Karpális alagút szindróma nem sebészi dekompressziós kezelése

Karpális alagút szindróma kezelése:

A karpális alagút szindrómát (CTS) gyakran nevezik ismétlődő megterheléses rendellenességnek vagy kumulatív traumás rendellenességnek, mivel az ismétlődő erők katalizátorként hatnak ennek az állapotnak a kialakulásában. Különböző módon minősítették betegségnek, betegségnek, rendellenességnek, szindrómának és/vagy sérülésnek.

A valódi eredete vagy genezise tekintetében továbbra is bizonytalanság uralkodik, mivel a kutatási eredmények ellentmondásos következtetéseket eredményeznek. Sokan hajlamosak a CTS-t elsősorban a foglalkozással összefüggésbe hozni, de meglepő módon a nem foglalkozással összefüggő vagy véletlenszerű CTS-nek is ugyanolyan nagy a jelenléte. A CTS a közvetlen és közvetett költségek szempontjából óriási problémát jelent, és úgy tűnik, hogy az állapot előfordulása egyre növekszik, különösen munkahelyi egészségügyi problémaként.

A karpális alagút szindróma már régóta létezik, a kéz/csukló fájdalomról/paresztéziáról és az ebből eredő funkcióvesztésről szóló korai jelentések már az 1860-as évekre nyúlnak vissza a húsfeldolgozó iparban. A közelmúltban, az 1980-as és 1990-es években az adatbeviteli személyzet, az ácsok, a futószalag-kezelők és általában a számítógépek fokozott használata (billentyűzetkezelés) miatt a CTS gyakoribbá vált.1 A klasszikus carpalis alagút szindróma akkor alakul ki, amikor a középső ideg összenyomódik vagy beszorul, miközben áthalad a carpalis alagúton a csuklóízület magasságában (lásd az 1. ábrát).

Patofiziológia

Úgy tűnik, általános konszenzus van abban, hogy minden olyan állapot, amely nyomást vagy kompressziós erőt gyakorol a nervus medianusra, miközben az áthalad a csukló karpális alagútján, potenciálisan létrehozhat nervus medianus neuropathiát/becsípődést és végül CTS-t (lásd a 2. ábrát).

A karpális alagút szindróma leggyakoribb mechanikai oka lehet a flexor inak túlhasználat okozta duzzanata, amelyek a karpális alagút régiójában a nervus medianus mellett helyezkednek el, és helyet osztanak vele. Az índuzzanat megnagyobbítja az inakat, mivel az ín és a hüvelye között synovialis és gyulladásos folyadék halmozódik fel (tenosynovitis), ami néha elzárja az ín létfontosságú táplálkozási útvonalait a keringésen keresztül. Az inak megnagyobbodásával vagy hipertrófiájával úgy viselkednek, mint a test bármely más részén a helyfoglaló elváltozások, és elkezdenek behatolni és/vagy összenyomni, ebben az esetben a mediánideget, amely párhuzamosan fut ezekkel a csuklóhajlító inakkal és azok mentén. A mediánideg nyomása a vénás kiáramlás akadályozását, ellennyomást, ödémaképződést és végül iszkémiát okoz az idegben. Ez a tartósan fennálló mediánideg-nyomás végül fájdalom és paresztézia tüneteihez vezet, és végül megváltoztatja a kéz működését, mivel a mediánideg egy vegyes ideg, amely szenzoros, motoros és autonóm rostokat tartalmaz.

A krónikus mediánideg-neuropátia thenar-atrófiához vezethet (lásd a 3. ábrát). Egyéb egészségügyi állapotok, mint például a terhesség, a pajzsmirigy alulműködés, az alkoholizmus és a cukorbetegség szintén vezethetnek CTS-hez. Vannak olyan bizonyítékok is, amelyek arra utalnak, hogy bizonyos személyek hajlamosabbak lehetnek a CTS kialakulására, mint mások, beleértve a mediánideg és a kéz/csukló anatómiájával kapcsolatos csontos anomáliákat. A legtöbb esetben azonban a klasszikus CTS a karpális alagúton belüli nyomás növekedésével alakul ki, így a sikeresebb beavatkozások a dekompressziós módszerekre összpontosítottak.

