Konjunktivitisz

Szinonimák: kötőhártya-gyulladás, rózsaszín szem

Áttekintés

A kötőhártya-gyulladás kifejezés a kötőhártya gyulladására utal; a társuló szaruhártya érintettség keratoconjunctivitist, a szemhéj érintettség pedig blepharoconjunctivitist sejtet. Ez a cikk a kötőhártya-gyulladás különböző típusainak diagnosztikájával foglalkozik.

A kötőhártya-gyulladás fertőző vagy nem fertőző, valamint akut, krónikus vagy visszatérő gyulladásnak minősíthető. A fertőző kötőhártya-gyulladás okai közé tartoznak a vírusok és a baktériumok. A nem fertőző kötőhártya-gyulladás típusai az allergiás, a mechanikus/irritatív/toxikus, az immunmediált és a neoplasztikus. A nem fertőző kötőhártya-gyulladás okai átfedhetik egymást.

A kötőhártya-gyulladás világszerte előforduló betegség, amely bármely korcsoportot érinthet. Nincs nemi, etnikai vagy társadalmi túlsúly. Bár általában viszonylag kisebb problémát jelent, a kötőhártya-gyulladás jelentős hatással lehet a kiesett munkaidőre, és nagyon ritkán maradandó vagy látást veszélyeztető következményeket okozhat.

Ha olyan kötőhártya-problémát vizsgál, amely nem kötőhártya-gyulladás, lásd a kötőhártya-problémák diagnosztizálása című külön cikket a kötőhártya értékelésével kapcsolatban, valamint a következő részleteket:

• Kötőhártya-trauma.
• A kötőhártya degeneratív állapotai (pinguecula, pterygium, konkréciók, retentiós ciszták).
• Egyéb gyulladásos állapotok (nyálkahártya-halász szindróma, ligneus conjunctivitis).
• Hólyagosodó nyálkahártya-betegségek (cicatricialis pemphigoid, Stevens-Johnson-szindróma).
• Kötőhártya elváltozások (pigmentált, laphámdaganatok és egyéb daganatok).

Képződés

Tünetek

• Piros szem, amely általában generalizált, gyakran kétoldali.
• Irritáció, reszketés és kellemetlen érzés jellemző; a jelentős fájdalom alternatív diagnózisokra utal.
• Váladékozás, amely az októl függően lehet vizes, nyálkás, ragacsos vagy gennyes.
• A fotofóbia nem jellemző: szaruhártya érintettségre utal.
• A látásélességnek változatlannak kell lennie. A látás bármilyen megváltozása a látómezőt elhomályosító könnyezésre és váladékozásra vonatkozik; differenciáldiagnózist kell mérlegelni, ha valóban csökken a látásélesség.

Tünetek

• Kötőhártya-injekció tágult kötőhártya-erekkel.
• Kötőhártya kemózis (kötőhártya-ödéma).
• Tüszők vagy papillák:
• A kötőhártya-tüszők kerek limfocita-gyülekezetek, amelyek leginkább az alsó fornixban jelennek meg, és apró, kupola alakú, felül halvány csomóként jelennek meg, amelyeknek nincs kiemelkedő központi erezetük, bár erek fedhetik őket. Jellemzően vírusok, atipikus baktériumok és toxinok, köztük egyes helyi gyógyszerek (különösen a brimonidin) által okozott kötőhártya-gyulladásban fordulnak elő.
• A lapos gócok macskaköves megjelenésű, lapított csomók, központi érmaggal, amelyek a felszínen vörösnek, az alapjuknál pedig halványnak tűnnek. Leggyakrabban allergiás immunválaszhoz társulnak, mint a vernális és atópiás keratoconjunctivitisben, vagy idegen testre, például kontaktlencsére adott válaszként. A papillák bevonják a felső szemhéj tarszális felszínét, és elérhetik a nagy méreteket (óriás papilláris kötőhártya-gyulladás).
• Korneális érintettség (ez ritkán fordul elő): ödéma, neovaszkularizáció és pontszerű hámeróziók.

Felmérés

A történet

Vegye fel az állapot teljes kórelőzményét, beleértve az állapot kezdetét, a tünetek jellegét és a súlyosbító vagy enyhítő tényezőket.

