Egy hematológiai érdekcsoporthoz tartozom, és mindig élvezem a más technikusok által közzétett esettanulmányokat és kérdéseket. Ez a csoport multinacionális, így a világ minden tájáról látok hozzászólásokat. Érdekes látni a standard működési gyakorlatok hasonlóságait és különbségeit, valamint a különböző területeken és országokban játszott szerepeket. Az is érdekes, hogy mindannyian ugyanazokkal a problémákkal és nehéz mintákkal találkozunk!Az elmúlt néhány hónapban ebben a hematológiai érdekcsoportban sok kérdést és hozzászólást láttam az összecsomósodott vérlemezkék megoldásával kapcsolatban, és ezért kihasználom ezt a lehetőséget, hogy megvilágítsam ezeket a trükkös mintákat. Az általam bemutatott eset és a fényképek Abu Jad Caesar jóvoltából készültek, aki a Medicare Laboratories – Tulkarm fiókjának laborvezetője Palesztinában.
A páciensnél egy Nihon Kohden 6410-es CBC-t végeztek. A VBC 12,7 x 103μL volt, az impedancia trombocitaszám 20 000/μL volt a kezdeti futtatáskor, a többi paraméter a normális határértékeken belülinek tűnt. A mintát felmelegítették, és Na-citrát csövet kértek, hogy kizárják a pszeudotrombocitopéniát.A felmelegítés után az EDTA-t újra lefuttatták, a vérlemezkeszám 0/μl volt. A Na-citrát csövet lefuttattuk, és a műszerből származó vérlemezkeszám 189 000/μl volt. (1. ábra)A vér:antikoaguláns arány miatt a Na-citrát csőben 1,1-es szorzót alkalmaztunk, így a Na-citrát trombocitaszám 207 900/μl lett. A tárgylemezeket elkészítették, megfestették és megvizsgálták. Az 1. kép mutatja a csomósodást az EDTA-csőben. A 2. kép a Na-citrátcsőből vett kenetet mutatja, amelyen nem látható csomósodás.
A teljes vérképet a következő megjegyzésekkel jelentették: Trombocita csomósodást észleltek, 2 mintát vettek, hogy kizárják a trombocitopéniát. Az EDTA teljesvérkenetben sok vérlemezke csomót észleltek (EDTA által kiváltott trombocitopénia). Következtetés: A vérlemezkék megfelelőek, becsült értékük kb. 200 000/μl.
A normál tartományban lévő vérlemezkeszámok általában nem okoznak túl sok gondot a jelentésben, még akkor sem, ha van némi csomósodás, főként azért, mert normálisak. A megfelelő vérlemezkeszám egy tipikus referenciatartományba esik, amely körülbelül 150-450 x 103/μL.Ha a műszer jelzi a vérlemezkék rendellenes szórásgrammát vagy a vérlemezkek csomósodását, ajánlott a vizsgálatot más módszerrel megismételni. Ha a kezdeti számlálást impedanciaszámlálással végezték, sok analizátor képes optikai vagy fluoreszcens trombocitaszámlálást is jelenteni. Impedanciaszámlálás esetén a nagyon kicsi vörösvértesteket vagy töredékeket trombocitaként számolhatják, így tévesen megnövelt trombocita-számot adnak. Az optikai számlálásnál a nagy méretű vérlemezkéket RBC-ként számolhatják, így tévesen csökkentett számot adnak. Egyes Sysmex hematológiai analizátorok impedancia- és optikai számlálást alkalmaznak, és rendelkeznek fluoreszcens trombocita-számlálással is, amely trombocita-specifikus festéket használ, és pontos trombocita-számlálást ad más módszerek interferenciái nélkül. A normális vérlemezkeszám még a keneten látható csomósodás esetén is általában normálisnak becsülhető (vagy esetenként megnövekedhet.)
A trombocitopénia viszont kihívást jelenthet a hematológiai laboratóriumban. Trombocitopénia esetén az orvosoknak pontos számításra van szükségük a betegek diagnosztizálásához, kezeléséhez vagy megfigyeléséhez. Súlyos trombocitopénia esetén még egy kis növekedés vagy csökkenés is jelentős lehet. Kevesebb vérlemezke esetén minden vérlemezke számít!
