Extramammaris Paget-kór és melanoma: 2 kettős rákos eset

Abstract

Axtramammaris Paget-kór (EMPD) egy ritka intraepidermális daganatos betegség. Az EMPD és az alapjául szolgáló rosszindulatú daganatok között jól ismert kapcsolat áll fenn. Korábban azonban csak néhány esetben számoltak be EMPD-ről és cutan melanomáról. Ebben az esetismertetésben 2 ilyen kettős daganatos esetet mutatunk be: az egyiket ütköző tumorként, a másikat külön helyszínen. Tárgyaljuk a patogenezist, a kezelést és az alapos klinikai és radiológiai vizsgálat fontosságát, valamint áttekintjük az irodalmat.

© 2020 A szerző(k). Published by S. Karger AG, Basel

Bevezetés

Az extramammaris Paget-kór (EMPD) egy nem gyakori intraepidermális neoplasztikus betegség, amely viszkető és erythemás plakk formájában jelentkezik az apokrin mirigyekben gazdag bőrben, beleértve a fület, vulvát, herezacskót, axillát, ágyékot és a perianális régiót . Az EMPD és a mögöttes in situ vagy invazív daganatok közötti kapcsolat jól ismert . Eddig azonban csak néhány esetben számoltak be a bőr rosszindulatú melanomájáról (MM) és az EMPD-ről: ütköződaganatként , a primer MM-mel egyidejűleg, különálló helyeken, vagy relapszáló MM-mel . Ebben az esetismertetésben 2 ilyen kettős daganatos esetet mutatunk be; az egyik betegnél kollíziós tumorral, a másiknál külön helyszíneken.

Betegek esetei

Az első beteg egy 69 éves nő volt, akinél 2 évvel korábban diagnosztizáltak felületesen terjedő MM-et a bal karon (1,1 mm Breslow vastagság, ≥1/mm2 mitózisokkal, de fekély/regresszió nélkül, klinikai stádium IB). Széles, 2 cm-es margóval végzett helyi kimetszéssel és a bal hónaljból vett őrszemcsomó-biopsziával kezelték, metasztázisok nélkül. A posztoperatív követés eseménytelenül zajlott, mígnem 2 évvel később a beteg viszkető kiütést észlelt a gát területén. Ezt a perianalis bőr bal oldalán 3-4 cm-es, nagyméretű ekcémás elváltozásként írták le, amely az anális kerület körülbelül egyharmadát fedte le, mélyebb infiltráció nélkül. A biopszia EMPD-t mutatott ki. A nőgyógyászati vizsgálat és a transzrektális ultrahangvizsgálat normális volt. Az elváltozást sebészileg eltávolították 1 cm-es margóval, és a hibát helyi lebennyel rekonstruálták. A PET-CT egyetlen FDG-pozitív nyirokcsomót mutatott ki a bal hónaljban, más gyanús góc nem volt. Az ultrahangvezérelt biopszia MM-metasztázist mutatott ki. Bal radikális axilláris nyirokcsomó-disszekciót végeztek, amely 27 nyirokcsomóból egyben mutatott ki áttétet perinodális növekedés nélkül. A beteget a nagy visszaesési kockázatú betegek számára létrehozott program keretében követik, amely 3 havonta klinikai követésből áll a Plasztikai Sebészeti Osztályon, valamint 6, 12, 24 és 36 havonta vagy indikáció esetén hamarabb végzett rutin PET-CT-vizsgálatokból. Ezen túlmenően az Általános Sebészeti Osztályon 2 éven keresztül 6 havonta klinikai követést és anoszkópiát végeznek. A 3 hónappal a műtét után végzett kolonoszkópia normális volt, és a 15 hónapos követéskor a beteg relapszusmentes volt (1. ábra).

