Antikoagulációs stratégiák bioprotézis billentyűcsere után: Mi a teendőnk?

Transkatéteres aortabillentyűpótláson (TAVR) eddig több mint 200 000 ember esett át, és évente körülbelül 140 000 beteg kap sebészi bioprotézis billentyűt.1,2 E növekvő volumen ellenére az optimális posztoperatív antikoagulációs stratégia gyakran nem egyértelmű. Konkrétan két kérdés hangsúlyozza a döntéshozatal nehézségeit ezekben a gyakori klinikai forgatókönyvekben:

1. A bioprotézis billentyűcsere utáni első hónapokban milyen szövődményeket próbálunk csökkenteni az antikoagulációval?
2. Az antikoagulációt minden betegnek biztosítani kell e szövődmények csökkentése érdekében? Vagy szelektívebb megközelítést kellene alkalmaznunk a kockázati tényezők alapján?

Thrombotic Risks After Bioprosthetic Valve Replacement

Tradicionálisan az antikoaguláció indoka a sebészeti billentyűcsere utáni első néhány hónapban a trombotikus szövődmények mérséklése, amelyek feltehetően a varróanyaggal és a még nem biofilmmel borított és endothelizált varratgyűrűvel kapcsolatosak.3,4 A lehetséges későbbi trombotikus szövődmények háromfélék lehetnek: tromboembóliás események, a billentyű nyílt trombózisa és szubklinikai szervezett trombus, amely károsíthatja a billentyű hosszú távú működését. A bioprotézis billentyűcsere gyakorisága ellenére az ezekkel a szövődményekkel kapcsolatos adatok korlátozottak, részben azért, mert ezek az események látszólag ritkák.

Egy nemrégiben készült metaanalízis kiemelte a bioprotézis billentyűcsere utáni alacsony eseményszámot. Ebben a 31 740, túlnyomórészt műtéti aortabillentyűpótláson átesett betegre kiterjedő elemzésben 145 betegnél (1%), akik K-vitamin-antagonistát szedtek, és 262 betegnél (1,5%), akik nem szedtek K-vitamin-antagonistát, korai tromboembóliás események fordultak elő (esélyhányados 0,96; 95%-os konfidenciaintervallum, 0,60-1,52).5 Ha feltételezzük, hogy a K-vitamin-antagonistákat nem szedő betegeknél valóban 0,5%-kal nő a tromboembóliás szövődmények száma a műtéti aortabillentyűcsere utáni első hónapokban, akkor egy megfelelő energiájú, randomizált, kontrollált vizsgálathoz körülbelül 15 500 betegre lenne szükség6. Eddig 2 randomizált vizsgálatot végeztek, összesen 268 beteg bevonásával.7,8 Tekintettel a kis betegszámra, nem meglepő, hogy a 2 csoportban nincs statisztikailag kimutatható különbség.

Nagy, randomizált, kontrollált vizsgálatok hiányában a klinikusoknak megfigyeléses tanulmányokhoz kell fordulniuk, hogy betekintést nyerjenek, mint például a dán nemzeti betegregiszter elemzéséhez.9 Ebben a 4075 bioprotézises aortabillentyűcserén átesett betegre kiterjedő vizsgálatban a warfarin abbahagyása a tromboembóliás események és a kardiovaszkuláris halálozás növekedésével járt 1-6 hónappal a műtét után. Érdekes módon, bár a stroke aránya az első 3 hónapban megnövekedett a kezelt csoportban, a 3 és 6 hónap közötti stroke-ok száma nem különbözött a warfarint folytató vagy abbahagyó betegek között, bár ebben az időszakban csak 21 esemény történt. Ezenkívül nem volt különbség a vérzéses eseményekben sem 3 hónap és 1 év között. Ez a megfigyelés ellentmond a korábbi jelentéseknek és klinikai tapasztalatoknak, amelyek szerint a warfarint szedő betegek nagyobb valószínűséggel kerülnek kórházba vérzés miatt.5 Ezért a szerzők kardiovaszkuláris halálozásra és tromboembóliás eseményekre vonatkozó következtetései a maradék zavaró tényezőkhöz kapcsolódhattak. Konkrétan, lehet, hogy azért nem volt különbség a vérzéses eseményekben, mert a klinikusok kisebb valószínűséggel kezdtek el vagy folytattak antikoagulációt a legnagyobb kockázatú betegeknél.

