A heterofóriát vagy látens kancsalságot olyan állapotnak nevezzük, amelyben a szemek elsődleges helyzetükben vagy mozgásukban csak terhelés alatt, korrekciós fúziós reflexek segítségével maradnak a fixációs ponton. Amikor a fúzió hatása megszűnik, az egyik szem látótengelye eltér.
Az orthophoria jellemzője a két szem tökéletes összehangoltsága a tekintet minden pozíciójában és minden fixációs távolságban úgy, hogy a látótengelyek a távolban párhuzamosak, a közelben pedig megfelelő konvergenciával rendelkeznek. Az ortofória mint olyan ritkaság. Egy kis mértékű heterofória általában jelen van.
George T Stevens (1886) vezette be a heterofória kifejezést, és úgy definiálta, mint a szemizmok rendellenes beállítását, vagy a látóvonalaknak a párhuzamosságtól eltérő irányba való hajlamát, ami a kancsalságra is vonatkozik. Heterofóriában a binokuláris látás szokásosan fennmarad, de a szemizmok tökéletes egyensúlyához szükségesnél nagyobb erő ráfordításával. Az eltérést tehát a fúziós mechanizmus tartja lappangva. A kancsalságban diplopia van jelen, és ennek leküzdésére az egyik kép hosszú ideig tartó elnyomása történik. Ezért a heterophoria és a strabizmus közötti választóvonal a binokuláris látás fenntartásának képessége vagy hiánya alapján húzódik.
A heterophoria kifejezés a görög szóból származik, heteros jelentése más, eltérő; és phoria jelentése hozó, összehasonlító.
A szemek összehangolásának minden rendellenessége két osztályba sorolható
- Látens eltérés.
- Manifeszt eltérés.
A heterofóriában a látótengely relatív eltérése van, amelyet egy fúziós mechanizmus tart kordában, és amikor ez a mechanizmus megzavarodik, a phoria tropia (kancsalság) formájában tör fel, és így az eltérés manifesztálódik.
Tünetek:
A tünetek alapján a heterofóriát kompenzált és dekompenzált típusokra lehet osztani.
I. Kompenzált heterofória: Nem társul semmilyen tünettel. A kompenzáció a tartalék neuromuszkuláris erőn múlik, hogy leküzdje az izomegyensúlyhiányt.
II. De-kompenzált heterofória: A tünetek akkor jelentkeznek, ha a fúziós amplitúdók nem elegendőek az eltérés szabályozásához. Akár legyengítő betegség is előidézheti a tüneteket egy korábban tünetmentes betegnél. Olyan tünetekkel jár, mint
- Az izomfáradtság tünetei: Ezek a tartalék neuromuszkuláris erő folyamatos igénybevétele miatt következnek be. Gyakori tünetek:
– Fejfájás.
– Asztenopia (szemfáradtság).
– Fotofóbia (fokozott fényérzékenység).
– Nehézség a fókuszváltás a közelről a távolra és fordítva.
- A binokuláris egylátás (BSV) fenntartásának kudarcából eredő tünetek: Ezek:
– A látás elmosódása.
– A szavak összezsúfolódása olvasás közben.
– Nehézségek a sztereopszisban.
– Időszakos diplopia.
– Időszakos kancsalság diplopia nélkül.
- Tünetek a hibás testtartásérzékelés miatt: Ezek okai
– Problémák a távolságok és pozíciók megítélésében, különösen a mozgásban lévő tárgyak esetében.
Az okok:
A heterofória okait a
- Statikus okok vagy anatómiai tényezők csoportosítják: A heterofóriát okozó anatómiai tényezők közé tartoznak
– Orbitális aszimmetria: A szemüregek méretéből, tájolásából és alakjából adódhat.
– A pupillák közötti távolság (IPD) rendellenességei: A széles IPD exofóriával, a kis IPD pedig esofóriával jár együtt.
– A gömbök mérete és alakja.
