Frontiers in Pediatrics

Introduction

Penoscrotal webbing (PSW) is nevezik veleszületett pénisz herezacskó fúzió és utal egy szövettani fúzió között a ventral bőr a pénisz és a medián raphe a herezacskó. A hártyás pénisz olyan veleszületett állapot, amelyben a pénisz és a herezacskó közötti hártya vagy bőrredő eltakarja a penoszkrotális szöget az egyébként normális méretű pénisztengelyben (1-3). Könnyen összetéveszthető a rejtett pénisszel, a mikropenissel és a csapdába esett pénisszel. A PSW egyes betegségek kísérő tüneteként is előfordulhat. Mint kísérő tünet, a PSW-t sok esetben gyakran nem diagnosztizálják.

2010-ben El-Koutby és Mohamed Amin (4) a PSW három osztályozását javasolta, nevezetesen az egyszerű, az összetett és a másodlagos úszóhártyás pénisz osztályozását. Az összetett úszóhártyás pénisz többnyire úgy jelentkezik, hogy a pénisztestet részben vagy teljesen körülveszi a herezacskó bőre. A másodlagos hártyás hímvesszőt többnyire az okozza, hogy a körülmetélés során túl sok bőrt távolítanak el, aminek következtében túl kevés bőr marad meg a pénisz ventrális oldalán. Az egyszerű úszóhártyás péniszre csak a pénisz ventrális bőre és a herezacskó középső raphea közötti úszóhártyás összeolvadás jellemző. A pénisztestet borító tartomány szerint az egyszerű PSW tovább osztható: Grade 1: A szövedék a pénisz proximális 1/3-áig terjed; Grade 2: A szövedék a pénisz középső 1/3-áig terjed; Grade 3: A szövedék a pénisz disztális 1/3-áig terjed.

A 19. század végén Heineke-Mikulicz beszámolt arról, hogy a pénisz és a herezacskó részleges összeolvadásának kezelésére keresztirányú metszést és hosszanti varratokat használt. Különböző fejlesztések után kifejlesztették a double-V scrotoplasztikát (DVS), a V-Y scrotoplasztikát, az ékkivágásos scrotoplasztikát és a Z scrotoplasztikát (5-10), de még mindig vitatottak a különböző műtéti módszerek előnyei és hátrányai (10). Az Olasz Gyermeksebészeti (SICP) és Gyermekaneszteziológiai Társaságok (SARNePI) 2018-as gyermekgyógyászati egynapos sebészetre vonatkozó iránymutatásában új útmutatás található a PSW-műtétre vonatkozóan. A rendellenes peno-skrotális átmenet, amely ventrális szövedéket eredményez, nemcsak esztétikai problémát jelent, hanem az erekció során funkcionális szövődményt is magában foglalhat. A gyakori V-Y vagy többszörös Z plasztika könnyen elvégezhető egynapos sebészeti beavatkozásként (11).

A fent említett műtéti módszereket az elmúlt években Kínában a veleszületett pénisz-skrotális fúzió kezelésében alkalmazták, de a két műtéti módszer szisztematikus összehasonlításáról még nem számoltak be.

A jelen tanulmányban 26, egyenként súlyos, fimózissal szövődményes, úszóhártya-összehúzódásos pénisszel rendelkező gyermeket kezeltek MWS-sel plusz körülmetéléssel, és hatékonyságukat és mellékhatásaikat (az utánkövetés során fellépő szövődmények) összehasonlították a V-Y skrotoplasztikával kezelt gyermekekével. A cél az volt, hogy megerősítsük az új MWS-technika hatékonyságát a súlyos, veleszületett, fimózissal járó PSW kezelésében gyermekeknél.