A tromboembóliás eseményekhez képest a közzétett adatok sajnos még kevesebb betekintést nyújtanak a bioprotetikai billentyű trombózisára vonatkozó következtetési összefüggésekbe. Kevés eseményről számoltak be, és az irodalom nagy része esetsorozatokra és egyközpontú tapasztalatokra korlátozódik.10 Következésképpen a bioprotetikai billentyű trombózisának előfordulása nem jól meghatározott, bár egy tanulmányban a bioprotetikai aortabillentyűvel ellátott 4568 betegből csak 8-nál volt szükség újbóli műtétre a trombusszal összefüggő aorta-szűkület miatt.11 Hasonlóképpen, a klinikailag csendes trombózis és az esetlegesen felgyorsult bioprotézisbillentyű-degeneráció szerepe nagyrészt ismeretlen.

Szelektív antikoaguláció bioprotetikai billentyűcsere után

Az előny nem egyértelmű nagyságrendje és a jól ismert vérzési kockázat alapján az általános antikoaguláció bioprotetikai aortabillentyűcsere után nehezen indokolható; ezt a bizonytalanságot tükrözi az American College of Cardiology és az American Heart Association (ACC/AHA) 2014-es szívbillentyű-betegségekre vonatkozó iránymutatásaiban szereplő IIb osztályú ajánlás.12 Előfordulhatnak azonban olyan speciális klinikai helyzetek, amikor az antikoagulációt erőteljesebben meg kell fontolni. Például egy nemrégiben végzett eset-kontroll vizsgálatban, amely 46, bioprotézises aortabillentyű-trombózis miatt újból műtött beteget foglalt magába, az echokardiográfián az átlagos Doppler-gradiens >50%-os növekedése a kiindulási értékhez képest, a megnövekedett csúcsvastagság és a csúcsok rendellenes mobilitása mind összefüggésbe hozható volt a billentyű-trombózissal.13 Ezért ezeknél a betegeknél megfontolandó az antikoaguláció és a Doppler-gradiens értékelésére szolgáló utólagos echokardiográfia kipróbálása,14 bár nem világos, hogy az antikoaguláció milyen mértékben módosítja a rövid és hosszú távú billentyűfunkciót.

Ezenkívül úgy tűnik, hogy a bioprotetikus mitrális billentyűvel rendelkező betegeknél nagyobb a tromboembóliás események és a billentyű trombózisának kockázata (lásd az 1-2. ábrával és az 1-2. videóval illusztrált esetet alább). Mivel a bioprotetikus mitrális billentyűcsere sokkal ritkább, mint az aortabillentyűcsere, az adatok még korlátozottabbak. Egy 216 bioprotetikus mitrális billentyűcserén átesett beteg egyközpontú vizsgálatában azonban 6 hónapon belül 10 (5%) betegnél alakult ki iszkémiás stroke.15 Sőt, egy másik, 149 egymást követő betegen végzett vizsgálatban 9 (6%) betegnél alakult ki bioprotetikus mitrális billentyű trombózis16. Ezért úgy tűnik, hogy a bioprotetikai mitrális billentyűpótláson átesett betegek nagyobb kockázatnak vannak kitéve, és 3-6 hónapig rutinszerű antikoagulációt kell fontolóra venni, amit a 2014-es ACC/AHA szívbillentyű-betegségekre vonatkozó irányelvek IIa osztályú ajánlása is tükröz.12

Illusztratív eset: Bioprotetikai mitrális billentyű trombózis

Egy 71 éves nő 8 hónappal a reumás mitrális szűkület miatti bioprotetikai mitrális billentyűpótlás után szívelégtelenséggel jelentkezett. Posztoperatívan 3 hónapig kumadinnal kezelték, és továbbra is aszpirint szedett. Kórelőzményében nem szerepelt pitvarfibrilláció, lázmentes volt, és a vértenyésztés negatív volt.

Video 1

1. ábra

Video 2

2. ábra

Végezetül, és talán a legvitatottabb kérdés, hogy a TAVR-en átesett betegek esetében eltérő módon kell-e kezelnünk az antikoagulációt. A kezdeti alapértelmezés az volt, hogy ezeket a betegeket aszpirinnel és klopidogrellel kezeljük, mivel a randomizált vizsgálatokban ezt a megközelítést alkalmazták. Újabban az elektrokardiográfiával végzett négydimenziós komputertomográfiás angiográfiával (CTA) csökkent bioprotézisű aortabillentyű-billentyűmozgékonyságot és hypoattenuált billentyűvastagságot írtak le, ami a billentyű trombózisára utal.17,18 Gyakran ezek a betegek tünetmentesek, és az echokardiográfiás Doppler-gradiensük normális, ami arra utal, hogy ezek a leletek szubklinikaiak lehetnek. Fontos, hogy ezek a CTA-rendellenességek warfarin hatására megszűnhetnek, és a kezdeti antikoaguláció hiánya lehetséges kockázati tényezőként jelenik meg.19 Jelenleg azonban e képalkotó leletek klinikai jelentősége nem egyértelmű20. Szerencsére folyamatban van egy randomizált vizsgálat, a GALILEO (Global Study Comparing a Rivaroxaban-Based Antithrombotic Strategy to an Antiplatelet-Based Strategy After Transcatheter Aortic Valve Replacement to Optimize Clinical Outcomes), amely a rivaroxabant a TAVR utáni trombocitaellenes kezeléssel hasonlítja össze, és értékes felismerésekkel szolgálhat.21 Mégis, a becsült 1520 beteg bevonása ellenére a vizsgálat nem biztos, hogy megfelelő energiával rendelkezik a klinikai események szempontjából.