– Az extraokuláris izmok rendellenes ereje vagy szerkezete.
– A retro-bulbaris szövetek, orbitális fasciák és szalagok térfogata.
– A szem tónusos innervációinak rendellenes központi eloszlása.
– A szem optikai tengelyének eltérése.
- Kinetikai okok (fiziológiai tényezők): Ezek lehetnek
– Életkor: Az exofória az exofóriához képest a fiatalabb korosztályokban gyakori. Az exofória gyakrabban fordul elő az idősek csoportjában.
– Konvergencia: A konvergencia túlzott használata esofóriát okozhat, mint ahogyan az a kétoldali veleszületett rövidlátóknál megfigyelhető. A konvergencia csökkent használata exofóriához vezet, mint ahogy az a presbyopia (a látás életkorral összefüggő csökkenése) esetében is előfordul.
– Akkomodáció: A megnövekedett akkomodáció esofóriához vezet, amint az hipermetropiában (távollátás) és a túlzottan közeli munkát végző egyéneknél is megfigyelhető. A csökkent akkomodáció exofóriával jár, ahogyan az egyszerű rövidlátásnál megfigyelhető.
– Dissociációs tényezők: Az egyik szem tartós, állandó használata exofóriát eredményezhet. Ez megfigyelhető az egyszemű mikroszkópot használóknál és az egyszemű nagyítót használó órásoknál.
- Neurogén okok: Az alsó motoros neuronok betegsége inkomitáns heterofóriához vezet (a tekintet irányától függően változó eltérések), a felső motoros neuronok betegsége pedig komitáns heterofóriához (az eltérések minden tekintési irányban azonosak egy adott fixációs távolság esetén).
A dekompenzált heterofória kockázati tényezői közé tartoznak
- Az általános gyengeség és a csökkent vitalitás.
- Lelki stressz.
- A fúziós tartalék elégtelensége.
- Előrehaladó életkor.
- Precíziós munkák.
A foveális diplopia elkerülése érdekében olyan érzékszervi adaptációk alakulhatnak ki, mint a rendellenes retinális megfelelés és a kép elnyomása. Az intermittáló heterotrópia heterotrópiába törő heterofória. Ebben a betegnek néha heterofóriája, néha heterotrópiája van.
Diagnózis
A heterofóriák diagnosztizálására különböző módszerek léteznek. Nincs okunk feltételezni, hogy a heterofóriák kisebb mértékűek, mint a heterotrópiák. A heterofória akár 25˚-os is lehet, a heterotrópia pedig akár 5˚-os is lehet (mikrotrópia). Az eltérés jellege a fúziós amplitúdó mértékétől függ.
A beteg vizsgálata részletes anamnézisből és a fénytörési hiba meghatározásából (retinoszkópia) áll ciklopulgiával. A szemmozgásokat is vizsgálni kell a tekintet minden pozíciójában. A heterofória értékelésében fontos vizsgálatok a következők
- Cover- Uncover teszt: Távolra és közelre is el kell végezni. A beteg egyik szemét letakarjuk, miközben a másik szemmel egy távoli célpontot fixálunk. Ezután a szemet le kell fedni, és fel kell jegyezni a szem bármilyen mozgását a fixáció felvételére. A vizsgálatot megismételjük a másik szemmel. Az eltérés irányát, mértékét és a helyreállás sebességét feljegyzik. Ha a jobb szem eltért a fedés alatt, a fedés feloldásakor megfigyeljük az újrafixálási mozgást (a BSV helyreállítását). A jobb szem elfordulása exofóriát, az elfordulás pedig esofóriát jelez. A felfelé vagy lefelé irányuló mozgás függőleges fóriát jelez. A fedés eltávolítása után a helyreállás gyorsasága és simasága jelzi a motoros fúzió erősségét.
