Alacsony komplementek és magas SM-ellenes antitest-titer mint a szövettanilag igazolt, kóros vizeletvizsgálat nélküli csendes lupusnephritis prediktora szisztémás lupus erythematosusban szenvedő betegeknél | Rheumatology

Abstract

Célkitűzés. A vizsgálat célja az volt, hogy tisztázza a csendes LN (SLN) klinikai jellemzőit és prediktorait, a SLE-ben kóros vizeletvizsgálat vagy vesekárosodás nélkül előforduló LN típusát.

Módszerek. A 182 vesebiopszián átesett beteg közül 48 betegnél nem volt kóros vizeletvizsgálat vagy vesekárosodás a biopszia időpontjában. Az LN-sel rendelkező (SLN-csoport, n = 36) és az LN nélküli (nem LN-csoport, n = 12) betegeket összehasonlítottuk kiindulási jellemzőik tekintetében. A kétváltozós elemzés a Fisher-féle egzakt tesztet és a Mann-Whitney-tesztet, míg a többváltozós elemzés binomiális logisztikus regressziós elemzést alkalmazott.

Eredmények. Az LN-t szövettanilag 48 betegből 36-nál azonosították. Az International Society of Nephrology/Renal Pathology Society osztályozása szerint az SLN-es betegek 72%-a I/II. osztályúnak, további 17%-a III/IV. osztályúnak minősült. A bivariáns elemzések azt mutatták, hogy a vérlemezkeszám, a szérumalbumin, a komplementkomponensek (C3 és C4), a komplement hemolitikus aktivitás (CH50), az SM-ellenes antitest titer és az antiribonukleoprotein antitest titer szignifikánsan különbözött a csoportok között. A többváltozós elemzés azt mutatta, hogy a CH50 és a C3 titer szignifikánsan alacsonyabb volt az SLN csoportban, míg az anti-Sm antitest titer szignifikánsan magasabb. A CH50-re vonatkozó vevői működési jelleggörbe alapján számított határérték-titer 33 U/ml volt, 89%-os szenzitivitással és 83%-os specificitással. Az anti-Sm antitestek határérték-titere 9 U/ml volt, 74%-os érzékenységgel és 83%-os specificitással.

Következtetés. A CH50 és C3 alacsony titerét és az anti-Sm antitest magas titerét az SLN prediktoraiként azonosították.

Bevezetés

Az SLE szisztémás autoimmun betegség, amelyben a betegeknél a CNS, a vérképzőszervek, a bőr, a vesék és más szervek működési zavarai jelentkeznek. Az LN az SLE egyik legsúlyosabb manifesztációja, amely rossz prognózissal jár, és az SLE lefolyása során a betegek 30-60%-ánál figyelhető meg . Továbbá 1976 óta beszámoltak olyan csendes LN-es (SLN) betegekről, akiknél nem volt kóros vizeletvizsgálat és vesekárosodás, de vesebiopsziával megállapították, hogy LN-jük van . Ezért az LN tényleges előfordulási gyakorisága a jelentettnél magasabbnak tekinthető. Az SLN-nek a Nemzetközi Nephrológiai Társaság/Nenális Patológiai Társaság (ISN/RPS) osztályozása szerinti osztályozásáról szóló korábbi jelentések szerint az I/II. osztályú LN – amely enyhe nephritisre utal – az esetek ∼60-70%-át teszi ki, míg a III/IV. osztályú LN – amely proliferatív GN-t jelent és rossz prognózissal jár – az esetek ∼15-20%-át . Bár a vese biopszia szükséges az LN végleges diagnózisához, az SLE-s betegeknél végzett vese biopsziára vonatkozóan még nincsenek egyértelmű kritériumok, részben az SLN jelenléte miatt. A vese biopsziát a CNS érintettsége és az olyan komplikációk, mint a tűszúrással járó vérzés miatt is nehéz elvégezni. Ezért az SLE-s betegeknél az LN előrejelzői, amelyek nem mutatnak kóros vizeletvizsgálati eredményeket vagy veseelégtelenséget, segítenek a klinikusoknak azonosítani azokat az eseteket, amelyekben vesebiopsziát kell végezni, ami a nefropátia korai felismeréséhez vezet. Továbbá, még azokban az esetekben is, amikor nem lehet vesebiopsziát végezni, az SLN jelenlétére való következtetés képessége segíthet a kezelési stratégia meghatározásában. A fentiek alapján az SLN prediktorainak meghatározása a vese túlélésének javulásához vezethet.