Kérdezzen kifejezetten:

• A felső légúti betegségekről.
• Múltbeli fertőző érintkezés, különösen más kötőhártya-gyulladásos esetekhez.
• Melegváladék és ragacsosság, mivel a beteg ezt valószínűleg letisztította.
• Szemüveg vagy kontaktlencse viselése (és a lencsehigiénia).
• Kémiai expozíció (beleértve a munkahelyi expozíciót is).
• Medicina.
• Ultraibolya fénynek való kitettség (beleértve a nap- és hegesztőlámpákat).
• Minden korábbi idegen test vagy szemsérülés.

Az általános anamnézisnek tartalmaznia kell:

• Ismert szisztémás betegség (különösen cukorbetegség, autoimmun és gyulladásos állapotok, HIV).
• Szisztémás betegséggel, allergiával, gyulladással, herpes zoster aktivációval és autoimmun állapotokkal potenciálisan összefüggő tünetek és jelek.

Vizsgálat

• Adenovírusfertőzés gyanúja esetén viseljen kesztyűt – ez rendkívül fertőző (használat után minden eszközt tisztítson meg).
• Keresze az általános rossz közérzet és a nyirokcsomók előtti nyirokcsomók jeleit.
• Vizsgálja a látásélességet.
• Külső szem: vizsgálja meg az orbitális cellulitis, blepharitis, herpeszes kiütés vagy nasolacrimalis elzáródás jeleit.
• Kötőhártya: vizsgálja meg a pangás mintázatát, a váladékozást és a tüszők vagy papillák jelenlétét.
• Papillák – ezek akkor alakulnak ki, amikor a kötőhártya-gyulladást rostos szeptumok hatékonyan korlátozzák, így érdudorok megjelenését eredményezik, általában a felső tarszális kötőhártyán találhatók. Ezek óriás (macskaköves) papillákká egyesülhetnek.
• Follikulumok – ezek nyirokmirigy-gyülemek, és úgy néznek ki, mint emelkedett zselatinos halvány dudorok (mint a kis rizsszemek). Általában az alsó tarsali kötőhártyán és a felső tarsali határ mentén találhatók.
• Kornea: vegye figyelembe, hogy van-e bizonyíték a szaruhártya érintettségére. A festés a vizsgálat lényeges része.
• Fundoszkópia: erre akkor van szükség, ha bizonytalan a diagnózisban. Keresse az elülső kamra elhomályosodását.

Vizsgálatok

A diagnózis általában gyorsan felállítható a kórelőzmény és a vizsgálat után, de további vizsgálatok indokoltak (szakorvoshoz irányítás) a következő esetekben:

• Súlyos gennyes váladékozás.
• Follikuláris kötőhártya-gyulladás.
• Neonatális kötőhártya-gyulladás.
• Nem egyértelmű etiológia.
• Nem reagál a hagyományos kezelésre.

Differenciáldiagnózis: a kötőhártya-gyulladás diagnosztizálása előtt kizárandó állapotok

