HPV-teszt és rák: az E6/E7 megváltoztatja a paradigmát?

Majdnem minden méhnyakrákot a humán papillómavírus (HPV) fertőzés okoz. 2013-ban az Egyesült Államokban a becslések szerint 12 340 nőnél diagnosztizálnak méhnyakrákot, és várhatóan 4030 nő hal bele a betegségbe.1,2,3 A HPV-fertőzések más rákos megbetegedéseket is okoznak; a HPV-vel összefüggő anális és oropharyngeális rákos megbetegedések előfordulása egyre nő, az új esetek száma évente több mint 30 000, illetve 12 000 az Egyesült Államokban.3

Az Egyesült Államokban a nők mintegy 75%-a és a férfiak 50%-a fertőződik HPV4-vel élete során. Napjainkban a nők több mint 42%-ának van genitális HPV-fertőzése, és a felnőttek közel 7%-ának van orális HPV-fertőzése.5,6 A legtöbb HPV-fertőzés (~90%) két éven belül magától gyógyul.7 A számos HPV-nek minősített vírus közül azonban a 14 “magas kockázatú” HPV (hrHPV) típussal való tartós fertőzés olyan sejtelváltozásokat okozhat, amelyek magas fokú méhnyakbetegséghez és rákhoz vezethetnek.

Amilyen mértékben növekszik a HPV természetes lefolyásának megértése, ugyanúgy növekszik a HPV-vizsgálat szerepének fontossága a méhnyakrák szűrésében és felismerésében. A jelenlegi kihívás olyan tesztek kifejlesztése, amelyek a legjobban megkülönböztetik az öngyógyuló HPV-fertőzéseket a rák előtti és a rákos megbetegedésig előrehaladó fertőzésektől. Az ilyen tesztek jelentősen csökkenthetnék a szükségtelen eljárások számát, nők millióit menthetnék meg az ezzel kapcsolatos félelemtől, szorongástól és fájdalomtól, és csökkentenék az egészségügyi költségeket.

A méhnyakrák jelenlegi szűrési módszerei

Bár a méhnyakrák egykor az Egyesült Államokban a nők körében a rákos halálozás vezető oka volt, az esetek és halálesetek száma jelentősen csökkent a szűrővizsgálatok széles körű alkalmazásának köszönhetően, amelyek a méhnyak rákot megelőző elváltozásait még a rák kialakulása előtt megtalálják és kezelik.8 Ma évente 50-60 millió amerikai nőt szűrnek, hogy megtalálják azt a kevesebb mint 1%-ot, akiknek magas fokú méhnyakbetegsége (CIN2 vagy CIN3 néven ismert) vagy rákja van – azokat a stádiumokat, amelyeknél a kezelés hasznos.9

A leggyakoribb szűrővizsgálat a folyadék alapú citológiai (LBC) vagy Papanicolaou (Pap) vizsgálat, amelynek során méhnyaksejteket gyűjtenek méhnyakszivaccsal, majd mikroszkóp alatt elemzik azokat. A Pap-teszt szubjektív, a citopatológus vizuális vizsgálatára és értelmezésére támaszkodik, és jelentős laboratóriumok közötti eltérésekkel jár. Az Egyesült Államokban a szűrővizsgálatokon részt vevő nők körülbelül 8-10%-ának van évente kóros Pap-teszt eredménye.10

A HPV DNS-vizsgálat hasznos kiegészítője lett a kóros Pap-teszt eredményt mutató nőknek. A HPV-DNS-tesztek kiváló érzékenységgel rendelkeznek (95% körüli) a CIN2 vagy annál magasabb CIN2 esetén, de a specificitás alacsony (a 20-as és 30-as évek között mozog).11 Mivel a tartós HPV-fertőzések szinte minden méhnyakrákot okoznak, a negatív HPV-DNS-teszt eredmény segít kizárni a méhnyakrák esetleges kialakulását a következő néhány évben. Mivel azonban a legtöbb nőnek öngyógyuló HPV-fertőzése van, amelyből nem alakul ki rák, a pozitív HPV-teszt eredmény kevés használható információval szolgál. Ez igaz az újabb HPV-tesztekre is, amelyek a méhnyakrákok többségéért felelős HPV-típusok (16 és 18) genotipizálását teszik lehetővé. A HPV-DNS-vizsgálat jelenleg az FDA által jóváhagyott szűrővizsgálat a Pap-teszttel együtt a 30 éves és idősebb nők esetében, valamint enyhe rendellenes Pap-teszt eredményeinek utóvizsgálataként minden korú nők esetében. A 30 év alatti nők esetében a HPV-DNS-teszt nem ajánlott általános szűrésre,12 mivel a HPV-fertőzések közöttük gyakoriak, de a legtöbbjük öngyógyuló. Ezeknek a nőknek a HPV-DNS-szűrése sok olyan nőt fedezne fel, akiknek csak átmeneti HPV-fertőzésük van, így esetleg szükségtelen kezeléshez és megbetegedéshez vezetne.