A látszólagos trombocitopénia esetén az egyik első kérdés, amit fel kell tennünk, hogy valódi trombocitopéniáról vagy pszeudotrombocitopéniáról (PTCP) van-e szó. A valódi trombocitopénia alacsony vérlemezkeszámú beteget jelent, akinek megfigyelésre vagy orvosi beavatkozásra lehet szüksége. Veszélyes lehet a téves trombocitopénia, de az is veszélyes, ha alacsony vérlemezkeszámot jelentenek egy hamis trombocitopéniás betegnél, aki valójában nem trombocitopéniás. A pszeudotrombocitopénia vagy hamis trombocitopénia meghatározása: mesterségesen vagy tévesen alacsony vérlemezkeszám. A PTCP-ben az alacsony vérlemezkeszám olyan csomóknak köszönhető, amelyeket 1 vérlemezkeként számolnak. (Ezek a nagy csomók WBC-ként is számolhatók, így tévesen megnövekedett WBC-számot adnak.)
A PTCP-t 2 kategóriára oszthatjuk A vérlemezkék csomósodását leggyakrabban az analízis előtti hibák okozzák, mint például a túl- vagy alultöltött EDTA-csövek, az alvadt minták vagy a mintagyűjtés és a vizsgálat közötti időeltolódás. A technikusoknak ellenőrizniük kell a csövet a vérrögök és a mintatérfogat tekintetében, és delta-ellenőrzést kell végezniük a trombocitopénia és a PTCP megkülönböztetése érdekében. Látszólag “jó” minta esetén azonban a következő lépés a kenetvizsgálat lenne. Ha a keneten csomók láthatók, akkor el kell döntenünk, hogy mi okozta a csomókat. Az első kategória, az ilyen gyakori preanalitikai problémák egyike, vagy a PTCP 2. kategóriája, a vérlemezkék in vitro agglutinációja? A vérlemezkék in vitro agglutinációját okozó állapotok közé tartoznak a hideg agglutininok, a myeloma multiplex, a fertőzések, az antikardiolipin antitestek, a magas immunglobulinszintek, az abciximab terápia és az EDTA által kiváltott pszeudotrombocitopénia. (EDTA-PTCP) Ezek közül az EDTA-indukált pszeudotrombocitopénia a leggyakoribb ok. (Nakashima,2016).
Amikor a technikusok a trombocita csomósodási problémákról beszélnek, az általában azért van, mert keressük a megoldást vagy a trombocita szám pontos becslésének módját ezekben a mintákban, és úgy tűnik, nincs egyetlen egyszerű válasz. a csomósodás lehetetlenné teszi a pontos számlálást, és még a becslések is nagyon trükkösek lehetnek. Hogyan becsülhetjük meg ezeket a számokat? A csomósodás jelenlétét egyszerűen a “normálisnak tűnik”, “csökkent” vagy “megnövekedett” jelzővel jelezzük? Vagy a becsléseinket több tartományra kell bontanunk, hogy az orvosoknak több értékes információt adjunk?És mi van akkor, ha a szolgáltató a beteg lehető legjobb ellátása érdekében tényleges számot akar, és nem tudjuk megoldani a csomósodást? Mit tehetünk, hogy számot adjunk? Az első javasolt lépések közé tartozik a minta 2 percig tartó örvénylése a vérlemezkecsomók felbontása érdekében, majd az újbóli elemzés. A minták felmelegítése is segíthet a vérlemezkecsomók feloldásában, különösen a hideg agglutinint tartalmazó minták esetében, vagy ha a vizsgálat késik, és azokat szobahőmérsékleten vagy annál alacsonyabb hőmérsékleten szállították vagy tárolták. Ha a csomók továbbra is fennállnak, és a minta újbóli begyűjtése még mindig vérlemezke-csomósodást eredményez, akkor a preanalitikai hiba kizárható, és EDTA-indukált pszeudotrombocitopénia gyanúja merülhet fel. Sok laboratórium alternatív csövet húz vagy más módszert alkalmaz a csomósodás feloldására.
