Lépések
1. lépés
A beteget vízszintes dorsolithotomiás helyzetbe helyezzük. A fertőtlenítést követően a hólyagot transzurethralis Foley-katéteren keresztül ürítjük. Helyi érzéstelenítőket (0,5%-os lidokain és szuprarenin) injektálunk a hasi bőrbe, közvetlenül a mons pubis fölé és lefelé a szeméremcsont hátsó része mentén a Retzius térig (1. ábra). Két kis bemetszést ejtünk a szeméremcsont felső pereme felett, ahová a TVT-tűket később felvisszük. Ezután helyi érzéstelenítőket alkalmazunk a hüvelyfalban sub- és paraurethralisan, körülbelül 1 cm-rel a húgycsőnyílás alatt. Ujjbeggyel irányítva egy hosszú, hajlított tűt vezetünk a szeméremcsont körül, hogy vaginálisan infiltráljuk a Retzius teret és a fascia pelvinát. A helyi érzéstelenítőkkel 50-80 ml-t adunk, és gyakran kiegészítjük intravénás nyugtatókkal (pl. remifentanil és ultiva).
1. lépés. Helyi érzéstelenítés: itt 5 ml 0,5%-os lidocain oldatot fecskendezünk a hüvely fala alá a 2. lépéshez szükséges kis bemetszés régiójába
2. lépés
A húgycsövet és a hólyagnyakat a Foley-katéterbe helyezett egyenes fémnyéllel azonosítjuk. A suburethralis hüvelyfal középvonalában, a külső húgycsőnyílás alatt kb. 1,5 cm-rel kezdődően 1 cm hosszú sagittalis metszést ejtünk (2. ábra). A műtét utáni ürítési nehézségek (pl. urge inkontinencia) elkerülése érdekében a metszésnek a lehető legkíméletesebbnek kell lennie, mivel a parauretális szövetek nem sérülhetnek.
2. lépés. A meatus urethrae-tól kb. 1 cm távolságra a hüvely falának középvonalában kb. 1 cm-es metszést vágunk
3. lépés
Ezektől a metszéstől laterálisan a húgycső mindkét oldalán tompa, szigorúan szubvaginális metszést végzünk a Lexer-ollóval (3. ábra). Ezt a két, pontosan a Prolene-szalag szélességű alagutat a fascia vaginalis alatt kell létrehozni, hogy a behelyezett Prolene-háló ne érintse a hüvely nyálkahártyáját, és ennek következtében ne okozzon problémát.
3. lépés. Lexer ollóval alámetszünk egy alagutat a hüvely fasciája alatt a ramus ischium felé
4. lépés
Az egyenes fémbetét segít a húgycső és a hólyag bal, dorzális oldalra történő lateralizálásában, amikor a TVT-tűt az előkészített jobb oldali paraurethralis metszésbe bevezetjük (4. ábra). Először a tű hegyét hajlított vonalban a jobb oldali szubvaginális alagúton keresztül az urogenitális diafragma felé irányítjuk, majd pontosan sagittalisan elfordítjuk.
4. lépés. A TVT-tűt óvatosan bevezetjük az előre kialakított alagútba
5. lépés
A tű nyelét leeresztve és ujjbeggyel irányítva perforáljuk az endopelvikális fasciát. A tűt a retropubicus téren keresztül a szeméremcsont hátsó oldala mentén, a Retzius téren keresztül a hasi bőrmetszés felé vezetjük, ahol felvezetjük. Ott in situ marad, és a fémnyél lecsatlakozik (5. ábra). Fontos, hogy a tűt (hegyes szögben) az os pubis mentén vezessük, a csont hátulját ”leborotválva” (6. ábra). Ez az eljárás megelőzi az olyan szövődményeket, mint a húgyhólyag perforációja, különösen korábbi műtétek után, amikor a cavum Retzii körül posztoperatív heg keletkezett.
5. lépés. Most a TVT-tűt egyenes, sagittalis irányban toljuk körbe a symphysis körül, és a tű tetejét átszúrjuk a mons pubis bőrén
A tű tetejének érintenie kell a symphysis, illetve a szeméremtest hátsó oldalát, hogy elkerüljük a hólyag sérülését
Mielőtt elkezdenénk a cisztoszkópiát az ép hólyag megerősítésére, a 4. és 5. lépést a második tűvel a húgycső bal oldalán megismételjük. Módosított módszerünkkel időt takarítottunk meg, és a legutóbbi 800 elvégzett TVT-műtét során nem mutatott semmilyen hátrányt.
6. lépés
Az egyenes fémkatétervezetőt eltávolítjuk, és a hólyagot 400 ml sóoldattal előkészítjük a citoszkópiához. A citoszkópiát 70 fokos Storz-optikával végezzük, így a hólyagnyálkahártya minden területe vizsgálható (7. ábra). Perforáció esetén a TVT-tűt hüvelyi úton kell eltávolítanunk, és új passzázst kell kezdenünk, amelyet ismét cisztoszkópia követ.
