Kontraktilitási vizsgálatok
A kontraktilitás egyértelmű különbséget mutatott a divertikulumos minták és a kontrollok között. A diverticulumcsoportban minden példány lassabb és gyengébb összehúzódási görbét mutatott, kisebb amplitúdóval, hosszabb idővel a csúcsrándulásig és sokkal hosszabb félrelaxációs idővel (27-2. ábra). Az értékek statisztikailag szignifikánsak a csúcsrándulásig tartó idő és a félrelaxációs idő, valamint az erőnövekedés sebessége tekintetében, ami a Zenker-diverticulumban szenvedő betegeknél csökkent abszolút erőt és lassabb összehúzódást jelez (27-1. táblázat).
A patológiai, enzimhisztokémiai és immunhisztokémiai elemzésekből nyert adatok a Zenker-diverticulumban az összes elemzett paraméter nyilvánvaló zavarát mutatják a kontrollcsoporthoz képest (27-2. táblázat). Leginkább atrófiát, hipertrófiát, méretváltozást, nekrózist, fibrózist, gyulladást és centrális magokat figyeltek meg (27-3. ábra). Gyakran láttak rongyos vörös rostokat (a mitokondriumok kóros felhalmozódása) és esetenként nemalin pálcikák jelenlétét (a Z-sáv kóros sűrűsödése). Valamennyi elváltozás elég jelentős volt ahhoz, hogy kórosnak lehessen tekinteni. Csak két betegnél (5%) volt az összes fent említett normális. A rosttípus eloszlása – egy kivétellel – túlnyomórészt I-es típusú rost volt: a Zenker-csoportban a becslések szerint 70%-ban I-es típusú, 30%-ban II-es típusú. A kontrollcsoportban három biopsziában a II-es típus dominált, míg három másik mintában a II-es típus dominált egyes kötegekben (27-4. ábra). Az acetilkolinészteráz és a neurofilamentum festődés a kontrollhoz képest heterogén és gyenge mintázatot mutatott a 44 biopszia legalább 75%-ában. A legtöbb esetben az egyes rostok több mint 50%-a nem festődött meg (27-5. ábra). 10 betegnél a cricopharyngealis izom alatt, a nyaki nyelőcső izomfalának magasságában vettünk biopsziát; közülük 8 betegnél ezt kombinálták a szegycsonti izom biopsziájával – természetesen minden betegnél a cricopharyngealis izom biopsziájával együtt. A sternocleidomastoideus biopsziás minták mindegyike szigorúan normális volt. A II-es típusú rostok egyértelműen túlsúlyban vannak (25-75%). A nyaki nyelőcsőizom-biopsziák pontosan ugyanazt a patológiát mutatták, bár valamivel kevésbé kifejezett, mint amit a cricopharyngealis izomnál leírtak.
Az enzimhisztokémiai vizsgálatok, valamint az elektronmikroszkópos vizsgálatok a mitokondriumok kóros felhalmozódására utaltak. További vizsgálataink ezért a biopsziás minták biokémiai vonatkozásaira összpontosítottak.8 Elemeztük az adenozin-trifoszfatáz (ATPáz) és a nikotinamid-adenin-dinukleotid (NAD) koncentrációját, amely az oxidatív foszforilációban nélkülözhetetlen koenzim. Ezt az elemzést nagy teljesítményű folyadékkromatográfiával végeztük 14 ZD-s beteg és 6 kontrollbeteg cricopharyngealis izom biopsziáján (27-3. táblázat). Az ATPáz szignifikánsan csökkentnek bizonyult a ZD-s betegek cricopharyngealis izomzatában (5,8 µmol/g száraz tömeg) a kontrollok cricopharyngealis izomzatának ATPáz-tartalmához képest (10,4 µmol/g száraz tömeg, P = .0033). A NAD egyformán jelentősen csökkent a ZD-s betegek cricopharyngealis izomzatában (0,54 vs. 0,903 µmol/g száraz tömeg, P = .0011), ami hiányos ATPáz-szintézisre utal.
Az értékek esetleges torzításának kizárására, amelyet a fibrózis növekedése és az izomrostok grammonkénti száraz tömegre vetített abszolút mennyiségének csökkenése okozott, a kreatin-foszfokináz vizsgálatát végeztük el. A kreatin-foszfokináz kiváló mérőszáma az adott biopsziás mintában lévő izomszövet abszolút mennyiségének. A kreatin-foszfokináz mérése nem mutatott különbséget a Zenker-divertikulumban és a kontrollcsoportban lévő cricopharyngealis izomszövet között. Ezek az adatok határozottan arra utalnak, hogy ugyanolyan mennyiségű izomszövet esetén az ATPáz és az energiatöltés valóban hiányos a Zenker-divertikulumos betegek cricopharyngealis izomzatában.
Ezek a vizsgálatok úgy tűnik, hogy mind a neurogén, mind a myogén rendellenességekre, mint az UES diszfunkciójának lehetséges kiváltó okaira utalnak. Venturi és munkatársai9 által végzett további munkák mind a cricopharyngealis izomban, mind a nyelőcső muscularis propria cricopharyngealis izom alatti nyelőcső izomzatában szignifikánsan magasabb kollagéntartalmat jeleznek a kontrollcsoporthoz képest. A cricopharyngealis izomban az izodesmosin és desmosin, valamint a kollagén és az elasztin aránya szignifikánsan magasabb volt a Zenker-diverticulumban szenvedő betegeknél, mint a kontrollcsoportban. Ezek, valamint saját adataink arra utalnak, hogy mind a cricopharyngealis izom, mind a harántcsíkolt nyaki nyelőcsőizom felső része részt vesz a Zenker-diverticulum patogenezisében. Ezek az eredmények tehát alátámasztják a myotomia kiterjesztését a proximális nyaki nyelőcső cricopharyngealis izom alatti izomzatára.
Nagy valószínűséggel a Zenker-diverticulum kialakulásának nincs egyetlen patogén mechanizmusa. Ebben a szakaszban azonban inkább a rossz EUS-kompetencia, mint a cricopharyngealis inkoordináció tűnik a legvalószínűbb magyarázatnak.
A képalkotó technikák, az endoszkópia, a manometria és a manofluográfia10 növekvő pontossága tovább erősítette, hogy a Zenker-diverticulumot pulzációs diverticulumnak kell tekinteni, amely a cricopharyngealis izom és az úgynevezett proximális felső nyelőcső-szfinkter mögöttes működési zavarának következménye. A Zenker-populációban a kóros reflux magas prevalenciája alapján egyes szerzők gyanúba keverik a gasztrooesophagealis refluxot. Úgy gondolják, hogy a savas gyomortartalom krónikus refluxa idővel a cricopharyngealis izom krónikus károsodását okozza. Ennek a hipotézisnek a validálása azonban hiányzik.11 A tünetek megjelenésében a cricopharyngealis izom diszfunkciója játszik elsődleges szerepet, bár a tasak jelenléte, különösen egy nagyobb tasaké, szintén hozzájárul a tünetegyüttes kialakulásához.