Mi az EDTA által kiváltott trombocitopénia (EDTA-PTCP)? Ez nem egy adott klinikai képet képvisel, és nem diagnosztizál semmilyen betegséget vagy gyógyszeres terápiát, hanem egy laboratóriumi jelenség, amely az EDTA-függő IgM/IgG autoantitestek jelenlétének köszönhető.Ezek az antitestek EDTA jelenlétében kötődnek a trombocita membrán glikoproteinekhez. Az EDTA kiváltja és fokozza ezt a kötődést azáltal, hogy ezeket a glikoproteineket kiteszi az antitesteknek.(Geok Chin Tan, 2016) Bár ez egy in vitro jelenség, bizonyos állapotokban, például rosszindulatú daganatokban, krónikus májbetegségben, fertőzésben, terhességben és autoimmun betegségekben szenvedő betegeknél megnő az EDTA-PTCP kockázata. Az EDTA-PTCP-t azonban olyan betegeknél is megfigyelték, akik betegségtől mentesek. (Zhang, 2018)
Milyen alternatív módszerek segíthetnek megoldani az EDTA által kiváltott thrombocyta csomósodási kihívásokat? Valószínűleg a leggyakoribb az, hogy a mintát egy Na-citrátos csőbe veszik újra. Mind az EDTA-, mind a Na-citrátcsöveket ki kell húzni. Igazi EDTA-PTCP esetén, ahogy az esettanulmányunkban is látható, az EDTA-csőből vett keneten csomókat kell látnia, a Na-citrát-csőből vett keneten pedig nem. A Na-citrát csőben lévő véralvadásgátló mennyisége miatt az 1,1-es hígítási tényezőt is alkalmaznia kell a Na-citrát csőben lévő vérlemezkék számához, hogy pontos vérlemezkeszámot kapjon. Vegye azonban figyelembe, hogy a hematológiai analizátorok az FDA által jóváhagyott és validált EDTA-csövekkel való használatra alkalmasak. Ha más véralvadásgátlót kíván használni, a módszert az Ön laboratóriumában kell validálni. Vegye figyelembe azt is, hogy az alternatív módszerek általában csak az EDTA -PTCP-t oldják meg, más hideg agglutininek, gyógyszerek vagy rendellenességek miatti csomósodást nem. Ezenkívül az antikoagulánsok okozta trombocitopénia nem korlátozódik az EDTA-ra. Citrát és heparin esetén is előfordulhat. Egy vizsgálatban azt találták, hogy az EDTA -PTCPalso betegek 17%-ánál citrát esetén is előfordult ez a jelenség. Valójában a kutatók megállapították, és mi is megállapítottuk a saját validálásaink során, hogy egyes minták, amelyek nem csomósodnak EDTA-ban, valóban csomósodnak Na-citrátban. Így az alternatív csövek nem feltétlenül oldják meg a vérlemezkék összes csomósodását. (Geok Chin Tan, 2016)
Egyes laboratóriumok validálták az ACD (citromsav, trinátrium-citrát, dextróz) antikoaguláns csöveket az EDTA-PTCP-hez. Ezzel a módszerrel az EDTA csövet és az ACD-t párhuzamosan kell futtatni, és egy konverziós tényezőt kell alkalmazni, amely tükrözi a minta hígításának különbségét a 2 csőben. Az összehasonlításhoz olyan paramétert kell választani, mint például az RBC. Az EDTA-ban lévő RBC-t az ACD-ben lévő RBC-vel elosztó képlet használata olyan arányt ad, amely tükrözi az antikoagulánsok közötti hígítási különbségeket. Ezt az arányt ezután meg lehet szorozni az ACD vérlemezkeszámmal, hogy megkapjuk az ACD-vel korrigált vérlemezkeszámot. (CAP Today, 2014). Egyes források azért ajánlják az ACD csöveket, mert a NaCitráttal történő csomósodás előfordulása frusztrálóan magas lehet. Az elmélet szerint a savasabb ACDcső jobban megakadályozhatja a vérlemezkék összecsomósodását, mint a Na-citrát. (Manthorpe, 1981)
A kevésbé gyakran használt tubusok a CTAD (trinátrium-citrát,teofillin, adenozin, dipiridamol) és a heparin. A CTAD közvetlenül a vérlemezkékre hat és gátolja a vérlemezke 4-es faktorát, így minimalizálja a vérlemezkeaktivációt. A CTAD-csövek hátránya, hogy fényérzékenyek és sötétben kell tárolni őket, valamint költségesek lehetnek. Megváltoztatják a vér/adagoló hígítási arányt is, így a Na-citrát és az ACD esetében tapasztaltakhoz hasonlóan kalkulációkat kell használni. A heparincsövek kevésbé gyakran bizonyulnak előnyösnek a vérlemezkék csomósodási problémáinak megoldásában, mivel a heparin aktív vérlemezkéket képes aktiválni. A heparincsövek drágábbak is, ezért általában nem az EDTA-PTCP első választása.