Epidemiológia

A karpális alagút szindrómát Észak-Amerika-szerte a munkáskártérítést fizetők egyik fő költségviselőjeként azonosították. A CTS minden idők egyik vezető munkahelyi vagy foglalkozási sérülése. Nincs megbízható becslés a CTS prevalenciájára a munkahelyi környezetben, de az idiopátiás CTS populáción alapuló becslései 1-4% között mozognak. Egyes becslések szerint a CTS incidenciája az Egyesült Államokban évente 1-3 eset/1000 személyre, a prevalencia pedig körülbelül 50 eset/1000 személyre tehető az általános népességben. Bizonyos magas kockázatú csoportokban az előfordulási gyakoriság elérheti az évi 150 esetet 1000 alanyonként, a prevalencia pedig meghaladhatja az 500 esetet 1000 alanyonként. A foglalkozási környezetben végzett prevalencia-vizsgálatok során az állapot szinte járványszerűnek tűnik, de ezen adatok értelmezésénél óvatosan kell eljárni, mivel a tanulmányok nagy eltéréseket mutatnak a CTS jellemzésére használt diagnosztikai kritériumok meghatározásában.

Statisztikailag úgy tűnik, hogy a fehérek nagyobb kockázatnak vannak kitéve, mint a feketék. Úgy tűnik, hogy a nők nagyobb kockázatnak vannak kitéve, mint a férfiak, a női/férfi arány becsült értéke 3-10:1 között változik. A CTS kialakulásának csúcséletkora 45-60 év között van. Becslések szerint több mint 8 millió amerikait érint a CTS, és a magánvállalkozások, kormányzati szervek és biztosítótársaságok között megosztott költségek évente több mint 20 milliárd dollárt tesznek ki csak a munkavállalók kártérítésében. Az ismétlődő megterheléssel járó rendellenességek értékelésének és kezelésének kumulatív költségeit általában évi 60-90 milliárd dollárra becsülik, ha figyelembe vesszük a műtéti/gyógyszeres beavatkozások, az ergonómiai beavatkozások, az orvosi/kórházi látogatások, a rehabilitáció, a munkából kiesett idő, az ideiglenes segítség és a munkahelyi átképzés költségeit.2

Diagnózis/kezelési stratégiák

A CTS kezelésére rendelkezésre álló különböző kezelési lehetőségek olyan sokfélék és változatosak, mint azok a személyek, akiknél ezt az állapotot diagnosztizálják. Sajnos, magának az állapotnak (klinikai megjelenés) és a CTS-t utánzó hasonló kórképeknek a rossz megértése miatt a CTS diagnosztikai címkéje egyfajta “szemétkosár-diagnózissá” vált, mivel a kezet érintő különböző orvosi problémákat helytelenül a CTS diagnózisába sorolják. Ez eredménytelen kezeléshez vezetett, és felhajtotta a rokkantság költségeit. A carpalis alagút szindrómát a tenyérben és az ujjakban (1-3. ujjperc) jelentkező paresztézia/fájdalom jellemzi, amely összhangban van a nervus medianus érzékszervi/motoros eloszlásával. A probléma részben abból adódik, hogy nincs olyan arany standard tesztünk, amelynek megbízhatósága, érvényessége és pontossága általánosan elfogadott lenne a CTS teljes lefolyása során – a kezdeti tünetektől a gyógyulásig.