Az USA-ban a Pap-teszt szolgál elsődleges szűrővizsgálatként, és a HPV-DNS-tesztet társvizsgálatként vagy reflexvizsgálatként használják a Pap-pozitív betegek triázsához. Nemzetközi szinten a tendencia e sorrend megfordulása felé mutat. Egyre több országban, köztük Kínában, Indiában, Svédországban és Hollandiában kezdenek olyan programokat létrehozni, amelyekben a HPV-DNS-teszt az elsődleges szűrővizsgálat, a Pap-teszt pedig a HPV-pozitív betegek triázsolására szolgál.

A sorrendtől függetlenül a jelenlegi szűrési módszerek a nők nagyszámú olyan populációját fogják el, akiknek rendellenes Pap- és/vagy HPV-pozitív eredménye van, de akiknek nincs klinikailag jelentős betegségük. A kezelendő nők további azonosítása érdekében az orvosok általában ismételt vizsgálatra és/vagy kolposzkópiával irányított biopsziára és szövettani vizsgálatra támaszkodnak. A kolposzkópiával irányított biopszia nemcsak invazív és drága, hanem szubjektív értelmezést is igényel, és a mintavételi hibák vagy más tényezők miatt egyes rákos megbetegedések kimaradhatnak.13

A szükségtelen ismételt vizsgálatok és eljárások mind a betegeket, mind az egészségügyi rendszert megterhelik. A betegek az invazív eljárásokkal kapcsolatos munkából kieső időt, szorongást és fájdalmat tapasztalhatnak. Egy nem publikált elemzés becslése szerint évente több mint 1 milliárd dollár megy veszendőbe a méhnyakrákszűrés nem megfelelő hatékonysága miatt.

Hogyan illik bele a HPV elleni védőoltás

Nincs bolondbiztos vakcina, és bár az FDA által jóváhagyott HPV-vakcinák védenek a fő magas kockázatú HPV-típusok (16 és 18) ellen, nem védenek a többi hrHPV-típus ellen, amelyek a méhnyakrákok mintegy 30%-át okozzák. Ahhoz, hogy a vakcinák a leghatékonyabbak legyenek, az oltásokat a szexuális aktivitás megkezdése előtt kell beadni, azonban az USA-ban jelenleg a jogosult tinédzserlányok mindössze 32%-át oltják be.14 A HPV elleni védőoltás nem szünteti meg a rák kockázatát, és a vezető szakértők egyetértenek abban, hogy a beoltott nőknek továbbra is rendszeres méhnyakrákszűrésre lesz szükségük.15

E6 és E7 onkoproteinek kimutatása

Az E6 és E7 onkoproteinek kimutatásának képessége új lehetőségeket kínál a méhnyakrákszűrés hatékonyságának és eredményességének javítására. Az adatok azt mutatták, hogy az E6 és E7 onkoproteinek túlterjedése kritikus és szükséges lépés a HPV-vel kapcsolatos betegség progressziója és a rák kialakulása felé.16 Onkogén funkcióik mellett ezek az onkoproteinek inaktiválják a tumorszuppresszor fehérjéket. Ez megzavarja a normális sejtciklust és a sejthalált, miközben elősegíti a sejtek halhatatlanságát és proliferációját. Az E6 és E7 fehérjék folyamatos túlterjedése a méhnyakráksejtek proliferációját okozza, és a magas fokú méhnyakbetegség és az invazív méhnyakrák magas E6- és E7-szintet mutatott ki.