• Uveitis: a hagyományos kezelésre nem reagáló “kötőhártya-gyulladás” esetén, különösen a korábbi epizódokkal rendelkező betegeknél, kifejezett fájdalom, fotofóbia és esetleg csökkent látásélesség kell, hogy riasztást jelentsen. Ezek a tünetek a szem mélyebb gyulladásos állapotára utalnak.
• Glaukóma: ellenőrizze a csökkent látásélességet, a homályos szaruhártyát, a fixált pupillát és az akut szisztémás rossz közérzetet. Az akut glaukóma rendkívül fájdalmas és általában hányingert és hányást okoz – nem valószínű, hogy összetéveszthető a kötőhártya-gyulladással.
• Herpes zoster ophthalmicus: a tünetek közé tartozik a súlyos herpeszes fájdalom, amely a kiütés előtt jelentkezhet, és a klasszikus hólyagos kiütés, amely az orrhegyet érinti. Gyakran társul hozzá kötőhártya-gyulladás.
• Keratitis: társulhat kötőhártya-gyulladáshoz, de előfordulhat önállóan is, gyakran másodlagos fertőzés következtében (kontaktlencsét viselőknél gyanakodjunk erre) – figyeljünk az egyoldalúságra, a súlyos fájdalomra és a fotofóbiára. Keratitis előfordulhat kiemelkedő pterygium felett is, amely száraz, gyulladt és fájdalmas lehet.
• Scleritis és episcleritis: ezek egyoldalúak, helyi injekcióval és fájdalommal (episcleritis) vagy intenzív, unalmas fájdalommal (scleritis) járnak.
• Idegen test: erre a beteg nem biztos, hogy emlékszik. Ha nem találunk idegen testet, de mégis erős a gyanú, a helyi érzéstelenítő beadása után duplán fordítsuk fel a szemhéjat, vagy forduljunk a szemészethez.
• Trauma: a beteg nem mindig emlékszik rá, és lehet mechanikus vagy kémiai. Ne feledje, hogy ha a szemgolyót trauma éri, és ha a kórtörténetben hegesztés, csiszolás vagy fúrás szerepel, amikor részecskék repülhettek a szembe, vegye figyelembe a szemgolyó áthatolásának lehetőségét, és fesse meg a szemet, hogy folyadékszivárgás után kutasson. A szemgolyó behatolása, amely nem érinti a szaruhártya területeit, viszonylag tünetmentes lehet.

A kötőhártya-gyulladás különböző típusainak azonosítása

A különböző etiológiájú kötőhártya-gyulladások hasonló módon jelentkezhetnek. Van néhány hasznos megkülönböztető jegy:

Akut tünetek

Az akut tünetek a kötőhártya-gyulladás fertőző és allergiás formáira jellemzőek, és ritkábban jelentkeznek fertőzöttség esetén is.

A fertőző kötőhártya-gyulladás jellegzetes jegyei közé tartozik a más érintett szemmel való szoros kapcsolat, a felső légúti fertőzés tünetei és az egyik szemen kezdődő és a másikra átterjedő kötőhártya-gyulladás. A szemek alvás után gyakran összeragadnak, a vizsgálat során nyálkás váladék jelenhet meg, és a fül előtt megnagyobbodott nyirokcsomó lehet.

A vírusos kötőhártya-gyulladás okai
Ezek közé tartoznak:

• Adenovírus (a leggyakoribb vírusos kötőhártya-gyulladás, amely lehet elszigetelt vagy járvány része).
• Herpes simplex vírus (HSV).
• Herpes zoster ophthalmicus (HZV).
• Molluscum contagiosum.
• Sok szisztémás vírusos megbetegedés jellemzője a kötőhártya-gyulladás, köztük a kanyaró, a rubeola, a mumpsz, a fertőző mononukleózis, a varicella és a HIV.

A bakteriális kötőhártya-gyulladás okai
Ezek közé tartoznak:

• Bakteriális kötőhártya-gyulladás – leggyakrabban Staphylococcus spp. okozza, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae és Moraxella catarrhalis.
• A hyperakut kötőhártya-gyulladás ritka, de súlyos kötőhártya-gyulladás, amely nagyon gyorsan alakul ki gonorrhoea fertőzés következtében.
• A chlamydiás kötőhártya-gyulladás gyakrabban jelentkezik krónikus kötőhártya-gyulladással újszülötteknél (ophthalmia neonatorum) és szexuálisan aktív személyeknél.
• A kötőhártya-gyulladás néha Lyme-kórban is előfordul, bár gyakrabban vezet további, mélyebb szemgyulladáshoz.

Allergiás/vegyi atópiás kötőhártya-gyulladás
Ezek közé tartoznak:

• Szezonális allergiás kötőhártya-gyulladás : minden évben ugyanabban az időpontban visszatérő kötőhártya-gyulladás.
• Perennialis allergiás kötőhártya-gyulladás: egész évben naponta jelentkeznek a tünetek, gyakran ébredéskor.
• Giant papilláris kötőhártya-gyulladás: a felső szemhéj belső oldalán nagy papillák vannak jelen. Túlnyomórészt kontaktlencsét használóknál, vagy szemműtétet követően fordul elő. A tünetek általában lassan fejlődnek.
• Kontakt dermatoconjunctivitis: szemcseppek használatával jár.

