harmadik féltől a beteg által az ajánlaton keresztül kapott juttatás bármely részére.
A Circassia fenntartja a jogot, hogy ezt az ajánlatot, a jogosultságot és a felhasználási feltételeket bármikor, előzetes értesítés nélkül visszavonja, visszavonja vagy módosítsa. Ez az ajánlat nem függ semmilyen korábbi, jelenlegi vagy jövőbeli vásárlástól, beleértve az utántöltéseket is. Az ajánlatot a vásárláskor a TUDORZA PRESSAIR-re érvényes vénnyel együtt kell bemutatni.
Ha a beteg kereskedelmi biztosítása nem fedezi a TUDORZA PRESSAIR-t, az ajánlat használata lehetővé teszi az egészségügyi szolgáltatója vagy a gyógyszertár számára, hogy korlátozott információkat osszon meg bizonyos Circassia-szállítókkal annak megállapítása érdekében, hogy további források állnak-e rendelkezésre, és hogy a beteg nevében eljárjon az ezen forrásokhoz való hozzáféréshez szükséges folyamatok kezdeményezése érdekében.
EZEKET A KÁRTYÁKAT HASZNÁLVA ÖN ÉS A GYÓGYSZERÉSZ MEGÁLLAPÍTJA, ÉS MEGÁLLAPODIK, HOGY MEGFELELNEK E FELELŐSSÉGI KÖVETELMÉNYEKNEK ÉS HASZNÁLATI FELTÉTELEKNEK.
A gyógyszerész utasításai a jogosult harmadik fél fizető féllel rendelkező beteg számára: Biztosított/biztosított betegek esetében: Ez csökkenti a jogosult beteg zsebből fizetendő költségeit 10 dollárra egy 30 napos készlet esetében.
Biztosított/nem fedezett betegek esetében: Először nyújtsa be az igényt az elsődleges harmadik fél fizető félnek, majd nyújtsa be az esedékes egyenleget a Change Healthcare-nek másodlagos fizető félként COB-ként a beteg felelősségének összegével és egy érvényes 8-as egyéb fedezeti kóddal: Ha az elsődleges követelés benyújtása irányított ellátási korlátozást mutat (step-edit, előzetes engedélyezés vagy NDC-blokkolás), folytassa a követelés elbírálási folyamatát, és nyújtsa be az esedékes egyenleget a Change Healthcare-nek másodlagos fizető COB-ként, a beteg felelősségének összegével és érvényes 3. számú egyéb fedezeti kóddal. Ez a jogosult beteg 30 napos ellátásra vonatkozó zsebből fizetendő költségeit 10 USD-re csökkenti. A visszatérítés a Change Healthcare-től érkezik.
A gyógyszerész utasításai készpénzfizető beteg számára: Küldje be ezt az igénylést a Change Healthcare-nek. Érvényes egyéb fedezeti kód (pl. 1) szükséges. A visszatérítés a Change Healthcare-től érkezik.
Előírt egyéb fedezeti kód szükséges. Az online feldolgozással kapcsolatos bármilyen kérdés esetén hívja a Circassia Connectet az 1-844-892-7872-es telefonszámon.
A programot a Circassia nevében a ConnectiveRx kezeli.
Jogosultság
Ez az ajánlatra akkor jogosult, ha Ön kereskedelmi biztosítással rendelkezik, és a biztosítása nem fedezi a receptek teljes költségét, vagy ha nem rendelkezik biztosítással, és felelős a receptek költségéért.
Azok a betegek, akik állami vagy szövetségi finanszírozású vényköteles biztosítási programban vesznek részt, nem jogosultak erre az ajánlatra. Ide tartoznak a Medicare D részébe, Medicaid, Medigap, Veterans Affairs (VA), Department of Defense (DOD) programokba vagy TriCare programba beiratkozott betegek, valamint azok a betegek, akik jogosultak a Medicare-re, és beiratkoztak egy munkáltató által támogatott csoportos egészségügyi lemondási tervbe vagy a nyugdíjasoknak szóló, államilag támogatott vényköteles gyógyszerellátási programba.
Ha Ön állami vagy szövetségi finanszírozású vényköteles biztosítási programban vesz részt, nem használhatja ezt a megtakarítási kártyát, még akkor sem, ha úgy dönt, hogy nem biztosított (készpénzfizető) betegként kezelik.
Az ajánlat nem minősül biztosításnak, az Egyesült Államok és Puerto Rico lakosaira, valamint 18 év feletti betegekre korlátozódik. Ha Ön csomagküldő gyógyszertárat használ, kérjük, forduljon a gyógyszertár szolgáltatójához, hogy megerősítse, elfogadják-e ezt az ajánlatot.
PP-TUD-US-0051 7/19