A iliolumbaris ligamentum fontos biomechanikai szerepet játszik a gerincnek a medencegyűrűhöz való rögzítésében és a sacroiliacalis ízület stabilizálásában. 1 Az iliolumbaris szindróma az iliolumbaris szalag patológiája által okozott fájdalmas állapot. Gyakran fordul elő olyan embereknél, akik nehéz terheket emelnek oldalirányú forgás közben (fizikai munkások, golfozók stb.). A patológia feltételezhetően szalaghúzódás. A fájdalom a csípőcsonti gerinc hátsó/mediális részére lokalizálódik, állandó lehet, és tevékenység (különösen a kontralaterális oldalra való hajlítás) súlyosbítja. A fájdalom különböző területekre vonatkozhat – pl. csípő, ágyék és gátizomzat. A csípőcsonti gerinc hátsó/mediális oldalának tapintására érzékeny. A differenciáldiagnosztika során figyelembe kell venni a fájdalom egyéb forrásait – például a quadratus lumborum izom, az erector spinae izom, a facetalis ízületek, a sacroiliacalis ízület, a csípő. A kórtörténet, a fizikális vizsgálat és a képalkotó eljárások kombinációja a megfelelő diagnosztikus injekciókkal együtt vezethet a helyes diagnózishoz.
A csípőcsonti szalag az L5 harántnyúlványa és a medialis mély csípőcsonti gerinc között fut. A szalag a következő struktúrák mélyén fekszik: bőr, bőr alatti szövet és az erector spinae izom. A iliolumbaris szindróma diagnózisa képvezérelt injekció nélkül nehéz. Az ultrahang számos előnyt kínál ebben a helyzetben.
Célkitűzés
A célunk az iliolumbaris ligamentum ultrahangvezérelt diagnosztikus injekciójának elvégzése volt egy iliolumbaris szindróma munkadiagnózisával rendelkező betegnél. Úgy terveztük, hogy a beteget az injekció beadása előtt és után értékeljük a nyugalomban, a mozgástartományban és provokációra kapott fájdalomértékek rögzítésével.
Esetjelentés
Egy 46 éves férfi beteg (BMI 28) tartós, bénító jobb oldali derékfájással jelentkezett. A fájdalom kezdetét 12 hónappal korábban egy nehéz súly emelésével hozták összefüggésbe. Fájdalma átlagosan 7 volt a 10-ből (numerikus értékelési skála). A fájdalom középpontja a jobb csípőcsúcson volt, és ebben a régióban tapintásra érzékeny volt. Fájdalmat érzett a jobb oldalsó csípő tájékán és a jobb ágyék középső részén is. Az ágyéki oldalirányú hajlítás balra súlyosbította a fájdalmat. A neurológiai vizsgálat normális volt. Az ágyéki gerinc röntgen- és mágneses rezonanciás képalkotó vizsgálata (MRI) normális volt.
A gyulladáscsökkentő gyógyszerek és a fizikoterápia konzervatív intézkedései nem oldották meg a tüneteket. Ennek következtében a beteg nem tudott eleget tenni minden munkahelyi kötelezettségének. Raktári általános operátori munkakörében könnyű munkákat és csökkentett óraszámot kellett választania.
A beteg beleegyezett egy ultrahangvezérelt jobb iliolumbaris ligamentum injekcióba. Hanyattfekvő helyzetbe helyezték. A hasa alá párnát helyeztek, hogy kiegyenesítsék az ágyéki lordózist. A kezelőt és az ultrahang-képernyőt az injekciózandó oldalra helyezték. A bőrt fertőtlenítettük fertőtlenítő oldattal és letakartuk. Egy nagyfrekvenciás (10 MHz), lineáris jelátalakítós ultrahangszondát (Sonosite ® , Micromaxx, Bothwell, Wash.) helyeztek be egy steril hüvelybe (CIVCO Medical Instruments, Kalona, Iowa), amely ultrahanggélt tartalmazott. Steril ultrahanggélt helyeztek a beteg és a transzducer közé.
Az ultrahangos transzducert a jobb csípőcsonti gerinc fölé helyezték, és caudad-cephalad irányban orientálták (lásd az 1. ábrát). A csípőcsonti gerincet azonosították (lásd a 2. ábrát). A transzducert medialisan és caudad felé mozgattuk, miközben a tájolást ferde irányba változtattuk (lásd a 3. ábrát). Ez lehetővé tette az erector spinae izom láthatóvá tételét (lásd a 4. ábrát). Az izom alatti hiperechós struktúra az iliolumbaris ligamentum. A transzducert medialisan és caudalisan mozgatva és transzverzális orientációba forgatva lehetővé tette az L5 harántcsigolya és a spinous processus láthatóvá tételét. Aszeptikus injekciós technikát alkalmaztunk. A bőr 1%-os lidokainnal történő infiltrálása után egy 25G gerinctűt (Becton Dickinson S.A., Madrid, Spanyolország) használtunk az iliolumbaris ligamentum befecskendezéséhez. In-line megközelítést alkalmaztunk a transzducer mediális oldaláról – azaz a tűt laterálisan és cephalad felé vezettük előre (lásd a 3. ábrát). Valós idejű képalkotást használtunk, hogy a tű hegyét mélyen az erector spinae izomhoz vezessük, és megerősítsük a helyi érzéstelenítő terjedését az iliolumbaris ligamentum mentén (lásd a 4. ábrát). Összesen 3 ml helyi érzéstelenítőt fecskendeztek be.