Vizsgálatunkban olyan SLE-s betegeket vizsgáltunk, akiknél kórházunkban vesebiopsziát végeztek. Azokat a betegeket, akiknél a biopszia időpontjában nem volt kóros vizeletvizsgálat vagy vesekárosodás, két csoportba osztottuk: a szövettanilag igazolt LN-nel rendelkezők és a szövettanilag nem rendelkezők csoportjába. Továbbá összehasonlítottuk a két csoport klinikai jellemzőit, hogy tisztázzuk az SLN prediktorait.

Anyagok és módszerek

Betegek

182 olyan beteget értékeltünk, akiknél vese-biopsziát végeztek a 449 beteg közül, akiket 2002 novembere és 2012 decembere között a Foglalkozás- és Környezetegészségügyi Egyetemen kórházba szállítottak, és akiknél az 1997-es ACR-osztályozási kritériumok alapján SLE-t diagnosztizáltak. A vesebiopsziát a következő okok miatt nem végezték el: (i) a beteg beleegyezését nem lehetett megszerezni; (ii) rossz szisztémás állapot, beleértve a szövődményeket, például a CNS érintettségét, és (iii) a kezelőorvos a beteget a fentiektől eltérő okokból alkalmatlannak ítélte a biopsziára. Azon 182 beteg esetében, akiknél vesebiopsziát végeztek, a kóros vizeletvizsgálatot és a vesekárosodást a következő három kritérium alapján határozták meg: (i) <300 mg/nap proteinuria, (ii) aktív vizeletülepedés hiánya és (iii) ≥60 ml/perc/1,73 m 2 glomeruláris filtrációs ráta (GFR). A Kidney Disease Improving Global Outcomes 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease szerint a szérumkreatinin <60 ml/min/1,73 m 2 -ből becsült GFR (eGFR) szinteket a GFR jelentésénél enyhén vagy mérsékelten csökkentnek kell jelenteni. Ezért a csendes tartományt úgy határoztuk meg, hogy a GFR ≥60 ml/min/1,73 m 2 (GFR kategória G1-2), amelyen belül a szérum kreatinin koncentráció a normál tartományon belül lehet . Összehasonlítottuk annak a 48 betegnek az alapjellemzőit, akik megfeleltek ezeknek a kritériumoknak, szövettanilag igazolt LN-nel és anélkül. A vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozat elvei szerint végeztük. Retrospektív klinikai megfigyelésünket a Foglalkozás- és Környezetegészségügyi Egyetem helyi etikai bizottsága jóváhagyta.

A klinikai mérések értékelése

A vesebiopszia elvégzése előtt meghatároztuk az 1997-es ACR SLE osztályozási kritériumokban szereplő összes elem meglétét, és megmértük a következőket: A 24 órás vizeletgyűjtés alapján a vizeletfehérje és a kreatinin clearance (CCr) mennyiségi meghatározása, teljes vérkép, szérumalbumin, szérumkreatinin, CRP, ESR, komplement hemolitikus aktivitás (CH50), komplementkomponensek (C3 és C4), IgG, anti-dsDNS antitestek, anti-Sm antitestek és antiribonukleoprotein (RNP) antitestek. A GFR-t az eGFR és a 24 órás CCr segítségével mértük. Az eGFR-t a leírt módszer szerint számították ki a szérumkreatinint, az életkort és a nemet tartalmazó változók felhasználásával . Az SLE-aktivitást a SLEDAI és a BILAG-index alapján értékelték. A CH50-et a Mayer-módszer szerint mértük, a C3, C4 és IgG értékeket pedig immunonephelometriával (Wako Pure Chemical Industries, Osaka, Japán). Az anti-dsDNS antitesteket (normálérték ≤12 U/ml), az anti-Sm antitesteket (normálérték <7 U/ml; meghatározhatatlannak tekintett értékek: ≤7-től <30-ig) és az anti-RNP antitesteket (normálérték <15 U/ml) enzimes immunoassay-vel (Medical & Biological Laboratories, Nagoya, Japán) mérték. Minden beteg esetében megerősítettük, hogy a laboratóriumi eredményekben nem történt szignifikáns változás. Így a szerológiai értékelésekből a vesebiopszia időpontjában kapott értékeket minden betegnél a stabil betegségállapotot reprezentálónak tekintettük.

