A mellkasi sérülések évente a traumás halálesetek 25%-áért felelősek. Fontos, hogy minden EMS-szolgáltató gyanakvó és éber legyen, amikor mellkasi traumás beteggel találkozik.
Mellkasi sérülések
A mellkasi sérüléseket tompa trauma, áthatoló trauma vagy mindkettő okozhatja. Gyakran fordulnak elő:
- Autóbalesetek
- Túl nagy magasságból (általában >15′ függőlegesen)
- Robbantásos sérülések (elsődleges és másodlagos)
- jelentős Mellkast ért ütések
- Mellkasi nyomó sérülések
- Lövés okozta sérülések (GSW)
- Szúrás/szúrás okozta sérülések
Egyéb mellkasi sérülések/traumák, az érintett terület szerint osztályozva:
- Vázsérülés (bordák, kulcscsontok, szegycsont)
- Tüdősérülés (légcső, hörgők, tüdő)
- Szív/ nagyerek (szívizom, aorta, tüdőerek)
A megfelelő szellőzéshez elengedhetetlen, hogy a mellkasi ketrec ép legyen. A nem megfelelő szellőzést eredményező tompa mellkasi sérülés gyorsan hipoxiához és hiperkarbiához vezethet. Acidózis és légzési elégtelenség következik be, ha a sürgősségi beavatkozás nem indul meg gyorsan. A tompa mellkasfali sérülések közé tartoznak a bordatörések az egy bordától az összecsapott mellkasig, valamint a szegycsonttörések. Az áthatoló mellkasi trauma is okozhat hipoxiát hipokarbiával, mivel a belégzési nyomás csökken.
Borda/szegycsonttörés
A bordatörés a leggyakoribb mellkasi sérülés. Bár a beteg számára nagyon fájdalmas, a problémát a bordatörésnél általában nem maga a törés jelenti, hanem a töréseket kísérő lehetséges belső sérülések; mint például:
- Pneumothorax
- Hemothorax
- Szívsérülés
- Májszakadás
- Penészszakadás
Az első 3 borda törései ritkák; ezek rövidebbek, merevebbek, és a kulcscsont, a lapocka és a felső mellkasfal izmai védik őket. Két vagy több bordatörés jelenléte a mellkasi ketrec bármely szintjén a belső sérülések nagyobb gyakoriságával jár együtt.
A 4-9. borda a leggyakrabban sérült bordák, mivel ezek szabadon vannak és viszonylag mozdulatlanok. Ezek a bordák elöl a szegycsonthoz, hátul pedig a gerinchez kapcsolódnak. A 9-11. bordák fx. az intraabdominális sérülések, különösen a máj és a lép sérülésének nagy kockázatával járnak.
A bordatörést és a costochondralis leválást (a szegycsont leválása a bordákról) gyakran elülső tompa trauma okozza. Mivel a szív közvetlenül a szegycsont mögött helyezkedik el, törött vagy elmozdult szegycsont esetén olyan kardiális szövődmények léphetnek fel, mint a szívizomzúzódás.
Megjegyzés: A helyszínen nehéz felfogni, de egy lekötözött utas nagyobb valószínűséggel szenved szegycsonttörést, mint egy lekötözetlen utas.
Flail Chest
A Flail Chest akkor fordul elő, ha 3 vagy több borda két vagy több helyen törik el, így a mellkasfal egy szabadon mozgó szegmense paradox módon mozog a mellkas többi részéhez képest. A flail szegmensek elhelyezkedhetnek elülső, oldalsó vagy hátsó irányban. Az elülső tompa trauma következtében a szegycsont elszakadhat az összes bordától (costochondralis szeparáció).
A légzést 3 módon befolyásolja az elülső szegycsont sérülése:
- A légzési munkát növeli a mellkasfal integritásának elvesztése és az elülső szegmens ebből eredő paradox mozgása.
- A légzési térfogat csökken a flail szegmens paradox mozgása miatt, amely belégzés közben összenyomja az érintett oldalon lévő tüdőt. Ezt az is okozza, hogy a beteg vonakodik/nem képes mély lélegzetet venni, mert a flail szegmens mozgása fájdalmat okoz.
