DISCUSSION
A szuprapubikus katétereket gyakran használják átmeneti és hosszú távú vizeletelvezetésre. A szuprapubikus cisztosztómia akkor javallott, ha a transzurethralis katéterezés ellenjavallt vagy technikailag lehetetlen. A szuprapubikus katéterezés hagyományos megközelítése nyílt hasi metszéssel, általános érzéstelenítésben történik. Egyes urológusok ezt a módszert részesítik előnyben, mivel ez biztosítja, hogy az eljárás során nem sérül a bél. A műtét invazivitása és hossza, a beavatkozás utáni fájdalom, az altatás szükségessége, valamint a beteg és a kórház költségei azonban mind-mind indokolják, hogy biztonságos és hatékony alternatívát keressünk.
Míg a perkután behelyezés technikailag egyszerű, a zsigeri sérülés kockázata nem zárható ki a vizsgálatból. Ahluwalia és munkatársai 10%-os intraoperatív komplikációs arányról, 2,4%-os bélsérülés kockázatáról, 19%-os 30 napos komplikációs arányról számoltak be vak technikát követően, valamint 1,8%-os halálozási arányról 219 urológiai betegnél, akiknél cisztoszkópos irányítással végeztek perkután suprapubikus behelyezést. Az eljárási szövődmények lehetősége ellenére a suprapubikus katéterezést a betegek 89%-a részesíti előnyben a húgycső katéterezéssel szemben, főként a kényelem és az egyszerű használat alapján, miközben kisebb fertőzési kockázatot biztosít. A prosztatamegnagyobbodás miatt transzurethralisan vagy suprapubikusan katéterezett férfiak egyik prospektív áttekintése a húgyúti fertőzések 3 éves előfordulási gyakoriságáról számolt be, amely a transzurethralis csoportban 40%, a suprapubikus csoportban 18% volt.
Az SPC számos szövődményt okozhat. Spontán intravesicalis katétercsomósodásról számoltak be, bár e szövődmény leírt kockázati tényezője a kisebb katéterátmérő. Leírták a 18F SPC vándorlását a húgyvezetékbe, ami elzáródást és pyelonephritist eredményezett; ez a szövődmény azonban nagyobb katéterekkel elkerülhető. Leírták az SPC behelyezését követő metszéssérvet, bár ez a szövődmény ritka. Az SPC körüli szivárgás szintén lehetséges szövődmény, azonban ez nem csak az SPC-re jellemző.
A British Association of Urological Surgeons (BAUS) által közzétett gyakorlati irányelvek szerint az SPC-t minden krónikus vizeletvisszatartás, neurológiai betegség, vizeletinkontinencia, műtét utáni ellátási igény, traumás sérülés és palliatív igényű beteg esetében fontolóra kell venni. A BAUS az SPC behelyezésének kiegészítéseként ultrahangvizsgálatot javasol annak biztosítására, hogy ne legyenek közbeeső bélhurkok. A társaság azonban arra figyelmeztet, hogy “csak olyan személyek használhatják ezt a technológiát, akik speciális képzésben részesültek és tapasztaltak ebben a feladatban”. Bár az intervenciós radiológusok speciálisan képzettek az ultrahanggal és fluoroszkópiával irányított katéterbehelyezésre, nagyon kevés publikált tanulmány írja le az intervenciós orvos szerepét az SPC-vel kapcsolatban. Ez a retrospektív esetsorozat egy kis közösségi IR-osztályon 51 betegnél mutatja be a 18 és 28F közötti nagyfuratú katéterek biztonságos behelyezését.
A nagyfuratú suprapubicus katéterek kombinált ultrahang- és fluoroszkópos irányítással történő behelyezése biztonságosnak és hatékonynak bizonyult. Nem volt súlyos intraoperatív szövődmény, ugyanazon kórházi felvétel során nem észleltek szövődményeket, és ritkán volt szükség kétlépcsős eljárásra (51-ből 2). Közvetlen, valós idejű képalkotás alkalmazásával elkerülhető az interponált bél, és megvalósítható a perkután behelyezés, mind elhízott betegeknél, mind olyanoknál, akiknél a műtét utáni hasi/kismedencei falak vagy más módon rendellenes anatómia bonyolult.