Következtetések

Összességében a bioprotézis billentyűvel ellátott betegeknél a korai, nem procedurális tromboembóliás események ritkák. Ezenkívül a nyílt billentyű-trombózis előfordulási gyakorisága valószínűleg alacsony, és a szubakut billentyű-trombózis hatása a billentyű tartósságára még meghatározásra vár. Tekintettel ezekre a megfigyelésekre, valamint a warfarin fokozott vérzésveszélyére, a posztoperatív antikoaguláció szelektív megközelítését javasoljuk (3. ábra). A bioprotetikus aortabillentyűvel ellátott betegek esetében a 3-6 hónapig tartó antikoaguláció olyan betegeknél javallott, akiknél a rizikófaktorok, például pitvarfibrilláció fennáll. Az újonnan felmerülő bizonyítékok alapján antikoagulációt és szoros nyomon követést kell fontolóra venni a kóros echokardiográfiás vagy CTA-leleteket, például a Doppler-billentyű gradiensek megmagyarázhatatlan növekedését vagy hypoattenuált billentyűvastagságot mutató betegek esetében. Végül, bár kevesebb adat áll rendelkezésre, úgy tűnik, hogy a bioprotetikus mitrális billentyűvel rendelkező betegeknél nagyobb a trombotikus szövődmények kockázata, és 3-6 hónapig rutinszerű antikoaguláció ajánlott.

3. ábra: Az antikoaguláció javasolt megközelítése bioprotetikai billentyűcsere után

Ez a cikk engedéllyel rendelkező egészségügyi szakemberek számára készült oktatási anyagokat tartalmaz, és kizárólag oktatási és tájékoztatási célokra szolgál. Bár a tartalom konkrét orvosi és egészségügyi kérdésekről szólhat, nem helyettesíti vagy helyettesíti a személyre szabott orvosi tanácsadást, és nem használható az egyéni orvosi vagy egészségügyi döntések meghozatalának kizárólagos alapjaként. A kifejtett nézetek és vélemények a közreműködő szerzők és szerkesztők sajátjai, és nem feltétlenül képviselik az ACC nézeteit. Az anyag nem az egyetlen vagy feltétlenül legjobb módszereket vagy eljárásokat hivatott bemutatni a tárgyalt orvosi helyzetekre, hanem inkább egy megközelítést, nézetet, nyilatkozatot vagy véleményt kíván képviselni.