- A tüdőkontúzió zavarja a légzést, ami atelektázist és rossz gázcserét eredményez az alveoláris-kapilláris membránon keresztül.
Ezek a tényezők hozzájárulnak az elégtelen légzés és a hypoxia kialakulásához.
Tüdősérülések
A megfelelő lélegeztetés biztosításához az ép mellkasfal mellett ép és működő tüdőrendszer és szükséges. A leggyakoribb tüdősérülések közé tartoznak:
- Tüdőkontúzió
- Egyszerű nyitott/zárt pneumothorax
- Feszített pneumothorax
- Hemothorax
- Traumatikus asphyxia.
A pneumothorax akkor keletkezik, amikor a tüdő és a mellkasfal belső oldala közötti pleurális térben levegő gyűlik össze. Gyakori szövődménye a tompa és áthatoló mellkasi traumáknak, amelyek a mellhártya parietalis és visceralis részén áthaladnak.
A pneumothoraxokat a következők szerint osztályozzák:
- egyszerű pneumothorax
- nyitott pneumothorax
- feszített pneumothorax
egyszerű pneumothorax
Az egyszerű pneumothorax akkor fordul elő, amikor a zsigeri mellhártyán lévő lyuk lehetővé teszi a levegő távozását a tüdőből és összegyűlik a pleurális térben. Az egyszerű pneumothorax leggyakrabban akkor keletkezik, amikor egy törött borda szétszakítja a mellhártyát. Törés nélkül is előfordulhat, ha a tompa traumát teljes belégzéssel, zárt glottissal (a levegőt visszatartva) adják be. Ez az intraalveoláris nyomás drámai megugrását eredményezi, és alveoláris repedés következik be. Közismert nevén, a papírzacskó-szindróma.
Kezelés: A betegek gyakran képesek lesznek saját légútjukat fenntartani és megfelelően lélegeztetni. Ilyen esetekben adjunk oxigént NRB-n keresztül 12-15 l/perc sebességgel (SpO2 legalább 94%). Helyezze a beteget szívmonitorra, és hozzon létre infúziós hozzáférést. Lehetőség szerint monitorozza az EtCO2-t, és ha indokolt, immobilizálja a gerincet. A betegek ritkán igényelnek BVM-et vagy intubációt.
nyitott pneumothorax
A nyitott pneumothorax akkor keletkezik, amikor a mellkasfalon és a mellhártyán lévő (általában egy nikkelnél nagyobb) lyuk lehetővé teszi a levegő összegyűjtését a pleurális térben. A mellkasfalon lévő lyukon belégzéssel a levegő be- és kimozdulhat, ami szívó mellkasi sebet eredményez.
Kezelés : A nyitott pneumothoraxot kísérő behatolást három oldalról szalaggal lekötött okkluzív kötéssel fedjük le. Ez hatékonyan létrehoz egy egyirányú szelepet, amely megakadályozza, hogy belégzéskor levegő jusson a mellkasba a behatoláson keresztül, ugyanakkor kilégzéskor lehetővé teszi a levegő távozását, megakadályozva a feszülő pneumothorax kialakulását.
Vannak esetek, amikor az okkluzív kötés nem működik megfelelően, és a levegő felhalmozódik a mellkasban. Ha okkluzív kötést alkalmaznak, és a tenziós pneumothorax jelei és tünetei jelentkeznek, emelje fel a kötés sarkát, hogy a mellkas dekompressziója megtörténhessen. A következő rövid videó a szívó mellkasi seb megfelelő kezelését mutatja be.
Feszültségi pneumothorax
A feszültségi pneumothorax valódi vészhelyzet; akkor fordul elő, amikor a tüdőben lévő lyuk egyirányú szelepként működik, és lehetővé teszi, hogy a levegő belégzéssel belépjen a mellkasba, de kilégzéssel a levegő nem tud távozni. Minden egyes légzéssel nő a mellüregben a nyomás, ami tovább csökkenti a tüdő légzését. Ahogy a nyomás tovább növekszik, a mediastinum a nem érintett oldal felé tolódik. Ez az elmozdulás a vena cava elgörbülését okozza, csökkentve a vénás visszaáramlást. Ez a csökkent előterhelés, a csökkent lökettérfogat, a csökkent szívtérfogat és végül a csökkent vérnyomás láncreakcióját hozza létre. Ez végül elkezdi zavarni a sérüléssel ellentétes oldalon lévő tüdő tágulását, csökkentve az egészséges tüdő légzési térfogatát. Az obstruktív sokk és a hypoxia a tenziós pneumothorax következménye.