Technikusoktól hallottam, hogy laboratóriumaik nagyon jó eredményeket értek el az EDTA-csövekhez hozzáadott amikacinnal, hogy megakadályozzák a tévesen alacsony vérlemezkeszámot EDTA-PTCP-s betegeknél. Az amikacint a vérvétel után 1 órán belül hozzá kell adni az EDTA-csőhöz, és a vizsgálat szobahőmérsékleten 4 órán keresztül stabil. Egy 2011-ben végzett vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy az EDTA-csőbe adagolt amikacin a vérlemezkecsomók gyors disszociációját eredményezte, és a morfológiára vagy az indikációkra alig vagy egyáltalán nem volt hatással. Ez a módszer nagyon ígéretesnek bizonyult a pontos vérlemezkeszám meghatározásához a multiantikoagulánsok által kiváltott PTCP-ben szenvedő betegeknél. (Zhou, 2011)
Az utolsó antikoaguláns cső, amelyet a hematológiai érdekcsoportban sok technikus említett, a Sarstedt ThromboExact csövek. Sok hozzászólást láttam olyan technikusoktól, akik ezeket használják, és úgy tűnik, hogy nagyon jó a sikerességi arányuk. A ThromboExact csövek magnéziumsókat tartalmaznak, és kifejezetten a vérlemezkeszám meghatározására szolgálnak PTCP esetén. Jelenleg csak vérlemezkeszámlálásra vannak validálva, és a minták a gyűjtés után 12 órán át stabilak.Érdekes módon az automatizált hematológiai analizátorok előtt a magnézium volt a manuális vérlemezkeszámláláshoz választott antikoaguláns. Az EDTA-PTCP-t az EDTA automatizált vérlemezkeszámlálás 1970-es évekbeli bevezetése óta ismerik. Egy 2013-as németországi vizsgálatban a ThromboExact csöveket használták kiváló eredményekkel a multiantikoagulánsok által kiváltott PTCP megoldására. Ezek a csövek a vizsgálat ideje alatt, 2013-ban váltak kereskedelmi forgalomban elérhetővé. (Schuff-Werner, 2013) Sajnos számunkraaz Egyesült Államokban ezek a csövek nem állnak rendelkezésre az USA-ban. Nemrég egy konferencián voltam, és odamentem a Sarstedt képviselőihez, és rákérdeztem ezekre a csövekre. Azt mondták, hogy Európa és Ázsia egyes részein kaphatók, de az USA-ban nem engedélyezettek az FDA által. Nagyon reménykedve kérdeztem, hogy keresik-e az FDA jóváhagyását, és sajnos azt a választ kaptam, hogy “nem gondolják, hogy megvan a piacuk a jóváhagyáshoz.”
Bármelyik alternatív módszert is választja a laboratórium, ajánlott az EDTA és az alternatív cső együttes húzása. Így a 2számlálás és a csövekben lévő csomósodás jelenléte vagy hiánya összehasonlítható. Sok olyan betegünk van, akinél egy alkalommal előfordult csomósodás, de amikor a szolgáltató Na-citrátos vérlemezkeszámlálást rendel, akkor az EDTA és a Na-citrátos csöveket együtt vesszük le, és az EDTA-nál nem látunk jelölést vagy csomósodást. Ezekben az esetekben helyénvaló az EDTA-eredményeket eredményezni, mivel nincs bizonyíték az EDTA-PTCP-re.