Betegek és módszerek

Klinikai adatok

A jelen tanulmányban 26 egyszerű típusú PSW-vel rendelkező gyermek esetét foglaltuk össze 2012 júliusától 2018 áprilisáig. Valamennyi gyermek körülmetéléssel kombinált MWS-en esett át. Az átlagos életkor a műtétkor 5 év és 5 hónap volt (évszámtartomány: 1-14), és a betegeket legalább 6 hónapig követtük nyomon. A felvételi kritériumok a CAMPBELL-WALSH UROLOGY 11. kiadásában 2016-ban szereplő standard diagnózis szerint a műtéti kezelést igénylő veleszületett pénisz- és herezacskófúzió diagnózisa volt, más rendszerek súlyos deformitásai és más, a pénisszel kapcsolatos betegségek nélkül. Kizáró kritériumok voltak a műtét során talált egyéb péniszdeformitások és a hiányos posztoperatív adatokkal rendelkező gyermekek. Az eredményeket 32, korábban V-Y skrotoplasztikával kezelt PSW-gyermekkel hasonlítottuk össze, és a vizsgálat kettős vak volt a posztoperatív szövődmények nyomon követése és a gyermekek szülői elégedettségének felmérése során.

Besorolás

A pénisztestet lefedő tartomány szerint az egyszerű PSW-t egy mérsékelt csoportra osztották, amely az 1-es fokozatot foglalja magában, amelyben a pólya a pénisz szárának proximális 1/3-áig terjed, a 2-es fokozatot, amelyben a pólya a pénisz középső 1/3-áig terjed, valamint egy súlyos csoportot, amelyben a pólya a pénisz disztális 1/3-áig terjed (3-as fokozat) (4).

A szülők elégedettségi pontszáma

A szülők elégedettségének felmérése egy ötfokozatú Likert-skálára vonatkozik. A felmérés a pénisz méretére, morfológiájára, ürítési állapotára és higiéniájára vonatkozó állításokból áll, az egyes tételek 5 fokozatával: 5, nagyon elégedett; 4, elégedett; 3, átlagos; 2, elégedetlen; 1, nagyon elégedetlen (12).

V-Y skrotoplasztika

A pénisz ventrális oldalán V alakú bemetszést végeztek. A ventrális úszóhártya bőrét hosszanti irányban, a középvonal mentén, mint hosszú tengelyt, az új pénisz herezacskószögével, mint csúccsal vágtuk be. A pénisz és a herezacskó összeolvadása a pénisztest ventrális oldalán kezdetben lefelé halad a pénisz és a herezacskó új szögébe. A lefelé metsző pénisz-skrotális fúziós metszéseket mindkét oldalon elvégeztük. Minden ráncos bőrt eltávolítottunk, és intermittáló varratokat alkalmaztunk. A műtét részletes vázlata Bonitz és Hanna (10) tanulmányában olvasható.

Statisztikai elemzések

A statisztikai elemzéshez az SPSS 17.0 verzióját (IBM, Armonk, NY, USA) használták. A folytonos adatokat átlag ± standard eltérésként írtuk le, és az esetleges különbségeket kétmintás t-próbával hasonlítottuk össze. A kategorikus adatokat számlálás és arányok formájában adtuk meg, és chi-négyzet-teszt segítségével elemeztük. A P < 0,05 értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintették.

MWS módszer

sebészeti módszerek

Először egy fordított V alakú bemetszést végeztünk a pénisz és a herezacskó fúziója mentén (1A. ábra, a piros vonal). Ezután a pénisz és a herezacskó összeolvadt részét izoláltuk (1B ábra), és rekonstruáltuk a pénisz-skrotális szöget (1C ábra). Ezután az újonnan létrehozott pénisz-skrotum szög mentén V alakú bemetszést ejtettünk (1D ábra, a piros vonal), majd a pénisz és a herezacskó találkozásánál levágtuk a bőrt (1E ábra), majd a megmaradt pénisz-skrotum fúziós szakaszt összevarrtuk a seb fedésére (1F ábra).

Végül a fityma dorzális közepét a sulcus coronariától 1 cm-re levágták. Miután a fitymát meglazították és egy belső Shang-gyűrűt helyeztek el, a fitymát a belső gyűrű fölött kifordították. Ezután a külső gyűrűt a belső gyűrű fölé helyezték, így a fityma szendvicsbe záródott. Végül a fitymát eltávolították, a bemetszést nyomás alá helyezték és bekötözték (Shang-gyűrű, eldobható körülmetélési anasztomata és push-off szerelvény, WuHu Snnda Medical Treatment Appliance Technology Co. Ltd. Wuhu, Kína).