A vese szövettani értékelése

A vese szövettani osztályozása a 2003-as ISN/RPS osztályozás alapján történt . A 2003-ban vagy korábban vett vese biopsziás mintákat a 2003-as ISN/RPS osztályozás szerint osztályozták át. Az immunhisztológiai diagnózisokat közvetlen immunfluoreszcens módszerrel határozták meg. Azokat a betegeket, akiknél az optikai mikroszkópia, az immunfluoreszcencia és az elektronmikroszkópia alapján nem volt bizonyíték az LN-re, úgy definiáltuk, hogy nem volt LN.

Statisztikai elemzés

Az értékek átlagban ( s.d.) vagy számban és százalékban vannak kifejezve. Az LN-nel rendelkező és nem rendelkező betegek közötti különbségeket a gyakoriságok összehasonlítására a Fisher-féle egzakt teszttel, a mediánértékek összehasonlítására pedig a Mann-Whitney U-teszttel vizsgáltuk statisztikai szignifikancia szempontjából. A többváltozós elemzést binomiális logisztikus regressziós elemzéssel végeztük. A < 0,05 P -értékeket statisztikailag szignifikánsnak tekintették. A statisztikai elemzéseket a JMP szoftver 9-es verziójával (SAS Institute, Cary, NC, USA) végeztük.

Eredmények

A 48 beteg közül 36 (75%) szövettanilag igazolt LN-t kapott (SLN-csoport). A fennmaradó 12 (25%) betegnél az immunfluoreszcencián nem volt megfigyelhető immunlerakódás, és az optikai vagy elektronmikroszkópián sem volt kóros lelet; ezeket a betegeket a nem-LN csoportba sorolták. Az SLN-csoportban az ISN/RPS I-V osztályú nephritis gyakorisága a következő volt: 12 (33%), 14 (39%), 5 (14%), 1 (3%) és 4 (11%) ( 1. ábra ). VI. osztályú esetet nem figyeltek meg. Ezenkívül az olyan jellemzők, mint az életkor, a nem, a betegség időtartama és a biopszia előtti kezelési előzmények nem különböztek szignifikánsan a csoportok között. Továbbá nem figyeltek meg szignifikáns különbségeket a magas vérnyomás és a RP jelenlétében vagy a betegség aktivitásának értékelésében (SLEDAI és BILAG) ( 1. táblázat ).

Az 1997-es ACR-osztályozási kritériumok 11 tételének összehasonlítása azt mutatta, hogy az SLN-csoportban szignifikánsan több volt a SM-ellenes antitest-pozitív beteg ( P = 0,02), míg a fennmaradó 10 tétel egyikében sem volt szignifikáns különbség, beleértve a bőrelváltozásokat, az artritiszt és a neurológiai tüneteket ( 2. táblázat ). A biopszia előtti vérvizsgálatok azt mutatták, hogy az SLN-csoportban szignifikánsan alacsonyabb volt a vérlemezkeszám ( P = 0,03) és szignifikánsan csökkent a szérumalbumin ( P = 0,048) a nem-LN-csoporthoz képest. Ami a szérum immunológiai vizsgálatokat illeti, az SLN csoportban a C3, C4 és CH50 titerek feltűnően alacsonyak voltak (C3: P < 0,001; C4: P < 0,001; CH50: P < 0,001). Az antitest-titerek tekintetében az SLN-csoportban az anti-Sm és az anti-RNP antitestek titerei jelentősen magasabbak voltak (anti-Sm: P = 0,001; anti-RNP: P = 0,01) a nem-LN-csoporthoz képest ( 2. ábra ). A limfocitaszám, a gyulladásos válasz, az IgG és az anti-dsDNS antitestek titerében nem volt szignifikáns különbség a csoportok között.