A második beteg egy 86 éves férfi volt, aki egy stroke-ot követő következményei miatt rokkant volt, és a kórtörténetében prosztatarák és többszörös bazális sejtes karcinóma szerepelt. A beteg a bal füle mögött és alatt egy nagyméretű elváltozással jelentkezett. Két évvel korábban egy biopszia aktinikus keratózist mutatott ki (besorolhatatlan típusú), és az elváltozást imiquimod krémmel kezelték. Az elváltozás növekedése miatt újabb biopsziát vettek, amely MM-et mutatott, nem tudni, hogy primer tumorról vagy áttétről van-e szó. A PET-CT máshol nem mutatott rákra utaló jelet. A betegnél az elváltozás széles helyi kimetszését végezték el 1 cm-es margóval, és a szövettani vizsgálat besorolhatatlan MM-et mutatott ki orsósejtek sokaságával (lentigo maligna MM-re gondoltak, de az elváltozás nem felelt meg a kritériumoknak) és EMPD-t ugyanazon a területen és hiányos margóval. A felülvizsgálat során kiderült, hogy az EMPD a tumor területéről származó összes mintában jelen volt. A beteg általános érzéstelenítésben alkalmatlan volt a nagy műtétre, és elutasította a sugárterápiát. Mivel 9 hónappal később mind az MM, mind az EPMD lokálisan kiújult, a beteg elfogadta a palliatív sugárterápiát. A felügyelet klinikai követésből áll (2., 3. ábra).

Diszkusszió

James Paget 1874-ben elsőként írta le az emlő Paget (MP) és a mögöttes emlőcarcinoma közötti kapcsolatot, 1889-ben pedig H. R. Crocker írta le elsőként a herezacskó és a pénisz EMPD-jét . Nőknél a vulva a leggyakoribb helye az EMPD-nek, ezt követi a perianális régió . Általában 50-80 év közötti egyéneket érint, és leggyakrabban kaukázusi nőknél fordul elő .

A betegek mintegy 70%-ánál pruritis jelentkezik, ami a leggyakoribb tünet . Nem specifikus megjelenése miatt az EMPD-t gyakran tévesen gyulladásos vagy fertőző bőrbetegségként diagnosztizálják (pl., ekcéma, seborrheás dermatitis vagy pikkelysömör), ahogyan azt a második esetünkben leírtuk, és ezért nem ritka, hogy az elváltozás előrehaladott állapotban van, mielőtt a helyes diagnózis felállítása és a megfelelő kezelés megkezdése megtörténne.

A jelenlegi elmélet szerint az EMPD a legtöbb esetben elsődleges intraepidermális daganatként (elsődleges EMPD), ritkábban pedig egy mögöttes belső rosszindulatú daganat terjedésének eredményeként (másodlagos EMPD) alakul ki. Az elsődleges EMPD bőrön át invazív adenokarcinómává fejlődhet, és ha nem kezelik, áttéteket képezhet a helyi nyirokcsomókba és távoli helyekre. Ezzel szemben a másodlagos EMPD a rosszindulatú sejtek epidermotróp terjedéséből származik egy mögöttes daganatból.

Mások az EMPD-t a neopláziára, különösen az adenokarcinómára való általános hajlammal hozzák összefüggésbe. A vulva EMPD-t a méhnyálkahártya, az endocervix, a hüvely, a vulva, a húgycső és a hólyag daganatával hozták összefüggésbe, míg a férfi külső nemi szerveken az EMPD a hólyagban, a húgycsőben és a prosztatában kialakuló daganatokkal hozható összefüggésbe. Átlagosan az EMPD esetek 25%-áról feltételezik, hogy más daganatos betegségekkel társul, bár a gyakoriság a betegség helyétől függően változik . A vulvális EMPD 11-20%-a társul az alapjául szolgáló zsigeri rosszindulatú daganatos megbetegedésekhez . A perianális EMPD ritkább, mint a vulva EMPD, de 14-45%-ban erősen társul a végbélnyílás és a vastagbél adenokarcinómájához . A legtöbb esetben a helyes diagnózis gondos morfológiai értékeléssel és immunhisztológiai markerek segítségével állítható fel. A leggyakoribb differenciáldiagnózisok a melanoma és az atípusos laphámbetegség.