A közelmúltban elérhető kereskedelmi tesztek az onkogén aktivitást indirekt módon, az E6E7 mRNS kimutatásával mérik a méhnyaksejtekben. A HPV-DNS-tesztekhez képest az E6E7 mRNS-tesztek nagyobb specificitással rendelkeznek a magas fokú méhnyakbetegség és a rák kimutatására.11 Bár ez a nagyobb specificitás potenciálisan segíthet a kolposzkópiára való beutalások csökkentésében, az E6E7 mRNS-tesztek széles körű elterjedését valószínűleg korlátozza a teszt bonyolultsága és a drága laboratóriumi eszközök szükségessége. A jelenlegi E6E7 mRNS-tesztek 28 szondát igényelnek (14-et HPV-típusonként az E6 ellen, és hasonlóan 14-et az E7 ellen), és feldolgozásuk vagy polimeráz láncreakcióval (PCR), vagy az áramlási citometria és a FISH (fluoreszcens in situ hibridizáció) kombinációjával történik.

Az E6E7 mRNS az E6E7 onkoproteinek előfutárai, amelyek funkcionális biológiai molekulák és közvetlenebbül relevánsak a betegség progressziója szempontjából. Az E6E7 onkoproteinek felülreprezentációja ma már kimutatható immunvizsgálatokkal, mivel a közelmúltban rendelkezésre álltak (csak kutatási célra) a pán anti-E6 és anti-E7 antitestek (mind a 14 magas kockázatú HPV-típusra alkalmazhatóak).17 Az adatok arra utalnak, hogy az egyszerű és könnyen elvégezhető E6E7 immunvizsgálatok ma már megvalósíthatók az alapvető enzimhez kötött immunszorbiens teszt (ELISA) vagy áramlási citometriás eszközökkel, amelyek minimális képzést és beállítást igényelnek. A vizsgálatok csak kis mennyiségű méhnyaksejtet használnak fel, és a PAP-vizsgálathoz gyűjtött méhnyak-tamponokból visszamaradt minták elegendőek.17 Így nincs szükség további orvoslátogatásra.

Nézünk előre

A HPV-vizsgálat fontosságának elismerése gyorsan növekszik, amit a HPV és a méhnyakrák közötti kapcsolatra vonatkozó növekvő globális tudatosság is támogat. A jelenlegi szűrési és diagnosztikai technikák – mind a citológiai, mind a HPV-tesztek alkalmazásával – hatékonyak, de még mindig túl sok nő esik át szükségtelen vizsgálatokon és eljárásokon. Továbbá a fejlődő országokban nincs meg az egészségügyi infrastruktúra a kolposzkópiák és biopsziák elvégzéséhez, amelyek a klinikailag jelentéktelen HPV-fertőzéssel rendelkező nők nagy számának vizsgálatához szükségesek lennének.

Az új markerek, különösen az E6 és E7 onkoproteinek használata segíthet a méhnyakrák kockázatának pontosabb felmérésében a HPV-fertőzött nők esetében, és az E6E7 immunoassay várhatóan értékes új kiegészítője lesz a jelenlegi vizsgálati “eszköztárnak”. A jövőben az E6E7 immunoassay-technológiát a végbél-, szájüregi és egyéb HPV-vel kapcsolatos rákos megbetegedéseknél is alkalmazhatják, amelyeknél nincs hatékony diagnosztikai teszt, és amelyek nőket és férfiakat egyaránt érintenek.

A hatékony és eredményes egészségügyi ellátás egyre nagyobb hangsúlyt kap, az orvosok és laboratóriumi szakemberek egyre nagyobb igényt fognak támasztani egy egyszerű, megbízható módszerre, amellyel megkülönböztethetők a rák előtti és rákos stádiumok a klinikailag jelentéktelen és önkorlátozó HPV-fertőzéstől. Egy magasabb specificitású, a klinikai kezelést vagy a laboratóriumi munkafolyamatokat nem zavaró, egyszerűen és költséghatékonyan kivitelezhető, következő generációs HPV-teszt jobban lehetővé teszi majd a klinikusok számára a kockázat felmérését, a betegek kezelését és az eredmények javítását. Az objektív, klinikailag releváns, nagy áteresztőképességű immunvizsgálatok csökkenthetik a betegek szorongását és az elvesztegetett időt, a szükségtelen ismételt vizsgálatokat, az invazív kolposzkópia/biopszia alkalmazását, a szükségtelen kezeléseket és a kapcsolódó költségeket. A jobb betegirányítás és az egészségügyi rendszer jelentős költségmegtakarítása kettős célját látótávolságban látjuk.