Mivel a CH50 és a C3 között erős zavaró kapcsolat áll fenn, a bivariáns elemzés eredményei alapján többváltozós elemzést végeztünk CH50 komplementerrel. Az SLN-csoportban az alacsony CH50-titer ( P < 0,001) és a magas SM-ellenes antitest-titer ( P = 0,02) független tényezőknek számítottak ( 3. táblázat). A CH50 C3-mal való helyettesítését követő többváltozós elemzés azt mutatta, hogy a C3 szintén független tényező volt ( P < 0,001). Az SLN jelenlétének előrejelzésére a CH50, a C3 és az anti-Sm antitestek cut-off titereit a vevői működési jelleggörbe alapján számították ki. A CH50 határérték-titer 33 U/ml volt, 89%-os érzékenységgel, 83%-os specificitással, 94%-os pozitív prediktív értékkel (PPV) és 71%-os negatív prediktív értékkel (NPV). Az anti-Sm antitestek határértéke 9 U/ml volt, 74%-os érzékenységgel, 83%-os specificitással (OR 14,4, P = 0,001), 93%-os PPV-vel és 53%-os NPV-vel. A CH50 esetében 33 U/ml titerhatárérték és az anti-Sm antitestek esetében 9 U/ml titerhatárérték esetén az érzékenység 66%, a specificitás 100%, a PPV 100% és az NPV 50% volt ( 4. táblázat ).

A LN-nel rendelkező és nem rendelkező betegek klinikai lefolyása

A szérum kreatininszint emelkedése egyik csoportban sem volt megfigyelhető a vesebiopsziát követő 5 éven belül. Ugyanakkor az SLN-csoport 32 betege közül, akiket a vesebiopsziát követően legalább 1 évig megfigyeltek, 6 betegnél (19%) a következő kóros vizeletvizsgálat fordult elő: csak proteinuria (4 beteg), csak mikroszkópos haematuria (1 beteg) és mindkét vizeletlelet (1 beteg). E hat beteg szövettani besorolása (ISN/RPS osztály) az SLN diagnózisának időpontjában a következő volt: I. osztály, egy; III. osztály, egy; IV. osztály, egy; V. osztály, három.

Diszkusszió

Tanulmányunk az első, amely a vese biopszia előtt kóros vizeletvizsgálat vagy veseelégtelenség nélküli SLE betegeknél elemzi az SLN prediktorait. Meglepő módon a betegek 75%-ánál SLN-t figyeltek meg. Az SLN-es betegek 72%-a az ISN/RPS I. vagy II. osztályába, míg 17%-a a III. vagy IV. osztályba tartozott. A CH50 és C3 alacsony titerét és az anti-Sm antitest magas titerét az SLN prediktoraiként határozták meg. A hipokomplementaemia tekintetében a CH50 (33 U/ml; normálérték 31,6-57,6) és a C3 (65 mg/dl; normálérték 65-135) határértékei hasonlóak voltak a megfelelő normál tartományok alsó határához. Ezért nagyon valószínű, hogy az LN már az alacsony komplementtiterek korai szakaszában jelen van, még kóros vizeletvizsgálat hiányában is. Az SLN és a hipokomplementaemia korábbi jelentéseiben Wakasugi és munkatársai arról számoltak be, hogy az alacsony C3-titer (cut-off érték 55 mg/dl) az ISN/RPS III. vagy IV. osztályú SLN prediktora (szenzitivitás 85%, specificitás 58%). Ezenkívül Wada és munkatársai arról számoltak be, hogy az overt nephritisben szenvedő betegeknél mind az anti-dsDNS antitestek tartós emelkedése, mind a tartós hypocomplementaemia az overt nephritis megjelenése előtt legalább 24 hónapig fennállt. Vizsgálatunk és ezek a beszámolók azt mutatják, hogy az alacsony CH50 és C3 titerek egyértelműen az SLN prediktora, és az SLN súlyossága az alacsonyabb komplementtiterekkel és a hypocomplementaemia hosszabb időtartamával nő. Ezek az eredmények az LN elsődleges patológiájával magyarázhatók, amely az immunkomplex nephritis. Vizsgálatunk azonban azt a figyelemre méltó tényt tárja fel, hogy SLN akkor volt megfigyelhető, amikor a komplementkomponensek a normális klinikai tartomány alsó határán voltak jelen. Ezért a CH50 és a C3 alacsony titereit az SLN rendkívül hasznos prediktoraiként tartják számon.