Ha a tenziós pneumothorax súlyosbodik, mediastinalis elmozdulás következik be. A tachycardia és a hypotensio mélyrehatóvá válik, majd csökken a tudatszint. A tüdőhangok az érintetlen oldalon csökkennek, és a szívhez való csökkent vénás visszatérés következtében JVD lép fel, egyidejű hipovolémiás állapot hiányában. A légcsőferdülés, ha az EMS egyáltalán észleli, nagyon késői jel, és a nyak mélyén jelentkezik. Fokozódó cianózis, eszméletvesztés és végül halál következik be.
Kezelés: A tenziós pneumothorax kezelése a tűs dekompresszió, amely jellemzően csak az ALS-szolgáltatók számára elérhető készség.
Az ALS-szolgáltatóknak PPV-t kell nyújtaniuk ezeknek a betegeknek, miközben gyorsan a sürgősségi osztályra szállítják őket, vagy találkoznak egy ALS-egységgel.
Tűs dekompressziót kell végezni, ha tenziós pneumothorax gyanúja merül fel, minden más kezelés előtt (Kapcsolatfelvétel az MCP-vel).
Eljárás: Egy 2-3″14 g-os katétert vezetünk be a második vagy harmadik bordaközi térbe a középső kulcscsont vonalánál, közvetlenül a borda teteje fölött. Fontos, hogy megfelelő hosszúságú tűt használjunk. A tűnek a mellhártyatérbe történő bevezetése után a levegő a tűn keresztül távozik, a mellkas azonnali dekompressziója és a tenziós pneumothoraxra jellemző kardiorespiratorikus inzultus viszonylag gyors korrekciója következik be. A katétert a helyén hagyják, jellemzően egy recsegőszeleppel ellátva, hogy a levegő távozhasson a mellkasból, de ne juthasson vissza. A kereskedelmi forgalomban kapható tűs torakosztómiakészletek számos gyártótól kaphatók, vagy készletet lehet készíteni a mentőautóban általában megtalálható felszereléssel.
Tension Pneumothorax kezelése Prehospital
Hemothorax
A hemothorax akkor keletkezik, amikor vér gyűlik össze a mellhártyaüregben. Mind tompa, mind áthatoló mellkasi trauma esetén előfordulhat. A hemothorax leggyakoribb oka a tüdőparenchima sérüléséből származó vérzés, de az ilyen sérülésekből származó vérzés általában önkorlátozó, mivel a felgyülemlett vér nyomó jellege, a tüdőben lévő nagy mennyiségű tromboplasztin (a véralvadást segítő fehérje) és az alacsony pulmonális artériás nyomás mind a vérrögképződés elősegítését és a vérzés megállítását szolgálják. A tüdőparenchima és az artériák és/vagy vénák nagyméretű sérülései jelentős (1 liternél nagyobb) vérzést okozhatnak, és hipovolémiás sokkhoz vezethetnek.
A sérült bordaközi artéria vérzése súlyos lehet, közvetlenül az aortából ágazik ki, és nagy nyomás alatt áll. A felgyülemlő vér kiszorítja és összenyomja a tüdőt, csökkentve a légzési térfogatot és veszélyeztetve a szellőzést, ami hipoxiához vezet. Ha hagyjuk előrehaladni, egy nem gyakori szövődmény, az úgynevezett tenziós hemothorax alakulhat ki, amely a tenziós pneumothoraxhoz hasonlóan jelentkezik.
A hemothoraxos beteg nehézlégzéssel, az érintett oldalon csökkent vagy hiányzó tüdőhangokkal és ütésre tompa mellkassal jelentkezik. Ezen kívül a sokk jelei is jelen lesznek, beleértve a tachycardia; tachypnoe; hűvös, sápadt, izzadó bőr; és hipotenzió.
