Múlt novemberben az American College of Cardiology és az American Heart Association kiadta az első új magas vérnyomás-kezelési irányelveket 2003 óta. Egyik napról a másikra mintegy 30 millióval több amerikainak lett magas a vérnyomása.
A magas vérnyomást évtizedekig a legtöbb betegnél 140/90 mmHg vagy magasabb értékben határozták meg (az első szám a szisztolés vérnyomást méri, amikor a szív összehúzódik; a második a diasztolés nyomást, amikor a szív ellazul).
Az új irányelvek minden beteg esetében 130/80-ra csökkentik a küszöbértéket, és a változás vitát váltott ki az orvosok között az orvosi szakirodalomban és a tömegtájékoztatásban.
Az új irányelvek jelentőségét a betegek és a klinikusok számára a Columbia Egyetem Irving Medical Center belgyógyászával, Dr. Andrew Morannal beszélgettünk. Moran a vezető kutatója egy NIH által finanszírozott projektnek, amely az amerikai nemzeti hipertónia-kezelési irányelvek hatékonyságát és költségeit hasonlítja össze. Nemrégiben a JAMA Internal Medicine felkérte, hogy kommentálja a legújabb magasvérnyomás-kutatásokat.
Az irányelvek 130/90-re csökkentik a magas vérnyomás diagnózisának küszöbértékét. Miért változtattak ezen?
A korábbi irányelvek szerint a magas vérnyomást a 140/90 feletti vérnyomással rendelkező felnőtteknél diagnosztizálták, és a kezelés célja a legtöbb betegnél a vérnyomás csökkentése volt, hogy a szisztolés vérnyomás 140 alá csökkenjen.
A magas vérnyomás diagnózisának jelenlegi alacsonyabb diagnosztikai küszöbértékét számos nagy megfigyelési tanulmány indokolja, amelyek megállapították, hogy még a 130 feletti szisztolés (vagy 80 feletti diasztolés) vérnyomással rendelkező embereknél is megnő a szívbetegség vagy a stroke kockázata.
Az új irányelvek abban különböznek a korábbiaktól, hogy a 130/80 és 140/90 közötti vérnyomással rendelkező felnőttek számára gyógyszert javasolnak, ha a következő kockázati tényezők bármelyike fennáll: cukorbetegség, krónikus vesebetegség, szív- és érrendszeri betegség vagy legalább 10 százalékos 10 éves előre jelzett szív- és érrendszeri betegség kockázata. Gyógyszeres kezelés javasolt a 65 éves vagy annál idősebb felnőttek számára is, akiknek a szisztolés vérnyomása 130 vagy annál nagyobb. A kezelési célértékek is újak, a vérnyomáscsökkentő gyógyszert szedő felnőttek esetében a 130/80 alatti érték elérése a cél. A 65 év felettiek esetében a cél a 130 alatti szisztolés nyomás elérése.
Az új kezelési irányelveket nagyban befolyásolták a SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) 2015-ben közzétett eredményei. A SPRINT-vizsgálat a magas vérnyomás intenzív kezelését (120-as szisztolés célértékig) a standard kezeléssel (140-es célértékig) hasonlította össze több mint 9300 olyan betegnél, akiknek 130-as vagy annál magasabb volt a szisztolés nyomása és magas a szív- és érrendszeri betegségek kockázata. A vizsgálat megállapította, hogy az intenzív kezelés a standard kezeléshez képest csökkentette a szív- és érrendszeri megbetegedések számát és a teljes halálozást.
Miért gondolja, hogy a nyilvánosság és az orvosok körében zűrzavar uralkodik az új irányelvekkel kapcsolatban?
Azt hiszem, a legnehezebb megérteni, hogy az alacsony kockázatú, fiatalabb betegek esetében, akiknek a szisztolés nyomása 130 és 140 között van, a gyógyszeres kezelés ritkán javallott. Náluk magas vérnyomást diagnosztizálnak, de az egyetlen ajánlás az, hogy javítsák az étrendjüket és mozogjanak többet. A diagnózis fő célja ebben a csoportban az, hogy tájékoztassa az embereket a kockázatukról, és motiválja őket a viselkedés megváltoztatására.
Azt nem veszik észre az emberek, amikor a magas vérnyomás küszöbértékeiről hallanak, hogy a vérnyomás és a szívroham és a stroke kockázata között folyamatos kapcsolat van. A természetesen alacsonyabb vérnyomású embereknél kisebb a kockázata ezeknek a betegségeknek. A 130/90-es vérnyomású embereknél magasabb a kockázat, mint a 120/80-as vérnyomásúaknál – még akkor is, ha korábban mindkét értéket normálisnak tekintették. Tehát még a mérsékelten magas vérnyomás (a korábbi diagnosztikai küszöbértékek alatt) is egészségtelen.