Eredmények
A betegek fájdalomintenzitása 10-ből 2-re csökkent (numerikus értékelési skála). Amikor a kontralaterális ágyéki hajlítási teszt elvégzésére kérték, a beteg megnövekedett mozgástartományt és csökkent fájdalomértéket mutatott. Az iliolumbaris szindróma diagnózisát állították fel. A beteget ezzel a diagnózissal fizioterápiára utalták. Ezt követően a betegnél ultrahanggal irányított proloterápiát végeztek a jobb iliolumbaris ligamentumon. Tartós fájdalomcsillapítást ért el, és visszatért teljes munkaképességéhez.
Diszkusszió
A hátfájás a rokkantság jelentős oka. Bár a fájdalomnak számos forrása lehet, a lágyrészsérülések (azaz az izmokkal, szalagokkal stb. kapcsolatosak) és az ebből eredő fájdalom vélhetően nagyon gyakoriak. 2 A kórtörténet és a fizikális vizsgálat fontos a hátfájás felmérésében, de nem eléggé specifikusak. 3 Kis mennyiségű helyi érzéstelenítő injekció beadása a fájdalom forrásának tekintett struktúrába (pl. facet- vagy sacroiliacalis ízületi injekciók, illetve az iliolumbaris szalag) növeli a diagnosztikai munka specificitását. 3
Eredményeink arra utalnak, hogy az ultrahangvezérelt iliolumbaris ligamentum injekció életképes (és valószínűleg jobb) lehetőség a klasszikus vak injekciós technikához képest. 4 Az iliolumbaris ligamentum topográfiai anatómiája jól le van írva. 5 Mivel több anatómiai struktúra is található a medialis iliacalis gerinc közvetlen közelében, ezért a vak injekciós technika specificitását meg kell kérdőjelezni. Ez magyarázhatja azt is, hogy miért nem vált népszerűbbé a vak injekciós technika vagy e szindróma diagnózisa.
A többi képalkotó modalitással – pl. fluoroszkópiával, CT-vel, MRI-vel – összehasonlítva az ultrahang jelentős előnyökkel rendelkezik a hozzáférhetőség, az egyszerű használat, a biztonság, a költségek és a lágyrészek valós idejű vizualizációjának minősége tekintetében. Bár úgy véljük, hogy a lágyrészes hátfájás nagyon gyakori, a valódi gyakoriság nem jól meghatározott. Az ultrahangvezérelt diagnosztikai blokkok segíthetnek az ilyen állapotok gyakoriságára vonatkozó adatok összegyűjtésében, és így a probléma valódi mértékének felmérésében.
Korlátozások
Ez egy új, a befecskendezett terület topográfiai anatómiájának és szonoanatómiájának ismeretén alapuló technika esetismertetése. Az injektátum terjedését megerősítő további vizsgálatokra (például MRI-vel) és klinikai megvalósíthatósági tanulmányra van szükség.
Következtetések
Az injekciós technikáknak jelentős szerepük van a hátfájás diagnózisában és kezelésében.
Az ultrahangos irányítás előnyökkel járhat a hátfájás diagnosztikus és terápiás injekcióiban. Az ultrahangos irányítás lehetővé teszi kis mennyiségű helyi érzéstelenítő szelektív elhelyezését a lágyrészes hátfájást feltételezhetően okozó struktúrákba, és ezáltal a munkadiagnózis megerősítését vagy kizárását.
Ezzel a cikkel egy új technikát írunk le, amely valós idejű, ultrahangos irányítással megkönnyíti az iliolumbaris ligamentum injekciózását. Páciensünknél az ilio-lumbaris szindrómának megfelelő választ mutattunk.
Következtetéseink megerősítéséhez és e technika klinikai alkalmazhatóságának bizonyításához további vizsgálatokra van szükség.
- 1. Pool-Goudzwaard AL, Kleinrensink GJ, Snijders CJ, Entius C és Stoeckart R. Az iliolumbaris ligamentum sacroiliacalis része. J Anat. 2001. 199: 457-463.
- 2. Borg-Stein J és Wilkins A. Soft Tissue Determinants of Low Back Pain. Curr Pain Headache Rep. 2006. 10: 339-344.
- 3. Laslett M. A fájdalmas sacroiliacalis ízület bizonyítékokon alapuló diagnózisa és kezelése. J Man Manip Ther. 2008. 16: 142-152.
- 4. Naeim F, Froetscher L és Hirschberg GG. A krónikus iliolumbaris szindróma kezelése az iliolumbaris szalag infiltrációjával. West J Med. 1982. 136: 372-374.
- 5. Kennedy E, Cullen B, Abbott JH, Woodley S és Mercer S. Az iliolumbaris ligamentum tapintása. NZ J Physioth. 2004. 32: 76-79.