1. Pibarot P, Dumesnil JG. Szívbillentyű protézisek: az optimális protézis kiválasztása és a hosszú távú kezelés. Circulation 2009;119:1034-48.
2. Mack MJ, Douglas PS, Holmes DR. Shedding More Lighting on Valve Thrombosis After Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol 2016;67:656-8.
3. Heras M, Chesebro JH, Fuster V, et al. High risk of thromboemboli early after bioprosthetic cardiac valve replacement. J Am Coll Caridol 1995;25:1111-9.
4. Roudaut R, Serri K, Lafitte S. Thrombosis of prosthetic heart valves: diagnosis and therapeutic considerations. Heart 2007;93:137-42.
5. Masri A, Gillinov AM, Johnston DM, et al. Antikoaguláció versus trombocitaellenes vagy semmilyen terápia bioprotetikai billentyűbeültetésen átesett betegeknél: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Heart 2017;103:40-80.
6. R Core Team (2015). R: A nyelv és környezet a statisztikai számításokhoz. R Foundation for Statistical Computing; Bécs, Ausztria. Elérhető a következő címen: https://www.R-project.org/. (power.prop.test α = 0,05 és β = 0,8 függvény használatával)
7. Aramendi JI, Mestres CA, Martinez-León J, Campos V, Muñoz G, Navas C. Triflusal versus oral anticoagulation for primary prevention of thromboembolism after bioprosthetic valve replacement (trac): prospective, randomized, co-operative trial. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:854-60.
8. Colli A, Mestres CA, Castella M, Gherli T. Comparing warfarin to aspirin (WoA) after aortic valve replacement with the St. Jude Medical Epic heart valve bioprosthesis: results of the WoA Epic pilot trial. J Heart Valve Dis 2007;16:667-71.
9. Mérie C, Køber L, Skov Olsen P, et al. Association of warfarin therapy duration after bioprosthetic aortic valve replacement with risk of mortality, thromboembolic complications, and bleeding. JAMA 2012;308:2118-25.
10. Cremer PC, Rodriguez LL, Griffin BP, et al. Early Bioprosthetic Valve Failure: Mechanistic Insights via Correlation between Echocardiographic and Operative Findings. J Am Soc Echocardiogr 2015;28:1131-48.
11. Brown ML, Park SJ, Sundt TM, Schaff HV. Korai trombóziskockázat aortapozícióban lévő biológiai billentyűvel ellátott betegeknél. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:108-11.
12. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:e57-185.
13. Egbe AC, Pislaru SV, Pellikka PA, et al. Bioprosthetic Valve Thrombosis Versus Structural Failure: Clinical and Echocardiographic Predictors. J Am Coll Cardiol 2015;66:2285-94.
14. Stewart WJ. A bioprotetikai billentyűk trombózisa: Can We Afford to Ignore It? J Am Coll Cardiol 2015;66:2295-7.
15. Russo A, Grigioni F, Avierinos JF, et al. Thromboembolic complications after surgical correction of mitral regurgitation incidence, predictors, and clinical implications. J Am Coll Cardiol 2008;51:1203-11.
16. Butnaru A, Shaheen J, Tzivoni D, Tauber R, Bitran D, Silberman S. Diagnosis and treatment of early bioprosthetic malfunction in the mitral valve position due to thrombus formation. Am J Cardiol 2013;112:1439-44.
17. Makkar RR, Fontana G, Jilaihawi H, et al. Possible Subclinical Leaflet Thrombosis in Bioprosthetic Aortic Valves. N Engj J Med 2015;373:2015-24.
18. Pache G, Schoechlin S, Blanke P, et al. Early hypo-attenuated leaflet thickening in balloon-expandable transcatheter aortic heart valves. Eur Heart J 2016;37:2263-71.
19. Hansson NC, Grove EL, Andersen HR, et al. Transcatheter Aortic Valve Thrombosis: Incidence, Predisposing Factors, and Clinical Implications. J Am Coll Cardiol 2016;68:2059-69.
20. Laschinger JC, Wu C, Ibrahim NG, Shuren JE. Csökkent lapátmozgás a bioprotetikus aortabillentyűkben – az FDA perspektívája. N Engj J Med 2015;373:1996-8.
21. Globális tanulmány a rivAroxaban-alapú antitrombotikus stratégia és egy antipLatelet-alapú stratégia összehasonlítása transzkatéteres aortIc vaLve rEplacement után a klinikai eredmények optimalizálása érdekében (GALILEO) (ClinicalTrails.gov weboldal). 2016. Elérhető az alábbi címen: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02556203. Hozzáférés 2016. 11/29.

Klinikai témák: Antikoaguláció kezelése, aritmiák és klinikai EP, szívsebészet, szívelégtelenség és kardiomiopátiák, invazív kardiovaszkuláris angiográfia és beavatkozás, noninvazív képalkotás, billentyűs szívbetegségek, antikoaguláció kezelése és pitvarfibrilláció, pitvarfibrilláció/szupraventrikuláris aritmiák, Aorta műtét, Szívsebészet és aritmiák, Szívsebészet és szívelégtelenség, Szívsebészet és VHD, Akut szívelégtelenség, Intervenciók és képalkotás, Intervenciók és strukturális szívbetegségek, angiográfia, echokardiográfia/Ultrahang, nukleáris képalkotás

Kulcsszavak: Aorta billentyű, Aorta billentyű sztenózis, pitvarfibrilláció, aszpirin, bioprotézis, eset-kontroll vizsgálatok, angiográfia, szűkület, patológiás, echokardiográfia, transzezofageális, elektrokardiográfia, szívelégtelenség, szívbillentyű betegségek, Szívbillentyűprotézis, Mitrális billentyű, Mitrális billentyű sztenózis, Reoperáció, kockázati tényezők, Stroke, varratok, trombózis, Tiklopidin, transzkatéteres aortabillentyű-helyettesítés, K-vitamin, Warfarin

< Vissza a listákhoz