A klinikai gyakorlat számára a nagy kérdés az, hogy mindig érvényes-e az “alacsonyabb a jobb”, amikor gyógyszeres kezeléssel csökkentjük a vérnyomást? Ez nem 100 százalékig egyértelmű. A gyógyszerek életmentőek lehetnek, de a túl sok gyógyszeres kezelés nem kívánt következményekhez is vezethet, például szédüléshez, eleséshez, magas káliumszinthez vagy vesekárosodáshoz.
A legerősebb bizonyítékok a szívbetegség vagy stroke diagnózisával rendelkező betegeknél az alacsonyabb célértékre irányuló intenzív kezelést támogatják.
Egyes orvosok szerint ezek az irányelvek túl agresszív kezelésre késztetik az orvosokat. Ön szerint ez igaz?
Nem hiszem. Annak ellenére, hogy a magas vérnyomás diagnózisa kibővült, az alacsony kockázatú, enyhén emelkedett vérnyomású betegeknél nem javallott a vérnyomáscsökkentő kezelés.
A SPRINT intenzív kezelési ágában gyakrabban fordultak elő bizonyos súlyos nemkívánatos események – magas vérnyomás, ájulás, elektrolit-rendellenességek és akut vesekárosodás -. Bár a SPRINT intenzív kezelése előnyös volt az idősebb, gyengébb résztvevők számára, a klinikusok attól tartanak, hogy a vizsgálat résztvevői más szempontból egészségesebbek voltak, mint az általános népesség, ami azt jelenti, hogy esetleg alábecsüljük az intenzív vérnyomáskezelésből eredő mellékhatások kockázatát.
A klinikusoknak és a betegeknek mérlegelniük kell a várható előnyöket és kockázatokat, és közösen kell dönteniük arról, hogy kezeljék-e a vérnyomást, és milyen intenzíven kezeljék azt. A szív- és érrendszeri betegségben vagy a szív- és érrendszeri betegség kialakulásának magas kockázatában szenvedő betegek esetében a bizonyítékok túlnyomó része a gyógyszeres kezelést támogatja.
A JAMA Internal Medicine-ben nemrégiben megjelent kommentárjában Ön és szerzőtársai azt írták, hogy itt az ideje, hogy “precíziós megközelítést” alkalmazzunk annak eldöntésében, hogy kit kell kezelni magas vérnyomás miatt. Mire gondol?
Csoportunk becslése szerint akár 16,8 millió amerikai felnőtt is megfelel a SPRINT alkalmassági kritériumainak, és számításba jöhet intenzív vérnyomáskezelésre, köztük 51 százalékuk jelenleg kezeletlen. Az intenzív kezelés több rendelői látogatást, gyógyszeres kezelést és befektetést igényel, és nem világos, hogy az amerikai egészségügyi rendszernek van-e kapacitása ennyi extra ellátás nyújtására.
A precíziós megközelítés segíthet azonosítani az optimális betegeket – azokat, akiknél a legnagyobb várható előny és a legalacsonyabb várható kockázat áll fenn -, és rangsorolni őket az intenzív kezelésre. Csoportom egy NIH által finanszírozott vizsgálatot indít, a SPRINT kiegészítő vizsgálatát, az “Optimize SPRINT”-et, hogy kidolgozzon egy módszert ezen betegek azonosítására.
Amint azt Ön is említette, gyakran halljuk, hogy a magas vérnyomásban szenvedőknek csak a fele tudja, hogy magas a vérnyomása, és azok közül, akik tudják, hogy magas a vérnyomásuk, sokan nem ellenőrzik azt. Javult ez az idő múlásával? Vannak-e aggasztó tendenciák?
Amikor a gyógyszeres kezelés megkezdésének alacsonyabb vérnyomásküszöbét és a nagy kockázatú felnőttek intenzív vérnyomáskezelésébe való befektetést fontolgatjuk, fontos számba venni, hogyan állunk a régi “standard” cél, a 140/90 mmHg elérése tekintetében.
Kijózanító tény, hogy a legutóbbi amerikai felmérésben (2015-2016) a magas vérnyomásban szenvedő betegek kevesebb mint felének volt 140/90 alá szabályozva a vérnyomása. Ez fordulatot jelent, mivel 2009-2014 között több mint 50 százalékuknak sikerült elérni a kontrollt.