Anális repedések:

Áttekintés

A végbélrepedések legnagyobb valószínűséggel a végbélfal viszonylag támasz nélküli hátsó középvonalában keletkeznek. A végbélrepedések akut szakadásként kezdődnek: lehetnek felszínesek, mint egy papírvágás, vagy olyan mélyek, hogy felhasítják a dermiszt egészen az alatta lévő záróizomig. A legtöbb akut repedés néhány héten belül spontán gyógyul, különösen, ha a székrekedés megszűnik. Azok a repedések, amelyek 6 héten belül nem gyógyulnak, krónikusnak minősülnek.4 A krónikus anális repedések (CAF) gyakran strukturális változásokat okoznak az anális területen. Az egészségügyi szakemberek 4 gyakori, CAF-ra utaló elváltozást ismernek fel4:

• A végbél záróizomrostok kitágulása
• Szálas bőrcsomók
• Hypertrófiás anális papillák
• Keményedett sebszélek

A kutatók azonosították a CAF lehetséges okait, de a pontos etiológia továbbra is tisztázatlan. Azoknál a betegeknél, akiknek anális sphincter hypertonia vagy hypertrophia van, nagyobb valószínűséggel alakul ki CAF. Az anális elváltozások hozzájárulnak a belső anális záróizom görcséhez, ami rontja az anális nyálkahártya vérellátását és a gyógyulást. A nemrégiben szült nők, valamint a Crohn-betegségben szenvedő betegek szintén fokozott kockázatnak vannak kitéve.1,5 Az egyszeri anális fissúrát átélt betegeknél fokozott a kockázata a későbbi epizódok kialakulásának.2,6

CAF betegek leggyakrabban fájdalom miatt keresnek ellátást,7 de más tünetekről is beszámolnak (2,3,5. táblázat). A hasadékok kínzó fájdalmat okoznak; a fájdalom súlyosbodásának elkerülése érdekében a klinikusok kerülik a digitális rektális vizsgálat vagy az endoszkópia elvégzését. Ha a hasadékok belső vizsgálatot igényelnek, a klinikusok érzéstelenítést alkalmaznak.3,5

Stepping Up Care

A sebészeti laterális belső sphincterotómia (LIS) – a CAF kezelésének arany standardja – a betegek 94%-a és 100%-a esetében teljes gyógyulást biztosít.8-10 Mivel a műtét után gyakori a széklet inkontinencia vagy a gázképződés bizonyos fokú fennállása, a legtöbb klinikus konzervatív intézkedéseket javasol, mielőtt a betegeknek a műtétet javasolná.5 A betegek körülbelül fele gyógyul konzervatív intézkedésekkel.11

A kezdéshez a betegek módosíthatják életmódjukat és öngondoskodási intézkedéseket hajthatnak végre. Mivel a székrekedés komoly gondot jelent, a betegeknek növelniük kell a rost- és vízfogyasztást. A székletlágyítók is fontosak, mert a betegeknek el kell kerülniük a székletürítés közbeni erőlködést. Ezenkívül a betegeknek gyengéden kell tisztítaniuk a végbél régiójukat.5

Ha a hasadék nem reagál, a következő beavatkozás a rostpótlás a széklet lágyítása és tömörítése érdekében. Bármilyen vény nélkül kapható rostkiegészítő használható; a beteg preferenciája fontos. Rövid (<20 perces) ülőfürdők sima meleg vízben ellazíthatják a záróizmot és elősegíthetik a gyógyulást. Bármilyen szappan vagy habfürdő kerülendő, mivel kiszáríthatja és irritálhatja a területet. Az illatanyag nélküli krémek és lágyítószerek is enyhíthetik az egyszerű, akut végbélrepedést, de kevésbé valószínű, hogy segítenek a CAF-on. Egyes klinikusok hidrokortizonkrémet vagy lidokain kenőcsöt írnak fel.5

Farmakológiai sphincterotómia

A 90-es évek eleje óta a felírók farmakológiai sphincterotómiát alkalmaznak a konzervatív intézkedésekre nem reagáló CAF esetén. Ez a beavatkozás olyan kutatások nyomán alakult ki, amelyek kimutatták, hogy a nitrogén-oxid (NO) a belső anális záróizomzat relaxációját közvetítő kritikus neurotranszmitter, ami azt sugallta, hogy az NO-donor gliceril-trinitrát (GTN) csökkentheti a nyugalmi nyomást.12-14 Ezenkívül a kalciumcsatorna-blokkolókról (CCB-k) kiderült, hogy ellazítják a belső végbél záróizmot azáltal, hogy blokkolják a kalcium beáramlását a simaizomsejtek citoplazmájába.15 A nitrátokat és a CCB-ket általában helyileg alkalmazzák.

