Perikardiális tuberkulózis
A perikardiális tuberkulózis leíró epidemiológiája nem jól meghatározott, de általában véve inkább az idősebbeket, különösen a nem fehéreket és a férfiakat érinti. A szívburok a kezdeti bacillemia során érintetté válhat, és a klinikailag nyilvánvaló betegség korai progressziója vagy nyugalmi időszakot követő recidukciója következhet be. Az endogén reaktiváció során hematogén vetés is előfordulhat. Alternatívaként előfordulhat a betegség szomszédos fókuszának közvetlen kiterjedése a tüdőparenchimából, a mellhártyából vagy a tracheobronchiális nyirokcsomókból a szívburokba. A mellhártyához hasonlóan a szívburok is egy olyan szerózus felület, amely a gyulladás hatására nagy mennyiségű folyadékot képes kiválasztani. Ahogyan feltehetően a tuberkulózisos pleuritiszben is történik, valószínű, hogy a túlérzékenység szerepet játszik az intenzív gyulladásos válasz és a perikardium bőséges váladékának kialakulásában. Ez magyarázná a tuberkulózisbacilusok perikardiális folyadékból történő izolálásának relatív ritkaságát, a folyadék nem gennyes jellegét és a tuberkulózis elleni kemoterápiára adott általában gyors választ a legtöbb esetben. Ezzel szemben egy tokos nyirokcsomónak a szívburokba való beszakadása sokkal nagyobb számú organizmussal való kontaminációt okozhat; nagyobb gyulladásos választ sűrűbb, gennyesebb folyadékkal; és nagyobb a valószínűsége a korai vagy késői hemodinamikai hatásoknak.
A tuberkulózisos perikarditis leggyakoribb formáját vagy stádiumát perikardiális folyadékgyülem jellemzi, kevés perikardiális megvastagodással vagy epikardiális érintettséggel. Mivel az esetek többségében a folyadék lassan halmozódik fel, a szívburok nagy térfogatú (2-4 L) folyadékot képes befogadni, kevés nyilvánvaló hemodinamikai károsodással. A kardiopulmonális eredetű tünetek általában később jelentkeznek, és közéjük tartozik a köhögés, a nehézlégzés, az ortopnoe, a boka duzzanata és a mellkasi fájdalom. A mellkasi fájdalom esetenként anginát utánozhat, de általában tompa, fájdalmas fájdalomként írják le, amelyet gyakran befolyásol a testhelyzet és a belégzés.
A folyadék maga általában szerosangvinikus vagy esetenként durván véres, exsudatív, és a fehérvérsejtszám 500 és 50 000 sejt/µl között mozog, átlagosan 5000 és 7000 sejt/µl között.425 A sejtek túlnyomórészt mononukleárisak, bár esetenként a polimorfonukleáris leukociták dominálnak. A perikardiális folyadékban az esetek kb. 25-30%-ában (kenet és tenyésztés együttesen) tuberkulotikus bacilusokat azonosítottak.425 A perikardium szövettani és bakteriológiai értékeléssel egybekötött biopsziája sokkal nagyobb valószínűséggel biztosítja a diagnózist, bár a nem specifikus szövettani kép és az organizmusok ki nem nyerése nem zárja ki a tuberkulotikus okot.
Bár nem jól dokumentált, úgy tűnik, hogy ha a beteg kezelés nélkül túléli a szubakut fázist, szinte mindig krónikus fibrotikus perikarditis következik. A tuberkulózis elleni terápia megjelenése előtt a tuberkulózisos pericarditisben szenvedő betegek egyik sorozatának 88%-ánál krónikus szűkületre utaló jelek alakultak ki.426 A tuberkulózis elleni kemoterápia során is megfigyelték a szűkület kialakulását, bár úgy tűnik, hogy ez nem gyakori a 3 hónapnál rövidebb ideje tüneteket mutató betegeknél; gyakori a 6 hónapnál hosszabb ideje tüneteket mutató betegeknél.
A fibrotikus reakció a zsigeri és a parietális perikardium teljes összeolvadásáig és a szív merev, gyakran meszesedő hegbe burkolásáig terjed. Gyakori a koszorúér-keringés károsodása. Ezen a ponton a szövettani kép általában nem specifikus; így a tuberkulózisos etiológia megerősítése ritkán történik meg.
A tuberkulózisos perikarditisz végleges diagnózisához tuberkulózisos bacilusok azonosítása szükséges a perikardiális folyadékban vagy szövetben. Bár nem bizonyító erejű, a perikardiumban a kazeizáló granulomata kimutatása és a következetes klinikai körülmények meggyőző bizonyítékot szolgáltatnak a tuberkulózisos etiológiára. Kevésbé meggyőző, de még mindig meggyőző bizonyíték a tuberkulózis egy másik formájának megtalálása egy meghatározatlan okú pericarditisben szenvedő betegnél. A tuberkulózisos perikarditiszben szenvedő betegek körülbelül 25-50%-ánál a perikarditisz diagnózisának felállításakor más szervi érintettség, különösen mellhártyagyulladás is kimutatható.427 Még kevésbé közvetlen és inkább közvetett bizonyíték a tuberkulózisos etiológiára a pozitív, közepes erősségű TST vagy IGRA reakció és a nem bizonyított okú perikarditisz kombinációja.
A perikardiális tuberkulózis potenciálisan életveszélyes jellege miatt a tuberkulózisellenes szerekkel történő kezelést azonnal el kell kezdeni, amint a diagnózis felállt vagy erős a gyanúja. Úgy tűnik, hogy a szűkület valószínűsége nagyobb azoknál a betegeknél, akiknél a tünetek már régebb óta fennállnak; így a korai terápia csökkentheti e szövődmény előfordulását. Számos tanulmány szerint a kortikoszteroidoknak jótékony hatásuk van mind a folyadékgyülemmel járó tuberkulózisos perikarditis, mind a szűkületes perikarditis kezelésében.428-430 A tuberkulózisos perikarditisben a kortikoszteroidok hatását vizsgáló tanulmányok metaanalízise azonban arra a következtetésre jutott, hogy bár a szteroidoknak fontos hatásuk lehet, a vizsgálatok túl kicsik voltak ahhoz, hogy meggyőzőek legyenek.428 Mindazonáltal a bizonyítottan tuberkulózus perikarditiszben szenvedő, megfelelő antituberkulózis-terápiában részesülő és fő ellenjavallatokkal nem rendelkező betegeknek kortikoszteroidot kell kapniuk. Az optimális kezelés nem ismert, de a napi 60 mg/nap prednizon 4 héten keresztül, majd 30 mg/nap 4 héten keresztül, 15 mg/nap 2 héten keresztül és 5 mg/nap 1 héten keresztül az ajánlott kezelés.299 Kortikoszteroidterápia nem alkalmazható, ha erős a gyanú, hogy a fertőzést gyógyszerrezisztens organizmus okozza, kivéve, ha megfelelő antituberkulózis kemoterápia biztosítható.
Hemodinamikai kompromisszum esetén pericardiectomia szükséges. Bár a pericardiocentesis általában javítja a keringési állapotot, a javulás általában átmeneti. A bal pleurális térbe történő elvezetéssel ellátott perikardiális ablakok általában szintén csak átmeneti enyhülést biztosítanak. A pericardiectomiára szánt betegek kiválasztásának kritériumai nem egyértelműek, eltekintve azoktól a betegektől, akiknél refrakter hemodinamikai kompromisszum áll fenn.