Egyesek azzal érvelhetnek, hogy az EMG az arany standard teszt a CTS azonosítására, és hogy az elektrodiagnosztikai vizsgálatnak a differenciáldiagnosztika előterében kell állnia. Mások azzal érvelhetnek, hogy az EMG CTS diagnosztikai eszközként való használatával kapcsolatos problémák közé tartozik többek között a jel (technológiai) és vagy adatgyűjtési hiba, az értelmezési hiba, valamint az EMG-vizsgálat korlátozott képessége a kapcsolódó patológia jelenlétének vagy hiányának kimutatására a jel torzulásának hiányában. Tudjuk, hogy a betegek tapasztalhatnak tüneteket a kézben/csuklóban, de az EMG-vizsgálat során mégsem jelentkezik jeltorzulás, így a vizsgálat szempontjából téves negatív eredményt ad. Még nem tudjuk biztosan, hogy az anatómiai torzulások (a középideg laposodása vagy hipertrófiája) megelőzik-e a tényleges elektromos jeltorzulásokat, és hogy az anatómiai rendellenességek korrelálnak-e az elektromiográfiás leletekkel. Más szóval, az ideg nagyobb mértékű ellaposodása vagy kompressziója nagyobb elektromos jelváltozást eredményez az EMG-vizsgálaton?

Megfelelő bizonyítékok vannak arra, hogy valóban vannak morfológiai változások a nervus medianusban, mint például megnagyobbodás (akut duzzanat) és ellaposodás (krónikus kompresszió), a beszorulási probléma nagyságától és időtartamától függően. Mindenesetre annak megállapítása, hogy valakinek CTS-e van-e vagy sem, a legjobb, ha a leletek kombinációja alapján történik, beleértve a kórtörténetet, a fizikális vizsgálatot, a speciális teszteket (Hoffman-Tinel, Phalen, kompressziós teszt stb.), az EMG-eredményeket és esetleg az MRI/Ultrahang-eredményeket is. Érdekes megjegyezni, hogy mind az MRI-nek, mind a diagnosztikus ultrahangvizsgálatnak megvan a maga egyedi jellegzetessége vagy a CTS-re jellemző radiológiai jellemzője – mindkettő a középideg anatómiai zavaraira összpontosít.

A CTS eddigi kezelési módszerei általában konzervatív (nem invazív) és invazív technikákra oszthatók, és mindegyik terápiás megközelítésnek vannak támogatói és ellenzői. A CTS kezelésében az a közös, hogy egyik sem bizonyult következetesen hatékonynak és/vagy általánosan jobbnak a többinél. A CTS konzervatív kezelése történelmileg többek között bizonyos célok elérésére tett kísérletet:

• az índuzzanat csökkentése (szteroid injekciók, iontoforézis, fonoferezis, pihenés, ultrahang, lézer-akupunktúra, gyógyszerek-NSAIDS)
• a fájdalom csökkentése (akupunktúra, gyógyszerek-analgetikumok, TENS/MENS alkalmazás)
• az ín aktivitásának enyhítése/csökkentése (éjszakai sín, aktivitás módosítások, merevítők/támaszok)
• az ín rekondicionálása (erő/nyújtó gyakorlatok, fizikoterápiás protokollok)
• csont/ideg repozícionálás/felszabadítás (manipuláció/beállítások, pozíciós felszabadítások)
• dekompresszió (nyújtás, merevítés, műtét – karpális alagút felszabadítás)

Ez utóbbi kategória szolgál átvezetésként az Eck-karpális alagút szindróma rendszerének tárgyalására, amely a megerősített CTS-ben szenvedő beteg személyre szabott merevítését jelenti (lásd a 4. ábrát). Az ilyen típusú merevítés használatának alapfeltételeit a következő szakaszban ismertetjük.