Ebben a tanulmányban mutattuk ki először, hogy az SLN-ben szenvedő betegeknél szignifikánsan magasabb az anti-Sm antitestek titere, mint az LN nélküli betegeknél. Az anti-Sm antitestek nem-hiszton nukleáris fehérjék elleni antitestek; a megfelelő antigének az mRNS splicinggel kapcsolatos kis nukleáris RNP-k (U1, U2, U4/U6 és U5RNP) . Ezek az antitestek az SLE-betegek 5-30%-ánál figyelhetők meg, és magas specificitásuk miatt szérumimmunológiai kritériumként szerepelnek az osztályozási sémában . Az anti-Sm antitestek klinikai jelentősége abban rejlik, hogy jelenlétük az SLE-s betegeknél a jelentések szerint összefügg a CNS érintettségével. Továbbá számos jelentésben megállapították, hogy az anti-Sm antitestek az anti-dsDNS antitestekkel együtt magas arányban fejeződnek ki az LN-ben szenvedő SLE-s betegeknél . Bár egyetlen tanulmány sem vizsgálta az SLN és az anti-Sm antitestek közötti kapcsolatot, az anti-Sm antitestek összefüggést mutattak a későn jelentkező vesebetegséggel . Egy jelentésben bemutatták azoknak a betegeknek az összehasonlítását, akiknél >5 évvel az SLE diagnózisa után alakult ki LN, azokkal, akiknél 5 éven belül alakult ki LN, de nem figyeltek meg jelentős különbségeket az anti-Sm vagy az anti-dsDNS antitestek expressziójának gyakoriságában . Egyes jelentések szerint az anti-C1q antitestek gyakran expresszálódnak SLN-ben szenvedő betegeknél, és az anti-C1q antitest-C1q immunkomplex részt vesz az LN kialakulásának korai szakaszában ; mi azonban vizsgálatunkban nem vizsgáltuk ezt az összefüggést.

A SLN prediktorait kritériumként lehet használni annak eldöntésére, hogy az LN korai felismerése érdekében vesebiopsziát kell-e végezni. A komplementaktivitás és az anti-Sm antitestek rendkívül egyszerű vérvizsgálattal igazolhatóak, így a járóbeteg-ellátásban végzett rendszeres vérvizsgálatokból következtetni lehet az LN kialakulására. Ezenkívül az LN olyan SLE-s betegeknél is előre jelezhető, akiknél a vesebiopszia nehezen kivitelezhető, például idős betegeknél, ha a beleegyezés nem áll rendelkezésre, CNS-elváltozásokkal vagy vérzéssel küzdő betegeknél, valamint keringési vagy légzési zavarokkal küzdő betegeknél. A fentiek alapján az SLN prediktorait hasznosnak tartják a vese biopszia időzítésének eldöntésében és a kezelési stratégia meghatározásában.

Az SLN hosszú távú megfigyeléseiben a vese túlélése és prognózisa a jelentések szerint kedvezőbb, mint a nyílt LN esetében. Gonzalez-Crespo és munkatársai arról számoltak be, hogy a vese túlélési aránya 51 hónap után 98%, míg a diffúz proliferatív GN-ben szenvedő betegek túlélési aránya 90%. Ebben a vizsgálatban azonban a betegek több mint felének közepes-nagy dózisú kortikoszteroidok adása után is, a 211 beteg közül 22-nél (10,4%) kóros vizeletvizsgálati eredményt észleltek az átlagosan 51 hónapos megfigyelési időszak alatt, és 5 betegnél végül végstádiumú veseelégtelenség alakult ki. A 47 beteg közül 8 betegnél, akiknél ismételt biopsziát végeztek, szintén súlyosbodó szövettani leleteket figyeltek meg. Továbbá egy másik tanulmány a vese biopsziát követő 58 hónapos átlagos időtartam alatt az SLN betegek 25,8%-ánál rendellenes vizeletvizsgálati eredményekről és/vagy veseelégtelenségről számolt be 40-60 mg/nap prednizolon adása mellett. Ezért elemezni kell a vese túlélését SLN esetén >5 évig, és meg kell alapozni ezt a terápiát.