Két, nemrégiben elvégzett esetünk is megerősíti a képalkotó irányítás fontosságát. Ezek a betegek nem szerepeltek a fenti sorozatban, mivel az első egy tervezett kétlépcsős eljárás volt, a másodikat pedig nemrégiben, az adatgyűjtési ablakon kívül végeztük.
-
Egy 83 éves, neurogén hólyagbetegségben szenvedő férfi kismedencei CT-je a beavatkozás előtt a Retzius téren áthaladó bélhurkot mutatott (3. ábra), és úgy döntöttünk, hogy egy kezdeti 14F SPC-t helyezünk el CT-vezérléssel. A beteget ezt követően az IR-osztályra vitték, hogy a 14F copfot 26F Foleyra cseréljék. Tekintettel a hagyományos SPC behelyezése során a bélsérülés korábban említett 2,4%-os esélyére, a bélbe való beavatkozás elkerülésére tett minden erőfeszítés kritikus jelentőségű. Ez az eset azt mutatja be, hogy az intervenciós radiológusok, akik ismerik az eljárások képalkotó irányítás alatt történő elvégzését, képesek lehetnek biztonságosan elhelyezni egy SPC-t még akkor is, ha szűk a perkután ablak, vagy ha a hólyag nem állítható ideálisan szemben a hasi hasfallal (e.pl. összenövések és korábbi műtétek).
Close3. ábra: Egy 83 éves, neurogén hólyaggal rendelkező férfi esetében suprapubikus katéterezést terveztek. (a) Axiális és (b) sagittális preprocedurális hasi kismedencei komputertomográfia mutatja az elülső hólyagot átszelő bélhurkot (fehér nyilak), amely szűkíti az ablakot, amelyen keresztül a perkután suprapubikus húgyhólyagkatéter biztonságosan behelyezhető.Export a PPT-be -
Egy 74 éves, neurogén hólyagbetegségben szenvedő férfinál az SPC behelyezése során a katéter behelyezésének megerősítésére készített utolsó kép azt mutatta, hogy a hólyagba injektált kontrasztanyag a Foley-ballon körül egy korlátozott gyűrűben gyűlt össze (4a. ábra). Az oldalsó fluoroszkópos képalkotás azt mutatta, hogy a kontrasztanyag a kismedence hátsó részére korlátozódott, anélkül, hogy a retropubicus térbe bejutott volna, ahogyan az várható lett volna (4b. ábra). Az intraprocedurális újraértékelés egy friss hasi CT-n megerősítette a hátsó húgyhólyag diverticulum jelenlétét (4c. ábra). A Foley-ballon leeresztésekor a kontrasztanyag szabadon áramlott a retropubicus térbe (4d. ábra). A Foley-t 5 cm-re visszahúzták, és a ballont újra felfújták. A beteg anatómiájának valós idejű értékelésének képessége nélkül a betegnél valószínűleg kimeneti elzáródás alakult volna ki.
Close4. ábra: Egy 74 éves, neurogén hólyagbeteg férfi szuprapubikus katéterezésen esett át. (a) Az AP fluoroszkópos felvételen látható, hogy a kontrasztanyag a végleges képalkotáskor a katéterballon (fehér nyíl) körüli kis területre (fehér zárójel) korlátozódik. (b) Az oldalsó fluoroszkópiás képen a kontrasztanyag a medence hátsó részére korlátozódik, várható extravázió nélkül inferior irányban a retropubikus területre. (c) Előzetes sagittális kismedencei komputertomográfiás (CT) felvétel, amely megerősíti a hátsó hólyagdiverticulum jelenlétét (piros körvonal). (d) A Foley-lufi részleges leeresztését és visszahúzását követő oldalsó fluoroszkópiás felvétel a kontrasztanyag szabad rétegződését mutatja a hólyagban, felfedve a diverticulum nyakát, amelyet korábban a felfújt ballon elzárt (szaggatott vonal).Export a PPT-be
A Cronin és munkatársai által készített egyik nagy retrospektív áttekintés 99,6%-os technikai sikerességi arányt talált az intervenciós radiológusok által behelyezett elsődleges SPC behelyezéseknél 549 betegnél, bár a behelyezett katéterek mérete csak 14 franciáig terjedt. Ezek a kisebb katéterek azonban hajlamosak az elzáródásra, és gyakran korrekcióra szorulnak.