Análisan alkalmazva a nitroglicerin kenőcs – az anginás betegeknél használtnál kisebb erősségben – naponta kétszer, akár 3 héten keresztül tágítja az ereket és növeli a véráramlást. A 0,4%-os nitroglicerin kenőccsel kapcsolatos elsődleges mellékhatás a fejfájás a beadást követő 30 percen belül. A fejfájás idővel általában csökken, ahogy a betegek toleranciája kialakul. A betegek minimalizálhatják a fejfájást, ha az alkalmazás után ülve vagy fekve maradnak, közvetlenül az alkalmazás után kerülik a testmozgást, és megelőzésképpen vény nélkül kapható fájdalomcsillapítókat (az aszpirin kivételével) szednek. Ettől függetlenül a betegek legfeljebb 20%-a hagyja abba a nitroglicerin kenőcs alkalmazását fejfájás miatt.16,17

A férfiaknak tartózkodniuk kell a nitroglicerin kenőcs alkalmazásától a merevedési zavar kezelésére szolgáló gyógyszerek (pl. szildenafil, tadalafil, vardenafil) 24 órán belül, mert a kombináció jelentősen csökkentheti a vérnyomást. A magas vérnyomás vagy fejfájás miatt kezelésben részesülő betegek rossz jelöltek erre a megközelítésre.17

Kalciumcsatorna-blokkolók: Find a Spatula

A nifedipin (0,2-0,5%-os gél) és a diltiazem (2%-os krém) csökkenti az átlagos anális nyugalmi nyomást és javítja a repedés gyógyulását. 18,19 Számos tanulmány szerint a helyi CCB-k ugyanolyan hatékonyak, mint a GTN, és kevesebb mellékhatásuk van. A CCB-k a betegek akár 25%-ánál enyhe fejfájást okozhatnak.20-22 Egyetlen vizsgálat, amely a helyi nifedipint és a LIS-t hasonlította össze, 8 hét után 97%-os, illetve 100%-os gyógyulási arányt talált, és 19 hónap után is tartós eredményeket.23 Ezeket a topikális készítményeket össze kell keverni, és a gyógyszerészeknek tudomásul kell venniük, hogy ez egy off-label alkalmazás.24

Egy másik botulinum toxin alkalmazása

A CAF kezelésére a klinikusok 5 és 100 U közötti dózisban, különböző technikákkal használták a botulinum toxint. Ez egy offlabel alkalmazás. Az onabotulinumtoxinA kis dózisának beadása az anális záróizomba több hónapra megbénítja és ellazítja az izmot. Egy 180 betegen végzett metaanalízis, amely a botulinumtoxint és a nitroglicerin kenőcsöt összehasonlító tanulmányokat tartalmazta, azonos gyógyulási arányt, de több mellékhatást és fejfájást talált a nitroglicerint használók körében.23 A lehetséges mellékhatások közé tartozik a fájdalom az injekció beadásának helyén vagy az átmeneti, enyhe anális inkontinencia. Ezenkívül a szerrel kapcsolatos költségek magasak lehetnek; csak 50, 100 és 200 U-s injekciós üvegekben kapható, és egy részleges injekciós üveg felhasználása a maradékot elpazarolja.25

Műtéti intézkedések

A LIS általában járóbeteg-rendelőben történik. A sebész az anális záróizom egy kis részét levágja a görcs és a fájdalom csökkentése, valamint a gyógyulás elősegítése érdekében. Az eljárás dokumentált sikerét beárnyékolja az anális záróizom visszafordíthatatlan gyengülésének kockázata. A betegek 3-16%-ánál tapasztalható a széklet vagy a gázok műtét utáni csökkent sphincter kontrollja,8-10 ezért a klinikusok a LIS-t olyan betegek számára tartják fenn, akiknél a konzervatívabb – és kevésbé költséges – intézkedések kudarcot vallanak.

Végjegyzet

A költségek komoly szempontot jelentenek a CAF betegek és biztosítójaik számára. Egy metaanalízis a beavatkozások racionális előrehaladásával kapcsolatos költségeket vizsgálta (Online ábra). A kezelés 290 dollár költséget eredményezett 29 beteg esetében, akik csak nitroglicerint használtak, 3387 dollárt a nitroglicerint plusz műtétet használó betegek esetében, 20 580 dollárt a nitroglicerint, majd botulinumot használó betegek esetében, és 9025 dollárt a nitroglicerint plusz botulinumot plus műtétet használó betegek esetében6. Ez megerősíti, hogy a végbélrepedés fokozatos megközelítése26 (Online ábra) megvalósítható, költséghatékony és rendkívül sikeres.

Ms. Wick a Connecticuti Egyetem vendégprofesszora.