Ha a beteg alacsony PLT-számmal rendelkezik, anélkül, hogy bármilyen hematológiai betegséget, családi anamnézist és/vagy vérzésre való hajlamot azonosítottak volna, és az előanalitikai hibákat kizárták, a PTCP-t kell megfontolni. Ez nem jelenti azt, hogy a PTCP-ben szenvedő beteg vérlemezkeszáma a csomósodás megszűnése után normális lesz. Amint fentebb említettük, sok EDTA-PTCP-s betegnek hematológiai vagy egyéb rendellenessége van, és valóban trombocitopéniás lehet. A csomósodás feloldása ezeknél a betegeknél lehetővé teszi számunkra, hogy pontos vérlemezkeszámot adjunk a szolgáltatónak, ami nagyon fontos a trombocitopéniás betegeknél.
A lenti folyamatábra (4. ábra) mutat néhány dolgot, amit figyelembe kell venni a vérlemezke-összehúzódás kezelésénél. Célunk a csomósodás feloldása, hogy időben pontos vérlemezkeszámot tudjunk jelenteni. A laboratóriumban, ahol dolgozom, validáltam a Na-citrát csöveket, de úgy tűnik, hogy ezek a betegek kevesebb mint 50%-ánál oldják meg a csomósodást. Végső megoldásként, hogy pontos vérlemezkeszámot kapjunk, egyes cikkek azt javasolják, hogy vegyünk ujjbegyet és végezzünk kézi számlálást. Ezt felvettem a kórlapra, mint a multiantikoaguláns PTCP egyik lehetőségét, azonban az áruminták gyűjtésének nehézsége és a számlálás szubjektivitása, valamint a szükséges számításokkal kapcsolatos problémák miatt a patológusaink úgy döntöttek, hogy nem végzünk manuális vérlemezkeszámlálást. Emiatt jelenleg részt veszek a vérlemezkék megdagadásának nyomon követésében, és egy kis belső vizsgálatot fogok végezni azACD, a CTAD és a Na-citrát csövek párhuzamos összehasonlítására. Az eredmények függvényében az amikacint is tesztelhetjük. Ha bármilyen felvilágosult következtetésre jutunk, írok egy újabb rövid blogot az eredményeinkről!
Még egyszer köszönöm Abu Jad Caesarnak, a palesztinai Medicare Laboratories – Tulkarm fiókjának laborvezetőjének, aki rendelkezésemre bocsátotta a PCTP e tankönyvi tökéletes esetét, amely könnyen megoldható volt a Na-citrátba történő gyűjtéssel. Bárcsak mindannyian olvasnák a tankönyveket és ilyen együttműködőek lennének!
- CAPToday, January 2014. online elérés http://www.captodayonline/qa-column-0114
- ManthorpeR, Kofod B, et al. Pseudothrombocytopenia, In vitro studies on the underlyingmechanisms. Scand J Haematol 1981; 26:385-92
- NakashimaMO, Kottke-Marchant K. Thrombocytates Testing: In: Kottke-Marhchant K, szerk. AnAlgorithmic Approach to Hemostasis Testing, 2nd ed. CAP Press;2016:101
- Schuff-Werner,Peter, et al.Effective estimation of correct thrombocyt counts in pseudothrombocytopenia usingan alternative anticoagulant based on magnesium salt. Brit J of Haematol Vol162, Issue 5. June 29, 2013
- Tan,Geok Chin et al. Pseudothrombocytopenia due to platelet clumping: A Case Reportand and Brief Review of the Literature. Esetjelentések a hematológiában. Volume 2016
- Lixia Zhang, MMed,* Jian Xu, MD,* LiGao, MMed, Shiyang Pan, MD, PhD. Téves trombocitopénia az automatizáltPlateletszámlálásban. Laboratóriumi orvostudomány 49:2:130-133. 2018
- Zhou,Xiamian,et al. Amikacin adható a vérhez a vérlemezkeszám csökkenésének csökkentése érdekében. AmJournal of Clinical pathology, Vol 136, Issue 4, Oct 2011.
-Becky Socha, MS, MLS(ASCP)CM BB CM a Massachusetts állambeli N. Andoverben található Merrimack College-ban szerzett BS diplomát orvosi technológia szakon, majd a Massachusetts Lowell-i Egyetemen szerzett MS fokozatot klinikai laboratóriumi tudományokból. Több mint 30 éve dolgozik orvosi technológusként. A klinikai laboratórium minden területén dolgozott, de különös érdeklődést mutat a hematológia és a vérbankok iránt. Amikor éppen nem őrült tudósként tevékenykedik, akkor a szabadban biciklizik.