Eredmények

Az 1. táblázat a 2 csoport kiindulási jellemzőit mutatja. Az MWS csoportba tartozó betegek között szignifikánsan több volt a 3. fokozatú PSW esete (P < 0,001, 1. táblázat).

A pénisz és a herezacskó szöge vízszintes helyzetben a műtét előtt nem különbözött szignifikánsan a két csoport között. A pénisz és a herezacskó vízszintes helyzetű szögének műtét előtti és utáni különbségei azonban szignifikánsan különböztek (P < 0,001). A szülői elégedettségi pontszám is szignifikánsan jobb volt az MWS csoportban, mint a V-Y skrotoplasztika csoportban (P < 0,001) (2. táblázat).

A prepuce nem volt látható duzzanata, és a metszések 2 esetben enyhén véreztek az MWS csoportban, két gyermeknél pedig enyhe heghyperplasia volt a pénisz és a herezacskó szögében. A műtéti szövődmények azonban nem különböztek szignifikánsan a két csoport között (2. táblázat).

Egy évvel a műtét után a metszések megfelelően gyógyultak, és a pénisz herezacskószöge minden MWS-betegnél javult (2. ábra).

Diszkusszió

A MWS könnyen elvégezhető volt, mert a kombinált körülmetéléssel végzett skrotoplasztika egyszerűbb és könnyebben operálható volt, mint a korábban alkalmazott degloving prepuce-szal végzett skrotoplasztika. A vizsgálatunkban szereplő PWS-esetek többnyire akkor fordultak orvoshoz, amikor a betegek fimózissal vagy a pénisz megjelenésével kapcsolatos elégedetlenséggel keresték fel orvosukat; ezek mind fimózissal kombinált PWS-esetek voltak. Figyelemre méltó, hogy az ilyen gyermekek és betegek esetében a műtéti indikációk megválasztása igen ellentmondásos (13, 14). A korábbi következtetések szerint a betegségnek nincsenek klinikai tünetei, és nem igényel sebészeti kezelést, legalábbis gyermekkorban. A legújabb tanulmányok azonban azt találták, hogy sok PSW-gyermek és szüleik pszichológiai vagy társadalmi nyomástól szenvednek a pénisz nem kielégítő megjelenése miatt a növekedésük során. Néhány súlyos esetben felnőttkori problémák is jelentkeznek, mint például a szexuális érintkezési zavar, az óvszer használatának nehézségei és/vagy a szexuális önértékelésre gyakorolt mélyreható hatások (15-18). A klinikumban szükség van az ilyen típusú egyszerű szövettani pénisz fimózissal történő kezelésére, mivel a Herndon és munkatársai által végzett összehasonlító vizsgálat (19) megerősítette, hogy a gyermekkorban sebészileg kezelt szövettani péniszű gyermekek életminősége jelentősen javult a fiatalkorban kezeltekhez képest (19). Korábban a fimózissal kombinált egyszerű PWS-esetekben a leggyakrabban alkalmazott műtéti módszer a körülmetélés plusz a dupla V vagy V-Y skrotoplasztika volt, amelyek könnyen operálhatók voltak és jelentősen javították a műtét utáni megjelenést.