Nagy a helyi kiújulás aránya, ami az EMPD klinikai jellemzőinek, nevezetesen a szabálytalan margóknak, a multicentrikusságnak és a látszólag normális bőr bevonására való hajlamnak tudható be, ami megnehezítheti a radikális reszekciót . Egy 100 esetet vizsgáló tanulmány 34%-os kiújulási arányt talált, 3 év medián alatt. Egy másik, 30 esetet vizsgáló tanulmány 44%-os kiújulási arányról számolt be, és az invazív betegségben szenvedő betegeknél magasabb volt a helyi kiújulás aránya, mint az in situ betegségben szenvedőknél.

Az EMPD standard kezelése a széles helyi kimetszés legalább 1 cm-es margóval . A tiszta margók esélyének növelése érdekében a patológiai vizsgálat során immunhisztokémiát kell alkalmazni, és szükség esetén a szövetminta kiegészítő vágásait kell elvégezni. Lehetőség van fagyasztott metszetek készítésére is.

A társuló daganatok nagy gyakorisága miatt az EMPD diagnózisát alapos kivizsgálásnak kell kísérnie, amely magában foglalhat kolonoszkópiát, szigmoidoszkópiát, mellkasröntgent vagy PET-CT-t is. Az EMPD-vel diagnosztizált betegek követése szükséges és hosszú távon folytatandó. Ennek mind a helyi kiújulás kockázatával, mind a társuló belső rosszindulatú daganatokkal foglalkoznia kell .

Tudomásunk szerint eddig mindössze 5 alkalommal számoltak be mind az EMPD, mind az MM előfordulásáról . Az EMPD és a relapszusos MM rendkívül ritka, és csak 1 esetről találtunk beszámolót . Az EMPD és az MM közötti kapcsolatot leíró irodalom gyér, és még mindig nincs bizonyíték az EMPD létezésére. Tsuji és munkatársai megvitatták ezt, és felvetették, hogy az EMPD és a melanoma különböző mögöttes genetikai mechanizmusai magyarázhatják az összefüggés általános hiányát.

Ebben az esetismertetésben 2 különböző MM és EMPD esetet mutatunk be. Az első esetünk relapszusos MM-et és EMPD-t ír le, és bemutatja, hogy a PET-CT-vizsgálat értékes eszköz a kivizsgálásban, amikor egy betegnél EMPD-t diagnosztizálnak. Második esetünk MM és EMPD kollíziós daganatával két problémát mutat be. Először is, az EMPD-t gyakran tévesen diagnosztizálják, ami késlelteti a diagnózist. Másodszor, az elváltozás multifokalitása miatt fontos a minta aprólékos patológiai vizsgálata. Lehetséges, hogy eseteink csak két véletlen egybeesést képviselnek. Szeretnénk azonban felhívni a figyelmet az EMPD és az MM közötti kapcsolat valószínűségére, és az EMPD-vel diagnosztizált valamennyi beteg klinikai vizsgálatának részeként javasoljuk a teljes testet érintő bőrvizsgálatot, mivel az összefüggésbe hozható az MM-mel. A PET-CT-vizsgálatok csak korlátozottan képesek kimutatni a bőr kisebb rákos megbetegedéseit.

Etikai nyilatkozat

A szerzőknek nincs etikai összeférhetetlenség, amelyet nyilvánosságra kellene hozniuk. A kutatást etikusan, az Orvosi Világszövetség Helsinki Nyilatkozatának megfelelően végezték. A betegek írásbeli, tájékozott beleegyezésüket adták, beleértve a fényképek felhasználását is.

Tájékoztató nyilatkozat

A szerzőknek nincs nyilvánosságra hozandó összeférhetetlensége.

Finanszírozási források

Ez a munka nem kapott finanszírozási támogatást.

A szerzők hozzájárulása

Minden szerző jelentősen hozzájárult az alábbiak mindegyikéhez: (1) a munka koncepciója és tervezése, (2) a munka megszerkesztése vagy kritikus átdolgozása a fontos szellemi tartalom szempontjából, (3) a publikálásra szánt változat végső jóváhagyása, és (4) beleegyezés, hogy a munka minden aspektusáért felelősséget vállalnak annak biztosításában, hogy a munka bármely részének pontosságával vagy integritásával kapcsolatos kérdéseket megfelelően kivizsgálják és megoldják.

Author Contacts

Cikk / Publikáció adatai