- Alternatív fedési teszt: A váltakozó fedeles teszt disszociációt idéz elő, hogy a fúzió megszakadása esetén teljes eltérést mutasson ki. A fedés-feloldási teszt után végzik el. Az okklúdert gyorsan, többször előre-hátra tolják az egyik szemről a másikra. A fedés eltávolítása után a helyreállás gyorsaságát és simaságát figyeljük meg, ahogy a szemek visszatérnek a disszociáció előtti állapotukba. A jól kompenzált heterofóriával rendelkező páciensnek a teszt elvégzése előtt és után is egyenes lesz a szeme, míg a rosszul kontrollált páciens dekompenzálódhat, és manifeszt deviancia alakulhat ki.
- Maddox-pálcás teszt: A Maddox-rúd egy sor összeolvasztott hengeres vörös üvegrúdból áll, amelyek a fehér fényfolt megjelenését vörös csíkká alakítják át. A rúd optikai tulajdonsága miatt a fénycsík 90˚-os szöget zár be a rudak hosszú tengelyével. A Maddox-rudat az egyik szem elé helyezzük, és a páciens mindkét szemével egy fényfoltot fixál. A pácienst megkérdezzük, hogy a Maddox-rúd által keltett csík áthalad-e a másik szem által látott fixáló fényen. Ha a pálcát vízszintesen helyezik el, függőleges csík keletkezik, és ez képet ad az exophoria vagy esophoria állapotáról. A függőlegesen elhelyezett pálca azonban vízszintes csíkot hoz létre, és ez hyper- vagy hypophoriára utal. Az egyik szem elé prizmákat lehet helyezni, hogy a csík áthaladjon a fixációs ponton, ami megbecsüli a hiba mértékét. Az egy vagy öt méterre elhelyezett Maddox-tangens skála használható a heterofória mértékének közvetlen mérésére a skáláról.
- Maddox-szárnypróba: Ezt a heterofória mértékének mérésére használják a közeli fixációnál. A műszer úgy van felépítve, hogy a jobb szem csak egy fehér függőleges nyilat és egy piros vízszintes nyilat lát, míg a bal szem csak vízszintes és függőleges számsorokat. A páciens a Maddox-szárny elülső darabját az orrára helyezi, és az okulárok résén keresztül néz. A páciens jobb szeme fehér skálát lát, a bal szem pedig nyilat. Az a szám a skálán, amelyen a fehér nyíl áthalad, adja meg a vízszintes heterofória mértékét. Hasonlóképpen, a függőleges skálán leolvasott érték méri a függőleges fóriát. A ciklophoria a piros nyíl tengelyének a vízszintes skálával párhuzamos beállításával állapítható meg.
- Szinoptofória: Ez is használható a heterofória mértékének mérésére.
- Közel a konvergenciaponthoz: A konvergencia közeli pontja az a legközelebbi pont, amelyen a szemek a binokuláris fixációt fenn tudják tartani. Ezt a páciens arcán nyugvó Royal Air Force (RAF) szabállyal lehet mérni. A céltárgyat lassan mozgatjuk a vonal mentén a páciens szemei felé, amíg az egyik szem el nem veszíti a fixációt és oldalirányban el nem távolodik. A szubjektív közeli konvergenciapont az a pont, ahol a páciens diplópiáról számol be. Normális esetben a konvergencia közeli pontjának 10 centiméternél közelebb kell lennie, indokolatlan erőfeszítés nélkül.
- Az akkomodáció közeli pontja: Az akkomodáció közeli pontja az a legközelebbi pont, amelyen a szemek képesek tiszta fókuszt tartani. Ez a RAF-szabállyal is mérhető. A páciens fixál egy nyomdasort, amelyet aztán lassan mozgatunk a páciens felé, amíg az elmosódottá nem válik. Azt a távolságot, amelynél az elmosódás először jelentkezik, leolvassuk a szabályról, és ez jelöli az akkomodáció közeli pontját. A közeli akkomodációs pont az életkor előrehaladtával visszahúzódik. Amikor a közeli akkomodációs pont elég messzire távolodik ahhoz, hogy optikai korrekció nélkül nehezítse az olvasást, presbyopia áll fenn.