Winnie H. Wan, PhD, az OncoHealth Corp. vezérigazgatója, amely E6 és E7 onkoprotein immunteszteket forgalmaz a HPV-vel kapcsolatos rákos megbetegedésekhez. Több mint 20 éves tapasztalattal rendelkezik diagnosztikai, élettudományi és biotechnológiai vállalatok vezetésében.

1. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2013. http://www.cancer.org/research/cancerfactsfigures/cancerfactsfigures/cancer-facts-figures-2013. Hozzáférés 2013. március 1.
2. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2009 (Vintage 2009 Populations), based on November 2011 SEER data submission, posted to the SEER web site, 2012. Nemzeti Rákkutató Intézet. http://seer.cancer.gov/csr/1975_2009_pops09/. Hozzáférés 2013. március 1.
3. Chaturvedi AK, Engels EA, Pfeiffer RM, et al. Human papillomavirus and rising oropharyngeal cancer incidence in the United States. J Clin Oncol. 2011;29(32):4294-4301.
4. Myers ER, McCrory DC, Nanda K, Bastian L, Matchar DB. A humán papillomavírus-fertőzés és a méhnyakrák keletkezésének matematikai modellje. Am J Epidemiol. 2000;151(12):1158-1171.
5. Hariri S, Unger ER, Sternberg M, et al. Prevalence of genital human papillomavirus among females in the United States, the National Health and Nutrition Examination Survey, 2003-2006. J Infect Dis. 2011;204(4):566-573.
6. Gillison ML, Broutian T, Pickard RK, et al. Prevalence of oral HPV infection in the United States, 2009-2010. JAMA. 2012;307(7):693-703.
7. Centers for Disease Control. A HPV-fertőzés továbbra is gyakori a nők körében az Egyesült Államokban. Médiaösszefoglaló. July 26, 2011.
8. American College of Obstetricians and Gynecologists. Humán papillomavírus elleni védőoltás. ACOG 344. számú bizottsági vélemény. Obstet Gynecol. 2006;108:699-705.
9. Global Industry Analysts. Cytoloty and HPV testing – a global strategic business report. Sajtóközlemény, 2012. július 6. http://www.strategyr.com/pressMCP-6893.asp. Hozzáférés 2013. január 12.
10. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP). HPV genotipizálás klinikai frissítés. http://www.asccp.org/Portals/9/docs/pdfs/Consensus%20Guidelines/clinical_update_20090408.pdf. Hozzáférés 2013. március 1.
11. Szarewski A, Ambroisine L, Cadman,L, et al. Comparison of predictors for high-grade cervical intraepithelial neoplasia in women with abnormal smears. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008;17(11):3033.
12. Centers for Disease Control. Méhnyakrákszűrés HPV-teszttel és Pap-teszttel 30 éves és idősebb nőknél. http://www.cdc.gov/cancer/hpv/pdf/HPV_Testing_2012_English.pdf. Hozzáférés 2013. március 1.
13. Stoler MH, Schiffman M. Inter-observer reproducibility of cervical cytolologic and histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS-LSIL triage study. JAMA. 2001;285:1500-1506.
14. Sifferlin A. A HPV megbetegedések száma továbbra is magas a vakcina ellenére. TIME. January 8, 2013.
15. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? A nemzetközi perspektíva. Int J Cancer. 2004;111(2):278-285
16. Longworth MS, Laimins LA. A humán papillomavírusok patogenezise differenciálódó hámsejtekben. Microbiol Mol Biol Rev. 2004;68:362-372.
17. Yang Y-S, Smith-McCune K, Darragh T, et al. Direct human papillomavirus E6 whole-cell enzyme-linked immunosorbent assay for objective measurement of E6 oncoproteins in cytology samples. Clin Vaccine Immunol. 2012;19:1474-1479.