By Sandra Salley, RN, MSN, CHCQM
Miért érdekel minket a betegek állapota, a dokumentáció és az ajánlott irányelveknek való megfelelés?
Így kap pénzt a kórház, és így “mi” is. Bár a betegellátás az első számú prioritás, szeretem azt mondani, hogy a legtöbb ápoló nem ápolná a betegeket, ha nem kapna fizetést. Az igénybevétel felülvizsgálata (UR) egy ellátási epizód felülvizsgálatának folyamata. A felülvizsgálat megerősíti, hogy a biztosító társaság megfelelő pénzügyi fedezetet nyújt az orvosi szolgáltatásokra. Az UR-folyamat és az UR-ápolók elősegítik a költségek minimalizálását.
Mit csinálnak az UR-ápolók?
Az UR-ápolók más nyelvet beszélnek, mint a legtöbb más ágy melletti ápoló. A kórházi UR ápoló és a biztosítási UR ápoló minden környezetben a kifizetés igazolásához vagy alternatív státusz javaslata érdekében először megvitatja az orvosi szükségesség kritériumait. Ha az ápolók között nézeteltérés van a státuszt és így a kifizetést illetően, akkor az orvosok az orvosi szükségességről egy tervezett szakértői értekezleten tárgyalnak. Ha az orvosok között továbbra is nézeteltérés van, akkor a kórház fellebbez az ügyben a biztosítónál.
Miért követjük az UR-eljárást?
Az UR-eljárás szükséges a betegek kezeléséhez. A kórházak nem vehetnek fel Medicare kedvezményezetteket UR-terv nélkül. A Code of Federal Regulations (42 CFR 456 és 42 CFR 482.30) és a Medicare Benefit Policy Manual tartalmazza azokat az irányelveket, amelyeket a kórháznak és a biztosítónak követnie kell (U.S. Government Publishing Office, 2020; Centers for Medicare and Medicaid Services, n.d.).
Melyek a kórházak által leggyakrabban használt irányelvek?
A fekvőbeteg-gyógyintézeti kórházak a Milliman és az InterQual kritériumokat használják az ellátás megfelelőségének meghatározásához. Mindkét kritériumrendszer bizonyítékokon alapuló szűrőeszköz, amelyet a szolgáltatók és a biztosítótársaságok használnak. Nem helyettesítik az orvos-tanácsadók szakmai véleményét az orvosi szükségesség meghatározásakor. Ha a biztosító és a szolgáltató között nézeteltérés van, a biztosító elutasító határozatot hozhat. Ebben az esetben az orvos-tanácsadók egy szakértői konferencia keretében megvitatják az esetet. Ha e konferencia után is fennáll a nézeteltérés, a kórház a beteg engedélyével írásbeli másodfokú fellebbezést nyújthat be. Egyes biztosítótársaságok (pl. United, Aetna, Cigna, AvMed, Humana) a Milliman nyelvezetet, míg mások (pl. TRICARE, Blue Cross, Sunshine State) az InterQual nyelvezetet használják. Hasznos tudni, hogyan kell használni mindkét eszközt.
Mit kell tudnia minden ápolónak erről a folyamatról?
A dokumentáció rendkívül fontos. Fontos az objektív információk dokumentálása. Gyakran a felülvizsgálatok a nővér feljegyzése által biztosított jelenlegi helyzettel kezdődnek. Ez a feljegyzés gyakran tartalmazza az oxigéntelítettséget, az oxigén beadásának módját, a fájdalmat, a bevitelt, a kimenetet és a kóros jeleket vagy tüneteket. Az orvosi feljegyzésnek tartalmaznia kell a kórtörténetet és egyéb lényeges információkat, például az ellátási tervet. Ezt az információt a státuszról/fizetésről való döntéskor veszik figyelembe. Bár az ápolók a fizetés ellenére minden beteget egyformán kezelnek, fontos, hogy az ápolók tudatában legyenek a fizetésnek, és hogy a betegek tudják, hogyan fogják őket számlázni. Emellett a biztosítótársaságok általában lényegesen többet fizetnek, ha a beteg fekvőbeteg státuszban van.”
A Medicare/CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) törődik a Milliman vagy az InterQual kritériumokkal?
A CMS a felvételi irányelveket a felvételi döntés meghozatalakor figyelembe veendő számos tényező egyikeként ajánlja, de nem támogat semmilyen konkrét kritériumot, és nem rendel hozzájuk konkrét hatásköröket. A Medicare elkezdett egy papíralapú értesítést kiadni a megfigyelésben részesülő (Medicare B rész) betegek számára, amelyet Medicare Outpatient Observation Notice (MOON) (Medicare ambuláns megfigyelési értesítés) néven emlegetnek. A megfigyelési státuszban lévő betegek általában a kórházi tartózkodás költségeinek egy bizonyos százalékát (általában 20%-át) fizetik, amit együttbiztosítási díjnak neveznek (Medicare.gov, n.d.). A fekvőbeteg státuszban lévő betegek (Medicare A rész) önrészt fizetnek a tartózkodásukért, amely 2020-ban 1408 dollár (Centers for Medicare and Medicaid Services, 2019). A kereskedelmi biztosítások hasonló irányelvekkel rendelkeznek. Néha a fekvőbeteg-önrészesedés kevesebb lehet, mint a megfigyelési státuszban a 20%-os önrészesedés. A Medicare-páciensnek háromnapos minősített tartózkodással kell rendelkeznie ahhoz, hogy a Medicare fizesse az SNF-eltartózkodást. Sem a kórházi tartózkodás, sem az SNF tartózkodás nem tekinthető gondozási jellegűnek. A Medicare a kórházi tartózkodás első 20 napját fizeti. A 20 nap elteltével a betegnek a 21-100. napra napi önrészt kell fizetnie (jelenleg 176 USD/nap). Ha a beteg másodlagos biztosítással rendelkezik, a Medicare és a másodlagos biztosítás is fedezi az ellátás epizódonkénti 100 napját.
Sandra Salley a floridai Jacksonville-ben található Baptist Medical Centerben dolgozik a felhasználásirányításban. Tizenkét éves tapasztalattal rendelkezik a felhasználás felülvizsgálatában, amely akut orvosi, fekvőbeteg-rehabilitációs, viselkedési egészségügyi és akut gyermekgyógyászati betegekre terjed ki.
Centers for Medicare and Medicaid Services. (n.d.). Medicare Benefit Policy Manual. https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Internet-Only-Manuals-IOMs-Items/CMS012673
Centers for Medicare and Medicaid Services. (2019, november). A 2020-as Medicare A és B részének díjai és önrészesedései. https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/2020-medicare-parts-b-premiums-and-deductibles
Medicare.gov. (n.d.). A fekvőbeteg vagy járóbeteg kórházi státusz befolyásolja a költségeket. https://www.medicare.gov/what-medicare-covers/what-part-a-covers/inpatient-or-outpatient-hospital-status
U.S. Government Publishing Office. (2020). A szövetségi rendeletek elektronikus kódexe. https://gov.ecfr.io/cgi-bin/ECFR?page=browse