- A fúziós tartalékok mérése: A fúziós amplitúdók a vergenciamozgások hatékonyságát mérik. Ezeket prizmás rudakkal vagy szinoptofórral lehet vizsgálni. Egyre erősebb prizmát helyeznek az egyik szem elé, amely ezután abduct vagy adduct (attól függően, hogy a prizma base-in vagy base-out), a bifoveális fixáció fenntartása érdekében. A fúziós amplitúdónál nagyobb prisma elérésekor diplopia lép fel, vagy az egyik szem az ellenkező irányba sodródik, ami a vergencia képesség határát jelzi.
- A binokuláris látás értékelése.
A heterofória klinikai típusai:
Ezek a következők
- Exophoria: A szemek divergenciára való hajlama jellemzi, amelyet fúziós amplitúdókkal ellenőriznek. Ez egy passzív folyamat, ellentétben az esophoriával (amely egy aktív folyamat). A 9 prizmadioptriánál kisebb exofória általában nem jelentős. Az exofóriának három típusa van
– Divergenciatöbblet típus.
– Alap típus.
– Konvergenciagyengeség típus.
- Eszofória: A szemek befelé való eltérési hajlama jellemzi, amelyet a fúziós impulzusok tartanak kordában. Vagy hipermetrop fénytörési hiba, vagy magas akkomodációs konvergencia/akkomodáció (AC/A) arány, vagy megnövekedett mennyiségű közeli munka miatt alakul ki. Háromféle esofóriát különböztetünk meg:
– Konvergenciafelesleg típus.
– Alap típus.
– Divergenciagyengeség típus.
- Hyperphoria: A hyperphoriát a szemnek a függőleges irányú felfelé való eltérési hajlama jellemzi, amelyet a fúziós amplitúdók tartanak kordában.
- Hipofória: A hipofóriát a szemek függőleges irányú, lefelé irányuló eltérési hajlama jellemzi, amelyet a fúziós amplitúdók tartanak kordában.
- Ciklophoria: A ciklopóriát a szemeknek a sagittalis tengelyük körüli (antero-posterior) forgásra való hajlama jellemzi, amelyet a fúziós amplitúdók tartanak kordában. Ez lehet
– Inciklophoria: Az inciklophoria a szaruhártya felső pólusának befelé fordulásával jellemezhető.
– Exciklophoria: Az exciklophoria a szaruhártya felső pólusának kifelé fordulásával jellemezhető.
- Anisophoria: Az anisofória a heterofóriának az a típusa, amelyben az izmok kiegyensúlyozatlanságának mértéke a konjugált tekintet irányával változik.
Differenciáldiagnosztika:
A heterofóriát meg kell különböztetni a heterotropiától.
Kezelés
A kezelés dekompenzált heterofóriában javallott. A tünetek nélküli heterofória kisebb fokozata nem igényel kezelést, kivéve a fénytörési hiba korrekcióját, ha van.
Medicinális terápia
I. Optikai:
- Esofória:
– A refraktív hiba teljes korrekcióját akkor kapja meg a beteg, ha a refrakció jelentős mértékű hipermetropiát mutat (+1,25 dioptria vagy több).
– A magas AC/A arányú, tüneteket okozó, hipermetropia nélküli esofóriás betegek miotikummal vagy bifokális szemüveggel kezelhetők.
– A nem akkomodatív esofóriás betegeknél a látás komfortját biztosító Base-out prizmák. A fúziós divergenciamechanizmus teljes inaktivitásának elkerülése érdekében az eltérés szögének csak a felét-harmadát korrigálják. Ez nem korrigálja a látens eltérés mögöttes okát. Főleg idős, tüneti esofóriában szenvedő betegeknél alkalmazzák, akik nem reagálnak az ortopátiás kezelésre. Fiatalabb betegeknél műtét előtt is alkalmazható.