6. lépés. Miután a tűt vagy mindkét tűt a szeméremcsont körül és a mons pubis felszínén átnyomtuk, cisztoszkópiát kell végezni
7. lépés
Épületlen hólyag esetén a tűket teljesen áthúzzuk a hasi bőrön és leválasztjuk a Prolene-szalagról (8. ábra). A Kocher-fogók rögzítik a szalag végeit. A TVT-kötésnek laposan kell feküdnie a középhurok felszínéhez. Most már megkezdhetjük a feszességvizsgálatot. A beteget arra kérjük, hogy a vizeletkontinencia ellenőrzésére erőteljesen köhögjön. Vizeletszivárgás esetén a heveder végeit kissé meghúzzuk, amíg a kontinencia megerősítést nyer. Fontos, hogy a heveder csak lazán helyezkedjen el a húgycső körül, feszítés és emelés nélkül. A megfelelő beállításhoz a szalag és a húgycső közé helyezett Cooper ollót használunk. A műanyag hüvelyeket eltávolítjuk, és a szalag hasi végeit bőr alá vágjuk. A szalag fenntartásához nincs szükség rögzítésre. A hüvelyi bemetszéseket egyetlen felszívódó Vicryl-csomóval varrjuk össze, a hasi bőrmetszéseket pedig ragasztószalaggal zárjuk. Jobban szeretjük, ha a hólyagot 2 óráig nem ürítjük ki. A teli hólyag a retropubikális tér összenyomásával megelőzi a posztoperatív vérzést. A posztoperatív vérzés komplikációs aránya nálunk 0,3%, tehát sokkal alacsonyabb, mint a korábban publikált adatok. Egy gramm cefotiamot (Spizef) adunk perioperatívan. A TVT alacsony komplikációs aránya összehasonlítható a kolposzuszpenzióéval .
7. lépés. Ha a hólyagban nincs elváltozás, a TVT-tűt kihúzzuk, és a TVT hálója a mons pubis felszínére kerül
Szövődmények kezelése
A hólyag perforációja (legfeljebb 11,6%) és a vérzés (legfeljebb 3,3%) a leggyakoribb szövődmények a műtét során. A vizeletürítési nehézség (akár 17%) a leggyakoribb posztoperatív szövődmény, amely gyakran vezet újbóli műtéthez . Ha a slinget túl szorosan helyezik a húgycső köré (9. ábra), a 45 fok alatti csökkentett dőlésszög megnöveli a vizeletvisszatartás kockázatát, amelyet szonográfiával diagnosztizálnak.
A túl szorosan elhelyezett szalag megemelheti a húgycsövet, és vizeletvisszatartást és dyspareunia
A feszes szalag oka nem csak iatrogén lehet. Mivel a Prolene-háló szerkezete megtartja a húzóerőt, fennáll a posztoperatív obstrukció és a húgycső emelkedésének kockázata, annak ellenére, hogy a slinget helyesen helyezték el. Például a műanyag lapok eltávolítása intraoperatív vontatást okozhat a szalag szerkezetében, amely posztoperatívan átkerül a húgycső körüli slingbe. Ezért kerülni kell az ismételt intraoperatív korrekciókat, például ugyanannak a slingnek a meglazítását vagy meghúzását.
Húgyhúgyvisszatartás (>100 ml) és/vagy túl szorosan elhelyezett TVT (szonográfiával diagnosztizálva) esetén a következőképpen járunk el. (Már nem alkalmazzuk a szokásos módszereket, mint például a húgycső tágítása vagy a szalag Hegar-fogantyúval történő meghosszabbítása, ami szűkíti a szalagot és csökkenti a háló stabilitását.)
A TVT fellazítása helyi érzéstelenítéssel és/vagy nyugtatókkal (i.v.)