Fertőzés
Pediculosis (fejtetű, szeméremtetű).

Krónikus tünetek (>4 hét)

A legtöbb bakteriális és vírusfertőzés két héten belül spontán megszűnik. A Chlamydia-fertőzések és egyes bakteriális fertőzések kezeletlenül hetekig vagy hónapokig tartó krónikus kötőhártya-gyulladást okozhatnak.

Mikrobiológiai vizsgálatokat nem tartanak szükségesnek, ha rövid ideig tartó fertőző kötőhártya-gyulladásról van szó, mert a legtöbb eset spontán rendeződik. A krónikus fertőzések kezelése azonban megköveteli a kórokozó mikrobiológiai azonosítását. A krónikus kötőhártya-gyulladás okai közé tartoznak:

• Persistens/ismétlődő fertőző kötőhártya-gyulladás.
• Chlamydia/trachoma.
• Molluscum contagiosum.
• Toxikus reakció.
• Felső limbikus keratoconjunctivitis.
• Blepharitis.

Ha tüszők vannak jelen

A preauricularis nyirokcsomókkal
Toxikus conjunctivitisre, molluscumra, pediculosisra utal.

Preauricularis nyirokcsomók nélkül

• Herpeszes tünetekkel: HSV conjunctivitisre utal.
• Herpeszes tünetek nélkül: adenovírusos conjunctivitisre vagy chlamydiára utal.

Ha papillák vannak jelen

A folyás típusának megállapítása

• Súlyos gennyes folyás, szemhéjduzzanat: gonokokkusz fertőzés.
• Könnyű gennyes váladékozás: gonokokkusztól eltérő baktérium.
• Vizes váladékozás: allergiás, atópiás.
• Mucoid váladékozás: fontolja meg a tavaszi kötőhártya-gyulladást.

Lásd még a külön Vörös szem cikket, amely a vörös szem általános értékelésével és diagnózisával foglalkozik az alapellátásban.

Kezelés

Az ezen állapotok kezelésével kapcsolatos további részletekért lásd a különálló Infektív kötőhártya-gyulladás, Allergiás kötőhártya-gyulladás és Ophthalmia neonatorum cikkeket.

A kötőhártya-gyulladás egyéb típusai

Cicatricialis conjunctivitis

Ez a kötőhártyát érintő gyulladásos állapotok egy csoportjára utal. Ezek hegesedéshez (a cicatricialis kifejezés hegesedést jelent), funkcióvesztéshez és potenciálisan a látás elvesztéséhez vezetnek. Mindegyiket sürgősen szemészeti felülvizsgálatra kell utalni.

A primer cicatricialis conjunctivitis okai
Ezek közé tartoznak:

• Szem nyálkahártya pemphigoid: ezt a II. típusú túlérzékenységi reakciónak tartják, amely a nyálkahártya felszíneinek bazálmembránját érinti. Leggyakrabban a szájnyálkahártya és a kötőhártya érintett. A kezelés helyi szteroidokkal és antibiotikumokkal történik, de a betegség akut fázisa szisztémás immunszuppressziót indokolhat.
• Erythema multiforme, Stevens-Johnson-szindróma, toxikus epidermális nekrolízis: ezek az állapotok akut vasculitidák, amelyek ugyanazon betegség különböző formái lehetnek. Úgy gondolják, hogy III. típusú túlérzékenységi reakció eredménye. Kezelése az alapbetegségtől függ; a szemgyulladás azonban súlyos lehet, és valószínűleg helyi és szisztémás kezelést egyaránt igényel.

A másodlagos cicatricialis conjunctivitis okai
Ezek közé tartoznak:

• Trauma: a trauma bármely formája, beleértve a műtéteket és a hő-, vegyi és sugársérüléseket is, okozhat cicatrizációt.
• Krónikus és súlyos elülső szemhéjgyulladás: a szemhéjgyulladással járó könnyfilm csökkenése krónikus irritációt és hegesedést okozhat.
• Gyógyszerek: enyhe vagy súlyos irritációt okozhatnak. Az olyan szisztémás gyógyszerek, mint a penicillamin és a helyi gyógyszerek (sok, köztük a timolol és a pilokarpin) ilyen hatást fejthetnek ki.
• Öröklött állapotok: az ektodermális diszplázia a haj vagy a fogak rendellenességéhez vezet, ami kötőhártya hegesedéssel járhat.
• Szisztémás problémák: számos gyulladásos és autoimmun állapot okozhat cicatricialis conjunctivitist, beleértve a rosaceát, a Sjögren-szindrómát és a graft-versus-host betegséget.
• Neoplasia: az egyoldali kötőhártya betegség ritkán faggyúsejtes karcinómát, kötőhártya intraepithelialis neoplasiát vagy laphámrákot jelenthet. Ez nagyon ritka, de ha aggodalomra ad okot, sürgős szemészeti szakvéleményt kell kérni.

Ezek kezelése a kiváltó októl függően változik.

Floppy eyelid szindróma

Ez leggyakrabban elhízott, alvási apnoés betegeknél fordul elő. Az éjszakai szemhéj ektropium az ágyneművel való kötőhártya érintkezést eredményezi. Alkalmanként szaruhártya hegesedéshez vezethet. A felső szemhéj duzzanata és diffúz papilláris reakció jelentkezik, és előfordulhat pannus. Ideiglenes enyhülés érhető el kenőanyagokkal és a szemhéj szalagozásával. A végleges kezelés sebészeti.

Giant papilláris kötőhártya-gyulladás

Ez egy irritatív kötőhártya-gyulladás, amely fokozatosan jön létre a hosszan tartó kontaktlencse viselés, a szabad szaruhártya varratok vagy a szemprotézis jelenléte hatására. Jellemzője a papillárisok hipertrófiája, nyálkás váladékozás és súlyos esetekben ptosis. A kezelés magában foglalja az irritáló anyag eltávolítását, valamint hűvös borogatás, síkosítószerek és helyi hízósejt-stabilizátorok használatát.

Parinaud oculoglandularis szindróma

Ez a ritka állapot macskakarmolásos betegség, tularémia, sporotrichosis, tuberkulózis, szifilisz és fertőző mononukleózis következtében alakulhat ki. Általános rossz közérzettel és egyoldali kötőhártya-gyulladással jelentkezik. A kiváltó ok kezelésére reagál.

Pediculosis (fejtetű, szeméremtetű)

Egyoldalú/kétoldali állapot, amely fejtetű vagy szeméremtetű által okozott szempilla-kolonizációból ered. Viszketést okoz, és kifejlett tetvek láthatók a szemhéjakon. A tetvek és petéik mechanikus eltávolítását kell elvégezni; a szempillákra szemészeti antimikrobiális kenőcsöt használnak. Fejtetű esetén a fejbőrt is kezelni kell, míg szeméremtehesség esetén tetűirtó kezelés szükséges a test többi részén (a kezelést a szexuális partnerekre is ki kell terjeszteni).

Felső limbikus keratoconjunctivitis

Ez egy ritka, krónikus állapot, amely elsősorban az 50-es éveikben járó, pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő nőket érinti. A betegek nem specifikus kötőhártya-gyulladás típusú tünetekre panaszkodnak (idegentest-érzés, égő érzés, nyálkás váladékozás), amelyek éveken át gyengülnek, majd végül megszűnnek. A kötőhártya megvastagodik a felső szaruhártya limbus körül, és szaruhártya pannus alakul ki. Szúrásos hámeróziók is jelen lehetnek. Az állapot kezelésére hűvös borogatást, rendszeres kenegetést és esetenként gyulladáscsökkentőket alkalmaznak.

Toxikus kötőhártya-gyulladás

Az aminoglikozidok, vírusellenes szerek vagy tartósítószert tartalmazó cseppek hosszan tartó (>1 hónap) használata, valamint a vazokonstriktorokat tartalmazó vény nélkül kapható készítmények nem megfelelő használata irritatív kötőhártya-gyulladást okozhat. A diagnózist kizárásos alapon kell felállítani. Lesz kötőhártya hiperémia és tüszők. A kezelés a károsító szer abbahagyása és támogató intézkedések (hűsítő borogatás, tartósítószermentes kenőanyagok) alkalmazása a tünetek megszűnéséig.