- Exophoria:
– Asztenopia nélküli betegek nem igényelnek semmilyen kezelést.
– A jelentős fénytörési hibákat, különösen az anizometrópiát, az aniseikóniát, az afakiát, a rossz erősségű intraokuláris lencsét (IOL) (pszeudofakia) és az asztigmatizmust kezelni kell, hogy éles retinaképet kapjunk, amely növeli a fúziós ingereket. A 2 dioptriánál kisebb hipermetropia gyermekeknél korrigálatlanul hagyható, idősebb betegeknél azonban az asthenopia elkerülése érdekében ezt korrigálni kell. A presbyopiás betegek a leggyengébb bifokális lencséket kapják, amelyek kényelmes közeli látást biztosítanak. Az exodeviáció fele a közeli látás érdekében bázis-in prizmákkal kezelhető. A rövidlátási hibákat teljes mértékben korrigálják.
– A mínusz lencsék csökkenthetik az exodeviációt a magas AC/A arányú betegeknél.
– A konvergenciahiányos exodeviációban szenvedő fiatalabb gyermekeknél átmeneti intézkedésként kipróbálhatók a mínusz lencsék, mint alsó szegmensű bifokális szemüvegek. Divergencia-túlsúlyos exodeviancia esetén a felső szegmens bifokális szemüvegeként mínusz lencsék is kipróbálhatók.
– Az exodeviancia posztoperatív túlkorrekciójára prizmák használhatók. Néha preoperatívan használják a bifoveális stimuláció kikényszerítésére.
- Hyperforia:
– A hyperforia szelektív eseteiben szemüveges prizmák is kipróbálhatók. A prizmát a csúcsával a hyperphoria irányába írják fel, hogy csak a heterofória felét vagy legfeljebb kétharmadát korrigálja.
II. Ortoptika:
Ez a kezelés alappillére. A mérsékelt fokú exofóriában vagy esofóriában szenvedő betegeknél, akiknek a binokuláris funkciója megfelelő mértékű, az ortoptikai kivitelezés a választás kezelési módja. A konvergencia-elégtelenségben szenvedő betegek konvergencia-gyakorlatokat kapnak a szinoptophoron. Hasonlóképpen, a divergencia elégtelenségben szenvedő betegek divergencia gyakorlatokat kapnak.
III. Miotikus gyógyszerek:
Miotikus gyógyszerek hasznosak lehetnek a magas AC/A arány miatt kialakuló közeli esophoria esetén. Ezek megkönnyítik a perifériás akkomodációt, így a normálisnál kevesebb innervációra van szükség, és ennek következtében a normálisnál kevesebb akkomodációs konvergencia jön létre.
Sebészeti terápia:
Ez olyan intermittáló exotrópiában szenvedő betegeknél javallott, akiknél a rosszabbodás jelei jelentkeznek
- Az exotrópia az ébren töltött órák több mint 50%-ánál tart.
- Asztenopia vagy diplopia tünetei vannak.
- A betegnél rendellenes retinális megfelelés vagy szuppresszió alakul ki.
- A sztereoakkuitás csökkenése.
- Szekunder konvergencia elégtelenség alakul ki.
- A deviancia növekedése.
A műtéti eljárás célja a gyenge izom erősítése vagy az erős izom gyengítése. Az idős betegeket a csökkent fúziós képesség miatt konzervatívan kell kezelni. Fiatalabb betegek kis műtéti túlkorrekcióval könnyen kezelhetők fúziós konvergenciával, mivel a fúziós kapacitás jó.
Az elvégzendő műtéti eljárások:
- Bi-medialis recesszió: Bi-medialis recesszióra konvergenciafelesleg esetén kerül sor.
- Bilaterális reszekció: A kétoldali rezekciót divergencia elégtelenség esetén végzik.