Eck-féle merevítés CTS esetén

A kéz ismételt használata legtöbbször mind a thenaris, mind a hypothenaris izomcsoportok hipertrófiájához vezet. E két izomcsoport anatómiailag a kézben közös aponeuroszisuk – a flexor retinaculum vagy carpal tunnel ligamentum – révén kapcsolódik össze (lásd az 1. ábrát). A túlhasználat által serkentett hipertrófia esetén úgy gondolják, hogy az aponeurotikus retinaculum még szorosabbra húzódik, ami fokozott nyomást gyakorol a kéztőalagúton áthaladó inakra. Továbbá úgy gondolják, hogy a thenaris és hypothenaris hipertrófia és az izomtónus ebből eredő növekedése a myotaticus reflex növekedésével jár, ami az aponeurotikus feszültség növelésével tovább növeli a karpális alagút nyomását. Az így kialakuló magas nyomás a kéztőalagút térben a medián ideg és az ín további irritációjához vezet az érrendszeri pangással és esetleg ischaemiás változásokkal együtt.

Az Ecks-ortézist úgy tervezték, hogy a páciens olyan helyzetbe kerüljön, amelyben az aponeurotikus ín megfeszül (lásd az 5. ábrát). Ez két különböző, de egymást kiegészítő hatást biztosít. Az első az, hogy az ortézis lassú és tartós nyújtást biztosít a feszes aponeurotikus struktúráknak az éjszaka folyamán. A második az, hogy az eszköz fárasztja a myotaticus reflexet, ami tovább csökkenti az aponeurosis feszességét, és tovább csökkenti a karpális alagutat feszítő struktúrákat. A végeredmény egy nem műtéti dekompressziós hatás, amely az Ecks ortézis fejlesztői szerint jobb, mint a műtét vagy a rehabilitáció. Egy előzetes (még nem publikált) tanulmányban az Ecks klinikai csapata azt találta, hogy 40 igazolt CTS esetből 38 esetben az ortézis első használatát követő egy héten belül teljes remissziót tapasztaltak. A kezelés hatása ezt követően sok hétig fennmaradt: 25 betegnél (66%) a tünetek soha nem tértek vissza, míg 13 betegnél (34%) a tünetek valamilyen mértékben visszatértek, és azóta is rendszeresen, szükség szerint használják az ortézist.3

Következtetés

A karpális alagút szindróma továbbra is bosszantó probléma az iparban és a lakosság körében is. A műtéti dekompressziós módszerek jelentős költségekkel járnak, és folyamatos morbiditással járnak, amelyek gyakran nem optimális eredményeket eredményeznek – beleértve a műtét utáni hegesedést, amely néha további műtéteket eredményez a hegeltávolítás érdekében.

A CTS-rendellenesség kezelésére szolgáló ortézis előnyei közé tartozik, hogy (1) a merevítőt használó személyek nem veszítenek munkaidőt vagy funkcionális veszteséget (napi tevékenységek), mivel azt csak éjszaka viselik; és (2) a dekompressziós műtéttel ellentétben nem áll fenn a sebészeti hegesedés kockázata, mivel nem invazív és nem igényel rehabilitációt. A korai jelentések ígéretesnek tűnnek, mivel a vizsgált betegek jelentős részénél a tünetek jó enyhülését dokumentálták. Ennek az eszköznek egy másik érdekes jellemzője, hogy az eszközbe kifejezetten bele van építve egy megfelelőségi chip, amely ellenőrzi, hogy a beteg használja-e az ortézist. Ez a beteg viselkedésének egy fontos aspektusával foglalkozik, amely a kezelés hatékonyságán túlmutató következményekkel jár, és amelyet sok munkavállalói kártérítési ügyintéző hasznosnak találhat. Az Ecks ortézissel kapcsolatos további információk a www.EckCTS.com weboldalon találhatók.

• 1. Kao, S. Carpal tunnel syndrome as an occupational disease. Clinical Reviews. Nov-Dec 2003. 16(6): 533-542.
• 2. www.ninds.nih.gov/disorders/carpal_tunnel/detail. Karpális alagút szindróma adatlap. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. 2008. Hozzáférés 2008.5.10.
• 3. A kézsebész és a termék alapítója, Dr. Donald Eck, D.O., valamint az Ecks ortézisek forgalmazója, a Professional Products Inc (PPI) által adott kommunikáció és az adatok/képek felhasználási engedélye.