• Herzig DO, Lu KC. Anális repedés. Surg Clin North Am. 2010;90:33-44.
• Fox A, Tietze PH, Ramakrishnan K. Anorectalis állapotok: anális hasadék és anorectalis fistula. FP Essent. 2014;419:20-27.
• Altomare DF, Binda GA, Canuti S, Landolfi V, Trompetto M, Villani RD. A primer krónikus anális repedéses betegek kezelése: állásfoglalás. Tech Coloproctol. 2011;15:135-141.
• Perry WB, Dykes SL, Buie WD, Rafferty JF. Az Amerikai Vastagbél- és Végbélsebészek Társaságának szabványgyakorlati munkacsoportja. gyakorlati paraméterek az anális repedések kezelésére. 3. kiadás. Dis Colon Rectum. 2010;53:1110-1115.
• Cross KL, Massey EJ, Fowler AL, Monson JR; ACPGBI. A végbélrepedés kezelése: ACPGBI állásfoglalása. Colorectal Dis. 2008;10(suppl 3):1-7.
• Essani R, Sarkisyan G, Beart RW, Ault G, Vukasin P, Kaiser AM. A krónikus anális repedés kezelési algoritmusának költségmegtakarító hatása: prospektív elemzés. J Gastrointest Surg. 2005;9:1237-1244.
• Bailey HR, Beck DE, Billingham RP, et al; Fissure Study Group. Vizsgálat a krónikus anális repedések gyógyulását legjobban elősegítő nitroglicerin kenőcs dózisának és adagolási intervallumának meghatározására. Dis Colon Rectum. 2002;45:1192-1199.
• Nyam DC, Pemberton JH. A krónikus anális repedés esetén végzett laterális belső sphincterotómia hosszú távú eredményei, különös tekintettel a székletinkontinencia előfordulására. Dis Colon Rectum. 1999;42:1306-1310.
• Garcea G, Sutton C, Mansoori S, Lloyd T, Thomas M. Results following conservative lateral sphincteromy for the treatment of chronic anal fissures. Colorectal Dis. 2003;5:311-314.
• Hyman N. Inkontinencia laterális belső sphincterotómia után: prospektív vizsgálat és az életminőség értékelése. Dis Colon Rectum. 2004;47:35-38.
• Hananel N, Gordon PH. A fissura-in-ano klinikai manifesztációinak és terápiára adott válaszának újbóli vizsgálata. Dis Colon Rectum. 1997;40:229-233.
• Fung HL. A szerves nitrátok klinikai farmakológiája. Am J Cardiol. 1993;72:9C-15C.
• O’Kelly TJ. Idegek, amelyek NEM-et mondanak: az emberi rectoanalis gátló reflex új perspektívája. Ann R Coll Surg Engl. 1996;78:31-38.
• Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, Phillips RK. Reversibilis kémiai sphincterotómia gliceril-trinitrát helyi alkalmazásával. Br J Surg. 1994;81:1386-1389.
• Bhardwaj R, Vaizey C J, Boulos PB, Hoyle C H. Neuromyogenic properties of the internal anal sphincter: therapeutic rationale for anal fissures. Gut. 2000;46:861-868.
• Hyman NH, Cataldo PA. Nitroglicerin kenőcs anális repedéseknél: hatékony kezelés vagy csak fejfájás? Dis Colon Rectum. 1999;42:383-385.
• Rectiv . Bridgewater, NJ: Aptalis Pharma US, Inc; 2013. július.
• Jonas M, Neal KR, Abercrombie JF, Scholefield JH. Az orális vs. lokális diltiazem randomizált vizsgálata krónikus anális repedések kezelésére. Dis Colon Rectum. 2001;44:1074-1078.
• Antropoli C, Perrotti P, Rubino M, et al. Nifedipine for local use in conservative treatment of anal fissures: preliminary results of a multicenter study. Dis Colon Rectum. 1999;42:1011-1015.
• Kocher HM, Steward M, Leather AJ, Cullen PT. Randomizált klinikai vizsgálat a gliceril-trinitrát és a diltiazem-hidroklorid mellékhatásainak értékeléséről a krónikus anális repedés kezelésében. Br J Surg. 2002;89:413-417.
• Ezri T, Susmallian S. Topikus nifedipin vs. lokális gliceriltrinitrát krónikus anális repedés kezelésére. Dis Colon Rectum. 2003;46:805-808.
• Bielecki K, Kolodziejczak M. A diltiazem és a gliceril-trinitrát kenőcs prospektív randomizált vizsgálata krónikus anális repedés kezelésében. Colorectal Dis. 2003;5:256-257.
• Sajid MS, Vijaynagar B, Desai M, Cheek E, Baig MK. Botulinum toxin vs. gliceril-trinitrát a krónikus anális repedés gyógyszeres kezelésében: metaanalízis. Colorectal Dis. 2008;10:541-546.
• Erickson MA III. Összefoglaló forródrót. Pharmacy Times. www.pharmacytimes.com/publications/issue/2006/2006-06/2006-06-5646. Hozzáférés 2014. május 14.
• Botox . Irvine, CA: Allergan; 2014. Allergan weboldal. www.allergan.com/assets/pdf/botox_pi.pdf. Hozzáférés 2014. május 10.
• Gil J, Luján J, Hernández Q, Gil E, Salom MG, Parrilla P. Screening for the effectiveness of the conservative treatment in chronic anal fissure patients using anorectal manometry. Int J Colorectal Dis. 2010;25:649-654.