Kezelés: A hemothorax kezelése oxigénellátással és infúziós hozzáféréssel kezdődik, valamint a külső vérzés ellenőrzésével. Engedélyezze a megengedő hipotenziót, mivel az agresszív folyadéktérfogatpótlás felhígíthatja a maradék vért és annak alvadási faktorait, amelyek mindkettő megzavarhatja a szervezet alvadékképzési, vérzéscsillapítási és vérzéscsillapítási kísérleteit.
Traumatikus asphyxia
Traumatikus asphyxia akkor következik be, amikor a mellkasra hirtelen és súlyos nyomóerő hatására a vér a szív jobb oldaláról a vena cava superioron keresztül a nyak és a fej nagy vénáiba áramlik vissza. A traumás fulladásos beteg klinikai vizsgálata a felső végtagok cianózisát, kétoldali kötőhártya alatti vérzést, ödémát, élénkvörös arcot és duzzadt nyelvet mutat. A károsodott agyi véráramlás neurológiai hiányosságokat, megváltozott mentális állapotot, megváltozott tudatszintet vagy görcsrohamot eredményezhet.
Kezelés: A traumás fulladás kórház előtti kezelése elsősorban támogató jellegű. A drámai megjelenés ellenére maga az állapot intrathoracalis vagy intraabdominális sérülések hiányában gyakran jóindulatú. Biztosítson gerincimmobilizációt, ha a sérülés mechanizmusa a gerincoszlop vagy a gerincvelő sérülésének lehetőségére utal, és adjon oxigént, ha intrathoracalis sérülés gyanúja merül fel, vagy hypoxia áll fenn. Kezdeményezzen ALS-beavatkozásokat, például O2-t, infúziót, szívmonitorozást és folyadékmennyiség-újraélesztést, ha sokk jelei vannak jelen.
Traumatikus fulladás
Kardiovaszkuláris sérülések
A szív- és érrendszer intrathoracalis összetevőinek sérülései gyakran pusztító és azonnal életveszélyes hatással járnak. Gyakori sérülések közé tartozik a szívburoktamponád, a tompa szívsérülés és a tompa aorta sérülés.
A szívburoktamponád
A szívburoktamponád a vér felhalmozódása a szívburokban, ami a szív összenyomásához, a szív töltésének károsodásához és a szív teljesítményének csökkenéséhez vezet. Az akut szívburoktamponád leggyakrabban a mellkast és a felső hasat ért áthatoló traumában szenvedő betegeknél fordul elő, és ritkán kapcsolódik tompa traumához.
Szúrt sebeknél gyakrabban fordul elő, mint lőtt sebeknél.
A kezdeti áthatoló trauma után a szívburok lezárja a lyukat. A sérült szívizomzatból származó folyamatos vérzés kitölti a perikardiális teret. A szívburok viszonylag rugalmatlan, és még kis mennyiségű (60-100 ml) vér rövid idő alatt történő bejutása is tamponádot eredményez. A szívburokban megnövekedett nyomás a szívbe jut, összenyomja azt, és megakadályozza a megfelelő kamratöltést a diasztolé során. Ez viszont csökkenti az előterhelést, a lökettérfogatot és a szívteljesítményt. Gyorsan drasztikus hipotenzió következik be. A szív kompressziójának eredménye a megnövekedett diasztolés nyomás. Szűkülő pulzusnyomás alakul ki, mivel a szisztolés nyomás csökken a csökkent szívteljesítmény miatt, de a diasztolés nyomás magas marad a szívkompresszió miatt. JVD alakulhat ki másodlagosan a szív jobb oldalára történő csökkent vénás visszaáramlás miatt. A csökkent szívteljesítmény mellett a szívtamponád a koszorúerek összenyomásán keresztül csökkenti a szívizom perfúzióját, csökkentve a szívizom oxigénellátását.