Lee és munkatársai egy 60 betegből álló sorozatot írtak le, akiknél az itt leírt technikához hasonlóan képalkotó irányítással SPC-t helyeztek be, azonban az általuk behelyezett katéterek csak 16-20 French méretűek voltak. Hasonlóképpen, Chiou és munkatársai egy 56 betegből álló sorozatot írtak le, ahol hasonló perkután módszert alkalmaztak a 18F katéterek behelyezésére. Az ebben a sorozatban elhelyezett 51 katéterből 46 azonban ≥26 French volt.
2015-ben Flynn és munkatársai egy “inside-out” megközelítést írtak le, egy új orvosi eszközzel (T-SPeC, Swan Valley Medical Inc., Denver, CO) biztonságosan végzett transzurethrális szuprapubikus endo-cisztosztómiát (T-SPeC). Nem számoltak be az eljárással kapcsolatos súlyos szövődményekről; a T-SPeC-eljárás azonban továbbra is anesztéziát és cisztoszkópiát igényelt, ami hátrányt jelent az itt ismertetett képvezérelt technikával szemben. Bár az ő eseteiket többnyire kismedencei műtéttel együtt végezték, még meg kell vizsgálni, hogy a transzurethrális megközelítés ugyanolyan sikeres lenne-e enyhe szedáció mellett.
A jelen tanulmányt korlátozza a kontrollcsoport hiánya, az összességében kis mintanagyság és a korlátozott követés. Ezenkívül az itt leírt technika hasonló a Papanicolou és munkatársai által 1989-ben leírt technikához, kisebb eltérésekkel (a peel-away hüvelyt a transzmurális ballon fölé tolták előre a belső tágítóval történő előrevitel helyett). Az itt közölt 5 éves sorozat mindazonáltal figyelemre méltó, mivel magas volt a technikai sikerességi arány (96%), és ilyen kaliberű nagyfuratú katéterek sorozatát korábban még nem írták le. Az eredeti, 1989-es közlemény nem határozta meg a katéter méretét (csak ≥18 F) a 15 betegnél, de ez a sorozat azt mutatja, hogy a 26 F tartományban lévő nagyfuratú SPC elsődleges perkután képvezérelt behelyezése biztonságos alternatívát jelent a hólyag elterelésére, és nem szükséges a korábbi traktus szakaszos felnagyítása. Az ebben a vizsgálatban részt vevő betegek az urológus kérésére kaptak nagyfuratú katétert, mivel anekdotikusan kevesebb komplikáció lépett fel náluk, és kevesebb ismételt beavatkozásra volt szükség. Mindazonáltal még meg kell vizsgálni, hogy ez a nagyobb méret valóban klinikai előnyöket biztosított-e a kisebb katéterekkel szemben.
Nem minden betegnél van szükség ekkora katéterre a kezdeti behelyezéskor; azonban a nagyobb katéterek néha előnyösek vagy akár szükségesek is a krónikus hematuriára/alvadásra és elzáródásra/elzáródásra hajlamos betegeknél. Ezeknél a betegeknél az intervenciós radiológus ideális procedurális szakember lehet erre a feladatra, tekintettel a fent leírtak szerint a képfelhasználás előnyeire a problémamegoldás eszközeként.