Vizsgálatunknak több korlátja is van. Először is, ez egy retrospektív megfigyelési tanulmány. Másodszor, a 449 SLE-s beteg közül csak 182-nél végeztek vese-biopsziát, ami a betegek szelekciójának torzítását eredményezte. Harmadszor, a vizsgált 48 beteg ∼30%-a kortikoszteroidokat és/vagy immunszuppresszánsokat szedett a vese biopszia időpontjában, ami elfedhette az LN-ból származó klinikai leleteket. Negyedszer, a mikroalbuminuriát nem vizsgálták vizsgálatunkban. Ennek oka az volt, hogy vizsgálatunkat a klinikai gyakorlatban végeztük, és hogy a vizelet albumin-kiválasztásának kvantitatív mérését nem cukorbetegeknél a japán egészségbiztosítás nem fedezi. Az SLN-ről szóló egyes jelentésekben a klinikai veseérintettséget >300-500 mg/nap proteinuriaként definiálták . Ezen okok miatt a klinikai veseérintettséget olyan betegeknél diagnosztizált nyílt proteinúriaként definiáltuk, akiknél ≥1+ a vizelet mérőpálcás vizsgálaton és ≥300 mg/nap proteinúria volt. Ötödször, vizsgálatunkban nem vettük figyelembe az anti-C1q antitestet és az olyan vizelet biomarkereket, mint a TNF-szerű gyenge apoptózis induktor (TWEAK), monocita kemoattraktáns protein 1 (MCP-1), neutrofil zselatinázzal asszociált lipocalin (NGAL), CD4 T-sejt és CD8 T-sejt . Vizsgálatunk korlátai ellenére úgy véljük, hogy értékkel bír az LN-diagnosztika fejlesztésében, mivel a fent említett korlátok gyakran nehezen elkerülhetők az olyan viszonylag ritka kórképekkel kapcsolatos klinikai kutatásokban, mint az LN.

Következtetés

A SLN diagnosztizálása rendkívül nehéz a klinikai tünetek és a vizsgálati leletek hiánya miatt. Az SLN egyes eseteiben azonban proliferatív GN, például ISN/RPS III. vagy IV. osztályú, és egyes esetekben hosszú távon progresszív veseelégtelenséggel jár. Vizsgálati eredményeink arra utalnak, hogy az LN nagy arányban van jelen az alacsony CH50- és C3-titerrel és magas SM-ellenes antitest-titerrel rendelkező SLE-betegeknél, beleértve azokat is, akiknek nincs kóros vizeletvizsgálata vagy vesekárosodása. A fentiek alapján az LN jelenlétének lehetősége rendkívül magasnak tekinthető, ha a CH50 koncentrációja <33 U/ml, az anti-Sm antitesteké pedig >9 U/ml. Ilyen esetekben erősen ajánlott a vese biopszia elvégzése. Ezen mutatók használata lehetővé teszi az LN korai felismerését és kezelését, ami várhatóan az SLE-s betegek vese túlélésének és prognózisának javulásához vezet.

Köszönet

A szerzők köszönetet mondanak a társult intézmények valamennyi egészségügyi dolgozójának az adatok biztosításáért.

Finanszírozás : Ezt a munkát részben a Japán Egészségügyi, Munkaügyi és Jóléti Minisztérium, a Japán Oktatási, Kulturális, Sport, Tudományos és Technológiai Minisztérium és a Japán Foglalkozási és Környezet-egészségügyi Egyetem által a tudományos kutatáshoz nyújtott kutatási támogatás támogatta.

Felvilágosítás: Y.T. tanácsadói díjat, előadói díjat és/vagy tiszteletdíjat kapott a Mitsubishi-Tanabe Pharma, Chugai Pharma, Eisai Pharma, Pfizer, Abbott Immunology Pharma, Daiichi-Sankyo, Janssen Pharma, Astra-Zeneca, Takeda Industrial Pharma, Astellas Pharma cégektől, Asahi-kasei Pharma és a GlaxoSmithKline, valamint kutatási támogatást kapott a Mitsubishi-Tanabe Pharma, Bristol-Myers Squibb, Takeda Industrial Pharma, MSD, Astellas Pharma, Eisai Pharma, Chugai Pharma, Pfizer és Daiichi-Sankyo cégektől. A többi szerző nem jelentett be összeférhetetlenséget.