Egy korábbi tanulmányban azonban megjegyezték, hogy a DVS, amely a V-Y technika módosítása, és amelynek célja a kozmetikai eredmények javítása (9), a penoszkrotális átmenet fokozott feszültsége miatt fokozott bőrleválást okozhat. A V-Y skrotoplasztikát csak a legenyhébb PSW esetekben szabad elvégezni, egyébként a Z skrotoplasztikát főként súlyosabb esetekben alkalmazták (10). A V-Y skrotoplasztika alapján néhány fejlesztést hajtottunk végre. Az új penoscrotalis szög rekonstrukciója után a herezacskó bőrét már nem távolítottuk el. Ehelyett a pénisz új penoszkrotális szögét vettük csúcspontnak, és egy V alakú bemetszést végeztünk a herezacskó felső széle és a bőr találkozásánál mindkét oldalra, ezáltal csökkentve a feszültséget a penoszkrotális szögben. A ventralis penoscrotalis fúzió eredete lefelé halad az új penoscrotalis szögbe, megtartva a herezacskó bőrét a bemetszés fedésére. A W bemetszés hatékonyan csökkenti a feszültséget az újonnan létrehozott pénisz és a herezacskó szögében, csökkentve a bemetszés dehiszcenciájának és a heg hiperpláziájának lehetőségét. Ugyanakkor a herezacskó bőrének megtartásával nemcsak a reszekciót követő rossz herezacskóforma kerülhető el, hanem a pénisz és a herezacskó találkozásánál lévő metszést is elrejti, és a megjelenéssel való elégedettség is magas (1. kiegészítő ábra). A műtéti szövődmények tekintetében nem volt szignifikáns különbség a két csoport között, de a tendenciát tekintve az MWS csoportban a műtéti szövődmények kisebbek voltak, mint a V-Y skrotoplasztika csoportban. Ezek a megfigyelések összefüggésben állhatnak a kis mintanagysággal, és a jövőbeni vizsgálatokban a betegek kohorszának méretét növelni fogják. A műtéti időt tekintve az MWS végrehajtása lényegesen hosszabb időt vesz igénybe, mint a V-Y skrotoplasztika, de elfogadhatóbb eredményt hoz. Az MWS-csoportban a pénisz és a herezacskó vízszintes helyzetben való angyali javulása szignifikánsan jobb volt, mint a V-Y skrotoplasztikás betegeknél, ami azzal magyarázható, hogy az MWS-csoportban szignifikánsan több 3. fokozatú PWS-eset volt.

A jelen vizsgálat korlátai a viszonylag kis esetszámban rejlettek, valamint abban, hogy a gyermekek gyenge compliance-ja miatt a mérési eredmények hajlamosak voltak a hibákra.

Következtetések

Az MWS-szel kombinált körülmetéléssel 26 gyermeknél többnyire súlyos PSW javítását alkalmaztuk, ami jó posztoperatív megjelenést, kevés traumát, magas szülői elégedettséget és könnyű klinikai kivitelezést eredményezett. Az MWS a V-Y skrotoplasztika alternatív megközelítése, amely súlyos PSW-eseteknél is alkalmazható.

Adatok elérhetőségéről szóló nyilatkozat

A tanulmányhoz létrehozott adatkészletek a megfelelő szerzőtől kérésre rendelkezésre állnak.

Etikai nyilatkozat

A humán résztvevőkkel végzett vizsgálatokat a Xuzhou Orvosi Egyetemhez tartozó Xuzhou Gyermekkórház etikai bizottsága felülvizsgálta és jóváhagyta. A vizsgálatban való részvételhez a résztvevők törvényes gyámja/közeli hozzátartozója adta írásos beleegyezését.

A szerzők hozzájárulása

YL, XZhu és TH voltak felelősek a vizsgálat koncepciójáért és tervezéséért. YL, XZhu, DF és JG voltak felelősek az adatok megszerzéséért és elemzéséért. Továbbá GS, XZha, DH és SS volt felelős a statisztikai elemzésért. YL fogalmazta meg a kéziratot. YL és TH felülvizsgálta és kommentálta a tervezetet. Minden szerző jóváhagyta a kézirat végleges változatát.

Finanszírozás

Ezt a munkát a Xuzhou Medical Youth Reserve Talents Project; Jiangsu Province Youth Medical Talents Project (QNRC2016370) támogatta.

Érdekütközés

A szerzők kijelentik, hogy a kutatást olyan kereskedelmi vagy pénzügyi kapcsolatok hiányában végezték, amelyek potenciális összeférhetetlenségként értelmezhetők.

Kiegészítő anyagok

A cikkhez tartozó kiegészítő anyagok online elérhetők a következő címen: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2020.00551/full#supplementary-material

Kiegészítő ábra: 1. ábra. Oldalsó felvételek (A) preoperatív, (B) intraoperatív, (C) posztoperatív és (D) 1 éves utánkövetés egy úszóhártyás péniszű gyermekről.