A Prolene-szalag feltárásához el kell távolítanunk a suburethralis colpotomiához használt Vicryl-varratokat (10. ábra). Ezután a heveder egyik oldalát egy Overhold-fogóval megragadjuk. Miközben a beteget arra kérjük, hogy köhögjön, folytatódhat a TVT óvatos lazítása, miközben a sebész mindig figyel arra, hogy ne vigye túlzásba a korrekciót. A legtöbb esetünkben a Prolene-szalag meglazítása sikeres volt. A TVT Prolene hálótól eltérő szalaganyagok azonban nehézséget okoztak az eltérő hálószerkezetük miatt. A TVT sikeres korrekciója után a colpotomia a szokásos módon zárható. A TVT leírt módon történő lazítása csak a műtétet követő első 14 napon belül lehetséges. De mi történik akkor, ha a szalag túl szoros, és a beteg hetek, hónapok vagy akár évek múlva tüneteket (pl. fájdalom vagy dyspareunia és/vagy vizeletvisszatartás) mutat? A szakirodalom két megoldást kínál. Az első a szalag teljes eltávolítása és egy újonnan beállított TVT behelyezése. Ez az eljárás jelentős szöveti traumával jár, és nem garantálja a szövődménymentes posztoperatív időszakot. A második a szalag szuburethralis felhasítása. Ez az eljárás legkorábban 2 hónappal a műtét után ajánlott, mivel a szövetnek el kell érnie egy bizonyos konzisztenciát, hogy csökkentse a stresszhúgyúti inkontinencia újbóli megjelenését. Ezért egy Prolene-interponátummal történő szalagnyújtás egyénileg beállított módszerét dolgoztuk ki.
A TVT felszabadítása. Helyi érzéstelenítésben megnyitjuk a kis colpotomiát, és a TVT-t egy Overhold-kapoccsal kb. 0,5-1,5 cm-re lehúzzuk
A TVT hosszának meghosszabbítása
1. lépés
A hüvely nyálkahártyáját 1,5 cm-es vízszintes távolságban, közvetlenül a felhelyezett szalag alatt boncoljuk fel (11. ábra). A feltárt szalagot óvatosan leválasztjuk a kötőszövetről és mindkét oldalra mobilizáljuk (kb. 3 cm). Amint az Overhold-fogók rögzítik mindkét oldal végeit, a szalag szuburethrálisan félbevágható.
1. lépés. A hüvely falát közvetlenül a húgycső alatt 1,5 cm hosszan felhasítjuk. A TVT-t előkészítjük, mindkét oldalról Overhold-fogóval tartjuk, és középen elvágjuk
2. lépés
Egy 1,5 cm×6,5 cm (szélesség × hosszúság) Prolene-interponátumot varrunk mindkét szalagvégre, 2 cm távolságban átfedésben (12. ábra). Egyszeres, alámerített Vicryl-csomót használunk.
2. lépés. Egy Prolene hálót egyénileg adaptálunk, a TVT végei mögé helyezzük, és Prolene varratokkal rögzítjük a TVT-hez
3. lépés
Teszteljük az újonnan beállított szalag feszességét, kontrolláljuk a vérzést, és újra összevarrjuk a hüvelynyálkahártyát (13. ábra). Antibiotikumokat adunk perioperatívan. Eddig 12 TVT-hosszabbítást végeztünk. A betegeket 18 hónapig követtük nyomon tonometriával és szonográfiával, ami jó klinikai eredményeket mutatott. Három esetben azonban szalageróziót tapasztaltunk. Egy esetben ezt helyi ösztrogénterápiával sikerült megoldani. Egy másik esetben az ösztrogénterápia nem volt sikeres. Ezért a szalagot fel kellett tárnunk és mobilizált hüvelyszövettel fednünk. Ezt követően az 1 éves posztoperatív időszak szövődménymentes volt. Egy diszpareúniás beteget egy másik klinikán kezeltünk, ahol a TVT-t teljesen eltávolítottuk. Itt az eredményre vonatkozóan nincsenek adataink. Tapasztalataink alapján most már minden TVT kiterjesztés után tartós helyi ösztrogénterápiát ajánlunk. Továbbá, ha lehetséges, a TVT-t a colpotomia zárása során további mobilizált hüvelyszövetekkel kell fedni.
3. lépés. Ellenőrizzük az újonnan adaptált TVT feszességét, és lezárjuk a kis colpotomiát
A TVT hosszának csökkentése
Ha a szalag túl lazán van a húgycső körül elhelyezve, a TVT hatástalan. A stressz-húgyúti inkontinencia fennmarad, és szükségessé teszi a TVT korrekcióját a hossz csökkentésével.
1. lépés
Még egyszer feltárjuk a szalagot, elválasztjuk a kötőszövetektől, és két Overhold-kapoccsal rögzítjük (14. ábra). Ezután kivágunk egy darabot a suburethralis szalagból (~1 cm).
1. lépés. A hüvely falát közvetlenül a húgycső alatt felhasítjuk, a TVT-t előkészítjük és Overhold bilincsekkel rögzítjük. A TVT egy egyénileg adaptált részét kivágjuk
2. lépés
A metszett szalag mögé Prolene-interponátumot (4 cm×1,5 cm) helyezünk, hogy az egyénileg korrigált végeket egyetlen csomóval felvarrjuk (15. ábra). Ismét a hüvelynyálkahártya általános lezárása következik.
2. lépés. Egy Prolene hálót aláhúzunk a TVT-re, és Prolene varratokkal rögzítjük hozzá. A colpotomiát Vicryl varratokkal
zárjuk le.