A szívtamponáddal kapcsolatos klasszikus leletek közé tartozik a hipotenzió, a JVD és a tompa szívhangok, a Beck-triászként ismert tünetegyüttes. Ezt a triádot nehéz azonosítani a kórház előtti környezetben, mivel a szívhangok auskultációja nehéznek bizonyulhat a zajos mentőautókban. A tamponád előrehaladtával hipotenzió és tachikardia, valamint szűkülő pulzusnyomás és esetleg pulsus paradoxus (a szisztolés vérnyomás 10 mmHg-nél nagyobb mértékű csökkenése belégzés közben) jelentkezik.
Kezelés: A szívburoktamponád kezelése a légutak ellenőrzésére, az oxigénellátásra, valamint a lélegeztetés és a keringés támogatására összpontosít. A perikardiális tamponád jelei és tünetei utánozhatják a tenziós pneumothorax tüneteit és tüneteit, bár a kétoldali tüdőhangok jelenléte kizárhatja az utóbbit.
A hipotenzív betegeknél az izotóniás kristalloiddal történő gyors térfogattágítás növeli a vénás nyomást, ami fokozott előterhelést és fokozott szívteljesítményt eredményez, emelve a szisztolés nyomást.
Tamponád magyarázó videó
Tompa szívsérülés
A tompa szívsérülés a szívizomsérülések spektrumát reprezentáló kifejezés, amely magában foglalja:
- A szívizomrázkódás a tompa szívsérülés egy olyan formáját írja le, amely nem eredményezi a szívizom közvetlen sérülését.
- Myocardialis kontúzióról akkor beszélünk, amikor a szívizomzat zúzódást szenved, leggyakrabban tompa trauma következtében.
- Myocardialis ruptura a pitvari vagy kamrai fal akut traumás megrepedése.
A miokardiális kontúzió általában a szegycsonti területet ért tompa trauma következtében alakul ki, amely összenyomja a szívet a szegycsont és a gerincoszlop között, ami a szívizom sérüléséhez vezet. A szívizom sérülése magában foglalhatja a szívizomzaton belüli vérzést, ödémát, iszkémiát és nekrózist, amelyek mind szívműködési zavarokat eredményeznek.
A szívizomszakadás akkor következik be, amikor a tompa erőhatás okozta trauma az intraventrikuláris vagy intraarteriális nyomás elég jelentős növekedését eredményezi ahhoz, hogy a szívizomfal megrepedjen. Leggyakrabban nagy sebességű gépjárműbalesetek következménye; szinte mindig azonnal végzetes.
A tompa aorta sérülés a sérülés spektrumát írja le, amely az aorta intima (az artéria legbelső rétege) apró szakadásaitól az aorta teljes átmetszéséig terjed, ami szinte mindig végzetes. A tompa aorta-sérülésben szenvedő betegek akár 90%-a a baleset helyszínén vagy a kórházba kerülést követő órákon belül meghal. Bárhová is soroljuk, a tompa aorta sérülése életveszélyes sérülés, és általában fékezhetetlen frontális ütközés vagy a mellkast érő erőszakos, oldalirányú tompa ütközés eredménye. A keletkező nyíró- és szakítóerők az aortát a ligamentum arteriosumnál megterhelik, és szakadás következhet be.
A magas gyanúindexnek, amely a sérülés gyors lassulási mechanizmusának megértésén és a sokk jelein és tünetein alapul, a tompa aorta trauma lehetőségére kell utalnia.
A tompa aorta sérülés kezelése magában foglalja a légútkezelés, oxigénellátás és lélegeztetés, valamint folyadékmennyiség pótlása a gyanús aortatranszekció miatt másodlagos mély hipotenzióban szenvedő betegeknél.
A nem hipovolémiás betegeknél ne végezzen agresszív folyadékmennyiség-adagolást, mivel a megnövekedett intravaszkuláris térfogat a sérült érrendszerre ható nagyobb nyíróerőt és a sérülés súlyosbodását eredményezheti.
Mint minden más trauma esetén, a traumaközpontba történő gyors szállítás a legfontosabb.
A mellkasi trauma a traumás ellátás nagyon mélyreható és fontos aspektusa. Ismerje az anatómiát, a fiziológiát és a különböző sérüléstípusok kezelésének módját. Ne felejtsen el részt venni egy traumakvízben a Tesztközpontban ezt az útmutatót követően, hogy mindent össze tudjon foglalni!